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桶裝水配送協(xié)議書(shū)（通用6篇）
在生活中，協(xié)議書(shū)與我們的生活息息相關(guān)，簽訂協(xié)議書(shū)能夠較為有效的約束違約行為。協(xié)議書(shū)到底怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編收集整理的桶裝水配送協(xié)議書(shū)（通用6篇），僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
桶裝水配送協(xié)議書(shū)1
甲方：_____________
乙方：_____________
甲、乙雙方本著公正、誠(chéng)信、互惠互利、友好合作的原則，由乙方負(fù)責(zé)向甲方提供桶裝水配送服務(wù)事宜，為保證雙方的.權(quán)益，特立此協(xié)議。
一、配送服務(wù)期限及內(nèi)容
1、自________年____月____日起至________年____月____日止，屆期如需繼續(xù)合作另行訂立協(xié)議。
2、在合同期內(nèi)，乙方按甲方訂購(gòu)的品種、數(shù)量、質(zhì)量及單價(jià)準(zhǔn)時(shí)向甲方提供配送服務(wù)，否則甲方有權(quán)拒收。
3、甲方向乙方訂購(gòu)的商品，必須提前一天以書(shū)面、電話方式向乙方下訂單，訂單內(nèi)容應(yīng)清楚說(shuō)明品名、數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)間及特殊要求等。
二、配送商品質(zhì)量、數(shù)量、時(shí)間及驗(yàn)收
1、配送商品質(zhì)量：乙方方必須獲得qs食品質(zhì)量安全市場(chǎng)準(zhǔn)入許可證。
2、數(shù)量：以甲方收貨數(shù)量簽單為準(zhǔn)。
3，、時(shí)間：乙方須按甲方要求日期將所訂購(gòu)的貨物送至乙方所在地。
三、商品價(jià)格
1、娃哈哈桶裝天然礦泉水，純凈水：零售價(jià)15元/桶，協(xié)議價(jià)格為_(kāi)_10____元；
2、乙方需開(kāi)具正規(guī)發(fā)票結(jié)賬。
3、乙方提供甲方空桶若干無(wú)償使用。由甲方原因損壞、丟失的桶，乙方按出廠價(jià)收取成本費(fèi)，每只40元，協(xié)議期滿乙方收回。
四、付款方式
送貨款項(xiàng)每月結(jié)算一次，并于結(jié)算后7天內(nèi)，甲方以支票或現(xiàn)金方式向乙方支付貨款。
五、違約責(zé)任
1、如因貨物質(zhì)量不符或不對(duì)板，所造成的損失由乙方承擔(dān)。
2、如經(jīng)衛(wèi)生檢疫部門確認(rèn)甲方因送貨質(zhì)量問(wèn)題造成甲方人員食物中毒或損害健康的，由乙方負(fù)責(zé)全部責(zé)任。
六、協(xié)議生效及其他
1、本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字加蓋公章后生效。
2、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
3、本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
甲方：_____________乙方：_____________
日期：_____________日期：_____________
桶裝水配送協(xié)議書(shū)2
甲方：_____________
乙方：_____________
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就甲方向乙方提供桶裝飲用水事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、協(xié)議期限：一年。
自____年____月____日至____年____月____日止。
二、飲用水規(guī)格、價(jià)格：
1、甲方每次向乙方提供的桶裝水，凈裝水量不得低于189。
2、如無(wú)特別要求，甲方每次向乙方提供的桶裝水為山泉水，如需飲用其它礦泉水、純凈水，應(yīng)在《飲用水使用明細(xì)表》中注明；
3、桶裝飲用水價(jià)格：
�。�1）山泉水：65元桶；
�。�2）礦泉水：85元桶；
�。�3）純凈水：55元桶。
4、如因甲方原因需調(diào)整飲用水價(jià)格的，應(yīng)另外簽訂附加協(xié)議，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后方能生效。
三、服務(wù)及要求：
1、甲方送水工作人員在乙方工作場(chǎng)所內(nèi)，應(yīng)自覺(jué)遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)以及環(huán)保要求。要愛(ài)護(hù)甲方財(cái)物，不得損壞，如有人為損壞，甲方要照價(jià)賠償。
2、乙方用水每滿桶，甲方免費(fèi)提供一臺(tái)迷你飲水機(jī)給乙方使用；每滿桶，甲方免費(fèi)提供一臺(tái)飲水機(jī)（冷熱水功能）給乙方使用。飲水機(jī)所有權(quán)歸乙方所有。
3、甲方免費(fèi)為乙方增加個(gè)周轉(zhuǎn)桶供乙方使用，周轉(zhuǎn)桶所有權(quán)歸甲方所有。乙方如用水需要，要求增加周轉(zhuǎn)桶的，應(yīng)按40元桶的價(jià)格支付周轉(zhuǎn)桶押金。
4、甲方接到乙方用水電話通知，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)將飲用水送達(dá)乙方指定送水點(diǎn)。
5、甲方應(yīng)定期對(duì)乙方飲水機(jī)進(jìn)行免費(fèi)保養(yǎng)和消毒，辦公樓飲水機(jī)每半年應(yīng)全面消毒清洗一次，車間飲水機(jī)每季度免費(fèi)消毒清洗一次。
6、飲水機(jī)使用期三年內(nèi)，對(duì)非人為原因造成的損壞，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)維修或更換。飲水機(jī)損壞，如當(dāng)天無(wú)法完成維修的，應(yīng)于次日免費(fèi)提供備用飲水機(jī)給乙方使用。如因乙方人為原因造成的損壞，甲方可適當(dāng)收取維修費(fèi)用。
7、協(xié)議期內(nèi)，甲方每半年免費(fèi)贈(zèng)送箱小瓶飲用水給乙方。
四、質(zhì)量要求：
1、甲方所提供的'飲水機(jī)必須符合國(guó)家規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，因產(chǎn)品本身質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致乙方損失的，由甲方負(fù)責(zé)。
2、甲方所提供的飲用水必須符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，因衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致乙方人員傷害的，由甲方負(fù)責(zé)。
五、付款方式：
乙方于每月初10日前與甲方核對(duì)飲用水桶裝數(shù)、周轉(zhuǎn)桶數(shù)量及費(fèi)用數(shù)額，核對(duì)無(wú)誤后甲方出具正式發(fā)票，乙方于收到發(fā)票后7個(gè)工作日內(nèi)以轉(zhuǎn)賬的方式一次性結(jié)清。
如協(xié)議終止，乙方應(yīng)按收回周轉(zhuǎn)桶數(shù)量將周轉(zhuǎn)桶押金一次性退還給乙方。
如有損壞，按40元桶進(jìn)行結(jié)算。
六、其他
本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方應(yīng)共同協(xié)商解決。
協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。
甲方：_____________乙方：_____________
日期：_____________日期：_____________
桶裝水配送協(xié)議書(shū)3
甲方：__________________
乙方：__________________
經(jīng)甲方的招標(biāo)評(píng)定乙方為甲方飲用水的定點(diǎn)供應(yīng)商，為明確甲、乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、總則
1、原則上甲方全體員工在工作期間全部飲用乙方生產(chǎn)的安全、衛(wèi)生、健康的桶裝_____________水。
乙方按甲方需求供應(yīng)桶裝_____________水，并及時(shí)把桶裝_____________水送到甲方各生產(chǎn)、辦公飲水點(diǎn)（飲水點(diǎn)以_____________股司辦公室確認(rèn)為準(zhǔn)）。
2、乙方在本合同有效期內(nèi)免費(fèi)提供飲水機(jī)。目前在用飲水機(jī)數(shù)量約為_(kāi)____________臺(tái)，乙方所提供的飲水機(jī)的產(chǎn)權(quán)歸乙方所有。
3、乙方必須于_____________年_____________月______________日_____________時(shí)前把_____________臺(tái)飲水機(jī)（需更換和新增的飲水機(jī)）及_____________桶飲用水配送到甲方指定的地點(diǎn)。
4、合同履行期間，如甲方需要增加飲水點(diǎn)，乙方必須無(wú)條件按甲方指定的飲水機(jī)型、時(shí)間、地點(diǎn)將飲水機(jī)和飲用水配送到位。
5、乙方所提供的飲水源為_(kāi)____________水源，如有變更需征得甲方同意。
二、飲用水名稱及單價(jià)
飲用水名稱：_____________水，型號(hào)為_(kāi)____________/桶，單價(jià)：_____________元/桶；型號(hào)為_(kāi)____________/桶，單價(jià)：_____________元/桶乙方根據(jù)甲方需求提供以上品牌型號(hào)及單價(jià)的礦泉水，水款總額根據(jù)甲方實(shí)際使用數(shù)量計(jì)算。
三、甲方的責(zé)任
1、甲方要教育好員工節(jié)約飲水，不得隨意浪費(fèi)飲用水資源。
2、甲方要教育好員工保護(hù)好飲水器具。
3、甲方有責(zé)任協(xié)助乙方對(duì)車間內(nèi)的桶進(jìn)行管理。
5、甲方屬下單位在玉柴范圍內(nèi)搞活動(dòng)，乙方接電話后應(yīng)及時(shí)送水到指定活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)。
6、乙方應(yīng)在工廠后勤綜合科配置兩桶機(jī)動(dòng)用水。
7、甲方飲水機(jī)發(fā)生故障需維修，維修時(shí)間超過(guò)2個(gè)小時(shí)，乙方要提供一臺(tái)飲水機(jī)代用。
8、乙方工作人員進(jìn)入甲方工作場(chǎng)所時(shí)，要服從甲方的管理要求，并將在甲方區(qū)域工作人員名單報(bào)甲方備案，如有人員更換，必須及時(shí)通知甲方，并辦理相關(guān)證件手續(xù)。
9、未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方工作人員不得攜帶其他人員進(jìn)入甲方的工作場(chǎng)所。
10、進(jìn)入甲方工作場(chǎng)所的乙方工作人員，需符合從業(yè)人員的身體健康基本條件。
11、乙方的工作人員在上崗前，必須經(jīng)過(guò)安全培訓(xùn)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、文明禮儀培訓(xùn)，如有需要，甲方可以派人進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)助。
12、甲方當(dāng)月的用水?dāng)?shù)量，由乙方做好簽收記錄及匯總，以甲方核實(shí)后為準(zhǔn)。
13、乙方必須對(duì)甲方所有的飲水機(jī)按每年沖洗2次的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
五、付款金額和方式
1、甲方在每月的20日前支付上個(gè)月的水款。
2、乙方必須出具正規(guī)的含稅率為_(kāi)____________%的`增值稅發(fā)票。
3、中選單位須交納_____________元質(zhì)量信譽(yù)保證金，在合同期滿后退還（不計(jì)利息）。
六、違約責(zé)任：
1、以下扣罰款從每月支付的飲用水費(fèi)中扣除。
�。�1）如乙方所提供的飲用水經(jīng)權(quán)威檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在影響健康的質(zhì)量問(wèn)題或不能按服務(wù)要求提供飲用水，嚴(yán)重影響甲方在工作期間的飲水，甲方有權(quán)終止合同，并扣罰乙方_____________元以上。
�。�2）如乙方因飲用水質(zhì)量問(wèn)題直接造成甲方員工發(fā)生群體（_____________人以上）性食物中毒或腹瀉等身體傷害，乙方負(fù)責(zé)賠償全體受傷人員的醫(yī)療費(fèi)及相關(guān)賠償費(fèi)用，甲方有權(quán)終止合同，并扣罰乙方_____________元以上。
�。�3）乙方提供的飲用水含有雜物、污染物的，扣罰乙方_____________元/次。
�。�4）乙方及時(shí)送水，從報(bào)送之時(shí)算起，玉柴生產(chǎn)一線飲水點(diǎn)1小時(shí)內(nèi)送到，
其他飲水點(diǎn)3小時(shí)內(nèi)送到。
超過(guò)標(biāo)定時(shí)間的，每小時(shí)扣罰乙方_____________元/次。
（5）甲方的飲水機(jī)有故障需維修，維修時(shí)間超過(guò)2小時(shí)的，乙方不提供代用飲水機(jī)或不及時(shí)更換的，扣罰乙方_____________元/小時(shí)。
（6）乙方對(duì)甲方的飲水機(jī)不按半年沖洗一次的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，扣罰_____________元/次。
�。�7）乙方工作人員要有敬業(yè)愛(ài)崗精神，講文明、講禮貌，態(tài)度和藹。
儀態(tài)不
雅，服務(wù)態(tài)度欠佳，被投訴，經(jīng)查屬實(shí)的扣_____________元/次。
�。�8）乙方工作人員著裝干凈整齊，佩戴甲方提供的出入證出入甲方的工作場(chǎng)所。
不按規(guī)定要求佩戴出入證進(jìn)入甲方場(chǎng)所的，扣_____________元/次，不服從門崗保安管理，強(qiáng)行進(jìn)入的，扣罰_____________元/次。
�。�9）乙方進(jìn)出甲方工作區(qū)域的車輛，按規(guī)定線路行駛，按規(guī)定位置停放。
禁止車輛在服務(wù)區(qū)域內(nèi)亂停亂放。
在服務(wù)區(qū)域內(nèi)亂停亂放車輛，扣_____________元/車。次，造成交通堵塞的扣_____________元/次。
�。�10）乙方要嚴(yán)格執(zhí)行甲方的物資進(jìn)出門崗檢查制度。
乙方工作人員違法違紀(jì)，盜取甲方財(cái)產(chǎn)及物資等，移交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門處理。
2、如因甲方原因不按時(shí)支付乙方水款，每逾期一天甲方按當(dāng)月應(yīng)支付水款的3‰補(bǔ)償給乙方。
七、合同期限：
_____________年_____________月_____________日_____________時(shí)起至_____________年_____________月_____________日_____________時(shí)止。
八、附則
1、本協(xié)議未盡事項(xiàng)，雙方本著互惠互利的原則，通過(guò)協(xié)商解決。
2、本合同一式四份，甲乙雙方各執(zhí)二份。
3、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
4、本合同簽訂地點(diǎn)：_____________市。
甲方：_____________乙方：_____________
日期：_____________日期：_____________
桶裝水配送協(xié)議書(shū)4
甲方：_____________
乙方：_____________
甲、乙雙方本著公正、誠(chéng)信、互惠互利、友好合作的原則，乙方負(fù)責(zé)向甲方提供健康水業(yè)桶裝礦泉水配送服務(wù)事宜，為保證雙方的權(quán)益，特訂立本合同。
第一條：配送服務(wù)期限及內(nèi)容
1、自____年____月____日起至____年____月____日止，屆期如需繼續(xù)合作另行訂立合同。
2、在合同期內(nèi)，乙方按甲方訂購(gòu)的品種、數(shù)量、質(zhì)量及單價(jià)準(zhǔn)時(shí)向甲方提供配送服務(wù)，否則甲方有權(quán)拒收。
3、甲方向乙方訂購(gòu)的.商品，必須提前一天以書(shū)面、傳真、電話方式向乙方下訂單，訂單內(nèi)容應(yīng)清楚說(shuō)明品名、數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)間及特殊要求等。
第二條：配送商品質(zhì)量、數(shù)量、時(shí)間及驗(yàn)收
1、配送商品質(zhì)量：乙方必須獲得QS食品質(zhì)量安全市場(chǎng)準(zhǔn)入許可證。如果出現(xiàn)食品質(zhì)量安全全部由乙方負(fù)責(zé)。
2、數(shù)量：（本期每天保證配送22桶，期合計(jì)配送2100桶）最后以甲方收貨數(shù)量簽單為準(zhǔn)。
3、時(shí)間：乙方須按甲方要求日期將所訂購(gòu)的貨物送至甲方所在地。
第三條：商品價(jià)格
1、桶裝水以廠價(jià)10。00元/桶，乙方需開(kāi)具正規(guī)發(fā)票。
2、因甲方原因損壞桶，乙方收取水桶成本費(fèi)：每桶20元，破桶收回。
3、甲方收取每只桶20元抵押金。
第四條：付款方式
送貨款項(xiàng)一期結(jié)算一次，并于結(jié)算后7天內(nèi)，以支票或現(xiàn)金方式向甲方支付貨款。
第五條：違約責(zé)任
1、如因貨物質(zhì)量不符或不對(duì)板，所造成的損失由乙方承擔(dān)。
2、如經(jīng)衛(wèi)生檢疫部門確認(rèn)乙方因送貨質(zhì)量問(wèn)題造成甲方人員食物中毒或損害健康的，由乙方負(fù)責(zé)全部責(zé)任。
第六條：合同生效及其他
1、本合同經(jīng)雙方代表簽字加蓋公章后生效。
2、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
3、經(jīng)雙方簽字核認(rèn)的送貨清單，作為本合同附件同具法律效力。
4、本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決，發(fā)生糾紛時(shí)如雙方協(xié)商不成可申請(qǐng)法院裁決。
甲方：_____________乙方：_____________
日期：_____________日期：_____________
桶裝水配送協(xié)議書(shū)5
甲方：_____________
乙方：_____________
為了明確甲方和乙方送、訂水期間的。雙方權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》有關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章，經(jīng)雙方協(xié)商，訂立本合同。
一、送水地址及送水方式：
1、送水地址為
2、在履行合同時(shí)甲方必須保證乙方的用水需求。
3、甲方必須在乙方需提供送水服務(wù)時(shí)，保證乙方不缺水。如有特殊情況需提前電話通知乙方。
4、甲方向乙方提供的完整；提供有效的.桶裝水生產(chǎn)廠家的《檢測(cè)報(bào)告》。保證所送水質(zhì)符合國(guó)家《QS水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)合格》。
5、如因甲方所供水出現(xiàn)質(zhì)量安全問(wèn)題，對(duì)乙方員工身體及生命造成危害，一切后果由甲方承擔(dān)。
6、必要時(shí)甲方需免費(fèi)借18。9L桶供乙方周轉(zhuǎn)。
二、水價(jià)及水費(fèi)結(jié)算方式
1、水價(jià)：乙方向甲方訂購(gòu)的桶裝純凈水，單價(jià)為人民幣元/桶（含稅），以送水記帳卡記錄已送桶裝水及所退空桶數(shù)量，經(jīng)甲乙雙方方人員簽字?jǐn)?shù)量為結(jié)算憑證。
2、水費(fèi)結(jié)算方式：
配送桶裝水貨款，在此協(xié)議簽字后15工作日內(nèi)以支票或現(xiàn)金方式向甲方支付桶裝純凈水貨款。同時(shí)乙方給甲方開(kāi)具發(fā)票。
三、爭(zhēng)議的解決方式
本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決。也可通過(guò)仲裁委員會(huì)仲裁調(diào)解解決。
四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字生效。
甲方：_____________乙方：_____________
日期：_____________日期：_____________
桶裝水配送協(xié)議書(shū)6
甲方：_____________
乙方：_____________
甲乙雙方通過(guò)充分協(xié)商，就乙方向甲方銷售桶裝水的條款，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》有關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章，訂立本合同。
一、送水地點(diǎn)
送水地點(diǎn)為_(kāi)____________；
二、乙方資質(zhì)
1、乙方需提供工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證、水生產(chǎn)廠家每季度《檢測(cè)報(bào)告》及《QS水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)合格》。保證所送水質(zhì)符合國(guó)家《QS水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)合格》
三、桶裝水產(chǎn)地、運(yùn)輸方式、工具、途徑
1、桶裝水產(chǎn)地為
2、運(yùn)輸方式為：集裝箱卡車運(yùn)輸
3、運(yùn)輸途徑：從水廠內(nèi)裝車直接抵達(dá)甲方指定地點(diǎn)，途中不得進(jìn)行中轉(zhuǎn)、卸車。合同期內(nèi)，乙方不得擅自改用提供的桶裝水，并保證飲用水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)且包裝完整外觀干凈清潔，內(nèi)壁無(wú)雜質(zhì)，水質(zhì)清澈，口感良好，符合飲用水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。凡是乙方中途摻假，水質(zhì)變質(zhì)或擅自更換其他水源的，甲方有權(quán)拒付貨款并乙方向甲方做出相應(yīng)賠償。
四、供貨要求及質(zhì)量、數(shù)量驗(yàn)收
1、在履行合同時(shí)乙方必須保證甲方的用水需求，乙方每天需飲用桶裝水200至300桶，具體數(shù)量甲方提前一天以電話方式向乙方下訂單。
2、乙方必須在甲方需提供送水服務(wù)時(shí)，保證甲方不缺水，除自然因素（地震、山洪等）如果乙方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供貨物或送達(dá)的桶裝水?dāng)?shù)量不夠質(zhì)量不達(dá)標(biāo)時(shí)，甲方有權(quán)對(duì)乙方的貨款進(jìn)行拒付。
3、乙方向甲方交納2萬(wàn)元保證金，防止乙方提供不合格水或因水質(zhì)引起甲方員工腹瀉、嘔吐等情況，甲方有權(quán)對(duì)乙方交納的2萬(wàn)元保證金全部扣除，如保證金不能彌補(bǔ)甲方的損失，甲方有權(quán)拒付剩余貨款。
4、乙方銷售給甲方的桶裝水，必須在送水員送達(dá)時(shí)經(jīng)雙方經(jīng)手檢查，簽字認(rèn)可，開(kāi)封使用后，出現(xiàn)的.雜質(zhì)及懸浮物，甲方不給予簽字驗(yàn)收，由乙方免費(fèi)更換至合格產(chǎn)品。
5、乙方負(fù)責(zé)免費(fèi)提供甲方水桶，確保甲方更換用水方便及時(shí)，甲方必須保證水桶干凈完好，如甲方不慎損壞水桶，甲方將按照每只桶30元向乙方賠償。
五、水價(jià)及水費(fèi)結(jié)算方式
1、水價(jià)：?jiǎn)蝺r(jià)為人民幣_(tái)_元/桶（含稅普通發(fā)票到廠），最終結(jié)算以送水清單為依據(jù)。
2、水費(fèi)結(jié)算方式：每月月初以送水清單對(duì)上月核對(duì)結(jié)算，凡一方送貨清單不全的自己承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
六、合同生效及其他
1、本合同履行地為_(kāi)____________有限公司廠區(qū)，本合同一式兩份，雙方各持一份。未盡事宜雙方協(xié)商解決，協(xié)商或調(diào)解不成的，任何一方可向武安市人民法院提起訴訟。
2、本合同自雙方簽字之日起生效。
甲方：_____________乙方：_____________
日期：_____________日期：_____________
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