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      2. 共同贍養(yǎng)老人的協(xié)議書

        時(shí)間:2023-12-12 15:02:02 協(xié)議書 我要投稿

        共同贍養(yǎng)老人的協(xié)議書(精選5篇)

          在快速變化和不斷變革的今天,越來(lái)越多地方需要用到協(xié)議書,簽訂協(xié)議書可以使雙方受到法律的保護(hù)。一起來(lái)參考協(xié)議書是怎么寫的吧,以下是小編為大家整理的共同贍養(yǎng)老人的協(xié)議書(精選5篇),歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。

        共同贍養(yǎng)老人的協(xié)議書(精選5篇)

          共同贍養(yǎng)老人的協(xié)議書1

          被贍養(yǎng)人姓名:

          母親:

          贍養(yǎng)人姓名:

          大女兒:

          二女兒:

          三女兒:

          長(zhǎng)子:

          次子:

          為維護(hù)被贍養(yǎng)人合法權(quán)益,切實(shí)保障被贍養(yǎng)人的晚年生活,贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂如下養(yǎng)協(xié)議。

          第一條:贍養(yǎng)人的主要義務(wù)

          1、贍養(yǎng)人不分男女都有贍養(yǎng)被贍養(yǎng)人的義務(wù),各贍養(yǎng)人應(yīng)積極履行對(duì)被贍養(yǎng)人經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。

          2、贍養(yǎng)人不得要求被贍養(yǎng)人承擔(dān)不愿意或力不能及的勞動(dòng)。

          3、被贍養(yǎng)人的房產(chǎn)權(quán)、房屋租賃權(quán)和居住權(quán)受法律保護(hù),未經(jīng)被贍養(yǎng)人同意,贍養(yǎng)人子女不得強(qiáng)占、出賣、出租、轉(zhuǎn)讓。

          4、被贍養(yǎng)人有權(quán)依法平均繼承父母遺產(chǎn)。

          5、贍養(yǎng)人應(yīng)妥善安排好被贍養(yǎng)人的膳食結(jié)構(gòu),保證被贍養(yǎng)人吃飽、吃好。

          6、如被贍養(yǎng)人不能自行出行,贍養(yǎng)人應(yīng)安排時(shí)間負(fù)責(zé)被贍養(yǎng)人出行,所需交通費(fèi)由贍養(yǎng)人承擔(dān)。

          7、被贍養(yǎng)人生病,贍養(yǎng)人應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治,并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理。被贍養(yǎng)人日常檢查、就診、買藥由贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)。被贍養(yǎng)人大病需住院治療的,應(yīng)就近治療。被贍養(yǎng)人住院期間由各贍養(yǎng)人輪流護(hù)理,沒有時(shí)間或條件親自護(hù)理的,由當(dāng)期贍養(yǎng)人聘請(qǐng)專人護(hù)理。

          8、被贍養(yǎng)人生活不能自理時(shí),贍養(yǎng)人自行護(hù)理應(yīng)每 個(gè)月輪換一次,由贍養(yǎng)人護(hù)理。個(gè)別贍養(yǎng)人不能親自照料被贍養(yǎng)人的,可以按照被贍養(yǎng)人的意愿,請(qǐng)人代為照料,并及時(shí)支付所需費(fèi)用。贍養(yǎng)人之間可以協(xié)商由其中一個(gè)贍養(yǎng)人護(hù)理,其他贍養(yǎng)人應(yīng)支付相應(yīng)的補(bǔ)助,補(bǔ)助的數(shù)額由贍養(yǎng)人共同協(xié)商。

          9、被贍養(yǎng)人體弱多病行走不便的,贍養(yǎng)人要及時(shí)給予醫(yī)治、照顧和精心看護(hù),在精神上關(guān)心被贍養(yǎng)人,不得用粗暴蠻橫的語(yǔ)言對(duì)待被贍養(yǎng)人。

          10、贍養(yǎng)人每年要為被贍養(yǎng)人慶祝生日,宴會(huì)費(fèi)用由全體贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。慶祝期間贍養(yǎng)人盡可能創(chuàng)造輕松、愉悅的氣氛,不得談及傷害、侮辱被贍養(yǎng)人或其他贍養(yǎng)人的話題。

          第二條:贍養(yǎng)的方式、周期

          1、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的,贍養(yǎng)人應(yīng)主動(dòng)上門贍養(yǎng),各贍養(yǎng)人每 個(gè)月輪換一次。

          2、被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人同住的,各贍養(yǎng)人按照長(zhǎng)幼順序每 個(gè)月輪換一次,下一順序的贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)上門接回被贍養(yǎng)人。

          第三條:贍養(yǎng)費(fèi)及共同承擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額、給付方式、給付時(shí)間

          1、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的,贍養(yǎng)人每月給付被贍養(yǎng)人贍養(yǎng)費(fèi) 元。

          2、贍養(yǎng)人應(yīng)以現(xiàn)金方式支付贍養(yǎng)費(fèi),贍養(yǎng)人應(yīng)填好相應(yīng)憑證,贍養(yǎng)人應(yīng)對(duì)支付贍養(yǎng)費(fèi)或共同分擔(dān)的費(fèi)用承擔(dān)舉證責(zé)任。

          3、贍養(yǎng)費(fèi)或共同承擔(dān)的費(fèi)用,由贍養(yǎng)人承擔(dān)。被贍養(yǎng)人有醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷的醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用,由被贍養(yǎng)人從存款中支取,不足部分,贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。

          第四條:協(xié)議變更的條件和爭(zhēng)議的解決方法

          1、變更本協(xié)議應(yīng)取得被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人全部同意后方可變更、修改。

          2、贍養(yǎng)人在協(xié)商、調(diào)解的過(guò)程中,各贍養(yǎng)人應(yīng)本著實(shí)事求是、求同存異、最有利于維護(hù)被贍養(yǎng)人利益的.原則進(jìn)行協(xié)商,妥善處理好爭(zhēng)議事宜。

          第五條:違約責(zé)任

          1、贍養(yǎng)人不得以放棄繼承權(quán)或其它理由,拒絕履行贍養(yǎng)義務(wù)。

          2、贍養(yǎng)人不履行贍養(yǎng)義務(wù),被贍養(yǎng)人有要求贍養(yǎng)人給付贍養(yǎng)費(fèi)的權(quán)利。

          3、因贍養(yǎng)人不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、交通費(fèi)、贍養(yǎng)期間的護(hù)理人員費(fèi)用由違約的贍養(yǎng)人承擔(dān)。

          4、贍養(yǎng)人不盡贍養(yǎng)義務(wù)的,在繼承遺產(chǎn)時(shí)少分或不分。

          5、部分贍養(yǎng)人不履行義務(wù),其他贍養(yǎng)人按照長(zhǎng)幼順序由不盡贍養(yǎng)義務(wù)贍養(yǎng)人的下一順序贍養(yǎng)人繼續(xù)履行贍養(yǎng)協(xié)議約定的義務(wù),任何贍養(yǎng)人不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。

          本協(xié)議共 頁(yè),一式 份,具有同等法律效力。贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人各執(zhí)一份。

          被贍養(yǎng)人

          母親:

          贍養(yǎng)人

          大女兒:

          二女兒:

          三女兒:

          長(zhǎng)子:

          次子:

          協(xié)議簽訂時(shí)間: 年 月 日

          協(xié)議簽訂地點(diǎn):

          共同贍養(yǎng)老人的協(xié)議書2

          贍養(yǎng)人:

          甲方:___

          身份證:__________________

          乙方:___

          身份證:__________________

          被贍養(yǎng)人:

          丙方:___

          身份證:__________________

          為維護(hù)丙方合法權(quán)益,切實(shí)保障丙方的晚年生活,甲、乙方和丙方簽訂如下贍養(yǎng)協(xié)議。

          第一條 甲、乙方的主要義務(wù)

          1、甲、乙方不分男女都有贍養(yǎng)丙方的義務(wù),各甲、乙方應(yīng)積極履行對(duì)丙方經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。

          2、甲、乙方不得要求丙方承擔(dān)不愿意或力不能及的勞動(dòng)。

          3、丙方的房產(chǎn)權(quán)、房屋租賃權(quán)和居住權(quán)受法律保護(hù),未經(jīng)丙方同意,甲、乙方子女不得強(qiáng)占、出賣、出租、轉(zhuǎn)讓。

          4、丙方有權(quán)依法平均繼承父母遺產(chǎn)。

          5、甲、乙方應(yīng)妥善安排好丙方的膳食結(jié)構(gòu),保證丙方吃飽、吃好。

          6、如丙方不能自行出行,甲、乙方應(yīng)安排時(shí)間負(fù)責(zé)丙方出行,所需交通費(fèi)由甲、乙方承擔(dān)。

          7、丙方生病,甲、乙方應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治,并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理。丙方日常檢查、就診、買藥由甲、乙方負(fù)責(zé)。丙方大病需住院治療的,應(yīng)就近治療。丙方住院期間由各甲、乙方輪流護(hù)理,沒有時(shí)間或條件親自護(hù)理的,由當(dāng)期甲、乙方聘請(qǐng)專人護(hù)理。

          8、丙方生活不能自理時(shí),甲、乙方自行護(hù)理應(yīng)每_個(gè)月輪換一次,由甲、乙方護(hù)理。個(gè)別甲、乙方不能親自照料丙方的,可以按照丙方的意愿,請(qǐng)人代為照料,并及時(shí)支付所需費(fèi)用。甲、乙方之間可以協(xié)商由其中一個(gè)甲、乙方護(hù)理,其他甲、乙方應(yīng)支付相應(yīng)的補(bǔ)助,補(bǔ)助的數(shù)額由甲、乙方共同協(xié)商。

          9、丙方體弱多病行走不便的,甲、乙方要及時(shí)給予醫(yī)治、照顧和精心看護(hù),在精神上關(guān)心丙方,不得用粗暴蠻橫的語(yǔ)言對(duì)待丙方。

          10、甲、乙方每年要為丙方慶祝生日,宴會(huì)費(fèi)用由全體甲、乙方共同承擔(dān)。慶祝期間甲、乙方盡可能創(chuàng)造輕松、愉悅的氣氛,不得談及傷害、侮辱丙方或其他甲、乙方的話題。

          第二條 贍養(yǎng)的方式、周期

          1、丙方單獨(dú)居住的',甲、乙方應(yīng)主動(dòng)上門贍養(yǎng),各甲、乙方每_個(gè)月輪換一次。

          2、丙方同甲、乙方同住的,各甲、乙方按照長(zhǎng)幼順序每_個(gè)月輪換一次,下一順序的`甲、乙方負(fù)責(zé)上門接回丙方。

          第三條 贍養(yǎng)費(fèi)及共同承擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額、給付方式、給付時(shí)間

          1、丙方單獨(dú)居住的,甲、乙方每月給付丙方贍養(yǎng)費(fèi)_元。

          2、甲、乙方應(yīng)以現(xiàn)金方式支付贍養(yǎng)費(fèi),甲、乙方應(yīng)填好相應(yīng)憑證,甲、乙方應(yīng)對(duì)支付贍養(yǎng)費(fèi)或共同分擔(dān)的費(fèi)用承擔(dān)舉證責(zé)任。

          3、贍養(yǎng)費(fèi)或共同承擔(dān)的費(fèi)用,由甲、乙方承擔(dān)。丙方有醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷的醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用,由丙方從存款中支取,不足部分,甲、乙方共同承擔(dān)。

          第四條 協(xié)議變更的條件和爭(zhēng)議的解決方法

          1、變更本協(xié)議應(yīng)取得丙方、甲、乙方全部同意后方可變更、修改。

          2、甲、乙方在協(xié)商、調(diào)解的過(guò)程中,各甲、乙方應(yīng)本著實(shí)事求是、求同存異、最有利于維護(hù)丙方利益的原則進(jìn)行協(xié)商,妥善處理好爭(zhēng)議事宜。

          第五條 違約責(zé)任

          1、甲、乙方不得以放棄繼承權(quán)或其它理由,拒絕履行贍養(yǎng)義務(wù)。

          2、甲、乙方不履行贍養(yǎng)義務(wù),丙方有要求甲、乙方給付贍養(yǎng)費(fèi)的權(quán)利。

          3、因甲、乙方不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、交通費(fèi)、贍養(yǎng)期間的護(hù)理人員費(fèi)用由違約的甲、乙方承擔(dān)。

          4、甲、乙方不盡贍養(yǎng)義務(wù)的,在繼承遺產(chǎn)時(shí)少分或不分。

          5、部分甲、乙方不履行義務(wù),其他甲、乙方按照長(zhǎng)幼順序由不盡贍養(yǎng)義務(wù)甲、乙方的下一順序甲、乙方繼續(xù)履行贍養(yǎng)協(xié)議約定的義務(wù),任何甲、乙方不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。

          本協(xié)議共_頁(yè),一式_份,具有同等法律效力。甲、乙方、丙方各執(zhí)_份。

          甲方(簽名):___

          乙方(簽名):___

          丙方(簽名):___

          ____年__月__日

          共同贍養(yǎng)老人的協(xié)議書3

          男(女),__歲,住址:

          男(女),__歲,住址:

          贍養(yǎng)人(被贍養(yǎng)人的子女以及其他依法負(fù)有贍養(yǎng)義務(wù)的人):

          男(女),__歲,住址:

          男(女),__歲,住址:

          為維護(hù)老年人合法權(quán)益,弘揚(yáng)中華民族尊老、敬老、養(yǎng)老傳統(tǒng)美德,發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用,促進(jìn)家庭和睦、和諧,切實(shí)保障老年人的晚年生活,根據(jù)《中華人民共和國(guó)憲法》、《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《中華人民共和國(guó)婚姻法》的有關(guān)有關(guān)規(guī)定:

          一、贍養(yǎng)內(nèi)容

          1、被贍養(yǎng)人與贍養(yǎng)人共同生活的,被贍養(yǎng)人的生活水平不低于家庭成員生活水平。對(duì)無(wú)經(jīng)濟(jì)收入的被贍養(yǎng)人,根據(jù)其實(shí)際需要和贍養(yǎng)人的實(shí)際支付能力,贍養(yǎng)人每月(可按年一次付清)付給被贍養(yǎng)人零用錢 元。

          2、被贍養(yǎng)人系單獨(dú)居住且無(wú)固定收的,贍養(yǎng)人每年(可按月平均)付給每位被贍養(yǎng)人現(xiàn)金 元,糧食 公斤,食油 公斤,燃料,以及其它日常生活用品,贍養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)不低于贍養(yǎng)人家庭生活水平。交付糧油時(shí)間應(yīng)在夏收、秋收后的每一個(gè)月。隨著生活水平的提高,贍養(yǎng)人應(yīng)相應(yīng)提高贍養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。

          3、被贍養(yǎng)人生病,贍養(yǎng)人應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治,并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理。被贍養(yǎng)人無(wú)力支付的醫(yī)療、護(hù)理和照料費(fèi)用,由贍養(yǎng)人承擔(dān)。

          4、被贍養(yǎng)人生活不能自理時(shí),由贍養(yǎng)人護(hù)理。贍養(yǎng)人不能親自照料被贍養(yǎng)人的',可以按照被贍養(yǎng)人的意愿,請(qǐng)人代為照料或者送養(yǎng)老機(jī)構(gòu),并及時(shí)支付所需費(fèi)用。

          5、實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的地方,贍養(yǎng)人為無(wú)經(jīng)濟(jì)收的被贍養(yǎng)人交付醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。

          6、贍養(yǎng)人應(yīng)為被贍養(yǎng)人提供安全、舒適、方便的居住場(chǎng)所以及衣物、被褥等其它生活用品。被贍養(yǎng)人的房屋被損,贍養(yǎng)人應(yīng)負(fù)責(zé)及時(shí)維修,確保被贍養(yǎng)人的住所不破、不漏,衛(wèi)生整潔。

          7、贍養(yǎng)人有義務(wù)根據(jù)被贍養(yǎng)人的意愿代耕代種被贍養(yǎng)人的承包田,收益歸被贍養(yǎng)人所有。

          8、在做好物質(zhì)贍養(yǎng)(衣、食、住、醫(yī)等)的同時(shí),贍養(yǎng)人應(yīng)盡力滿足被贍養(yǎng)人文化、娛樂等方面的需求,保證老年人生活充實(shí)、精神愉快。被贍養(yǎng)人的身體和生活狀況,給予被贍養(yǎng)人生活上的照料,精神上的慰藉。

          9、贍養(yǎng)人不得以放棄繼承權(quán)、被贍養(yǎng)人的婚姻關(guān)系變化或其它理由,拒絕發(fā)行贍養(yǎng)義務(wù),也不得強(qiáng)行將有配偶的被贍養(yǎng)人分開贍養(yǎng)。

          10、被贍養(yǎng)人去世后,贍養(yǎng)人要按照有關(guān)規(guī)定辦理喪葬,喪葬費(fèi)用由贍養(yǎng)人承擔(dān)。

          11、未經(jīng)被贍養(yǎng)人同意,贍養(yǎng)人不得侵占或私分被贍養(yǎng)人的財(cái)產(chǎn)及其它合法收入。

          12、贍養(yǎng)人的配偶協(xié)助贍養(yǎng)人履行贍養(yǎng)義務(wù)。各項(xiàng)贍養(yǎng)費(fèi)用和物資由贍養(yǎng)人根據(jù)各自的經(jīng)濟(jì)狀況協(xié)商負(fù)擔(dān)。

          13、被贍養(yǎng)人在身體健康、經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下,按照自愿量力的原則,給贍養(yǎng)人及家庭以幫助,酌情減輕贍養(yǎng)人的負(fù)擔(dān)。

          14、其它(贍養(yǎng)人與被贍養(yǎng)人之間的特殊約定)

          (1)

          (2)

          (3)

          二、贍養(yǎng)老人協(xié)議書范本的附則

          1、本協(xié)議為永久性契約,贍養(yǎng)人必須切實(shí)遵守,贍養(yǎng)關(guān)系不存在時(shí)為自然終止日。

          2、贍養(yǎng)人不發(fā)行本協(xié)議約定義務(wù)的,愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。

          3、本協(xié)議由村(居)委會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

          4、本協(xié)議可經(jīng)司法公證。

          5、本協(xié)議未盡事項(xiàng)參照《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》。

          6、本協(xié)議一式三份,贍養(yǎng)人(多位贍養(yǎng)人可復(fù)印留存)、被贍養(yǎng)人、村(居)委會(huì)各執(zhí)一份。

          贍養(yǎng)人: (簽字或蓋章)

          被贍養(yǎng)人: (簽字或蓋章)

          日期:

          共同贍養(yǎng)老人的協(xié)議書4

          被贍養(yǎng)人一:

          被贍養(yǎng)人二:

          贍養(yǎng)人一:

          贍養(yǎng)人二:

          贍養(yǎng)人三:

          贍養(yǎng)人四:

          為維護(hù)老年人合法權(quán)益,弘揚(yáng)中華民族尊老、敬老、養(yǎng)老傳統(tǒng)美德,發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用,促進(jìn)家庭和睦、和諧,切實(shí)保障老年人的晚年生活,根據(jù)《中華人民共和國(guó)憲法》、《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《中華人民共和國(guó)婚姻法》等有關(guān)規(guī)定,贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議如下:

          一、贍養(yǎng)內(nèi)容

          1、被贍養(yǎng)人一自愿與贍養(yǎng)人一共同生活。

          2、被贍養(yǎng)人一的生活費(fèi)用: 每年負(fù)擔(dān) 元,每年12月、6月2次付清。

          3、被贍養(yǎng)人二自愿與 共同生活。

          4、被贍養(yǎng)人二的生活費(fèi)用: 每年負(fù)擔(dān) 元,每年12月、6月2次付清。

          二、特殊情形處理

          被贍養(yǎng)人一、二如有疾病、生病等較大花費(fèi)的',由 共同分擔(dān),在第一條約定的費(fèi)用之外另行支付。

          三、附則

          1、本協(xié)議經(jīng)贍養(yǎng)人簽署后即生效。

          2、贍養(yǎng)人不執(zhí)行本協(xié)議約定義務(wù)的,愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。

          3、本協(xié)議由村(居)委會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

          4、本協(xié)議未盡事項(xiàng)參照《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》。

          5、本協(xié)議一式份,贍養(yǎng)人各執(zhí)一份,見證人執(zhí)一份。

          簽署時(shí)間:__年_月_日

          被贍養(yǎng)人(簽字):

          贍養(yǎng)人(簽字):

          見證人(簽字):

          共同贍養(yǎng)老人的協(xié)議書5

          被贍養(yǎng)人:

          贍養(yǎng)人:

          一、老人養(yǎng)老主要依靠家庭成員,特別是子女應(yīng)當(dāng)履行對(duì)老人經(jīng)濟(jì)上的供養(yǎng),生活上照料與精神上慰籍的義務(wù),照顧老人的特別需要。

          二、贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排老人的住房,對(duì)患病的老人應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用與護(hù)理。

          三、贍養(yǎng)人不得強(qiáng)求老人承擔(dān)體力過(guò)重的勞動(dòng);不得岐視、侮辱與虐待老人。

          四、贍養(yǎng)人不得干涉老人的婚姻與再婚后的'生活;不得阻攔老人參加正當(dāng)?shù)纳鐣?huì)活動(dòng);不得限制老人的人身自由。

          五、贍養(yǎng)人對(duì)老人必須尊敬、孝順、保證老人精神愉快,主持老人的生日及過(guò)年、過(guò)節(jié)的問候與特殊照顧。

          六、老人的生活方式由老人自己選定,可以同子女生活在一起,也可以單獨(dú)生活,子女有贍養(yǎng)老人的義務(wù)。老人待遇從優(yōu)、生活資料由子女保障。供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)由村支部、村委與老齡委研究決定,如每人每年白面_______斤,小米(大米)______斤,豆類雜糧_____斤,油__斤,必須保證質(zhì)量或生活費(fèi)用________元/年;必須保證老人用電、用水與用煤的方便。

          七、具體說(shuō)明

          以上各條經(jīng)村兩委批準(zhǔn),由老齡委監(jiān)督實(shí)施。對(duì)不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者,按《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》予以處理。

          本協(xié)議書自簽訂之日起生效。

          贍養(yǎng)人:____________

          黨支部:____________

          村村委會(huì):__________

          老齡委:____________

          子女:______________

          ______年____月____日

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