交通事故自行調(diào)解書協(xié)議書（通用7篇）
在不斷進步的時代，協(xié)議書起到的作用越來越大，協(xié)議書協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關系。那么相關的協(xié)議書到底怎么寫呢？以下是小編幫大家整理的交通事故自行調(diào)解書協(xié)議書（通用7篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
交通事故自行調(diào)解書協(xié)議書1
甲方：
乙方：
于 年 月 日，在發(fā)生交通事故造成乙方受傷，甲方負全部責任。事故發(fā)生后，乙方被送往醫(yī)院接受住院治療。在此期間，乙方已經(jīng)花費的醫(yī)療費合計： 元。乙方目前傷勢穩(wěn)定，根據(jù)醫(yī)院主治醫(yī)生的醫(yī)囑，乙方還需要后續(xù)治療，預估后續(xù)治療費 元。現(xiàn)在甲方、乙方本著公平、自愿的原則，就交通事故損害賠償事宜，經(jīng)過雙方友好協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認可。
二、甲方已經(jīng)支付乙方產(chǎn)生的醫(yī)療費 元，尚需要支付已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費 元，至于后續(xù)手術(shù)費等后續(xù)醫(yī)療費待實際產(chǎn)生后按照實際支出情況由甲方全額另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方 元，該筆款項包含護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。
四、乙方在甲方完全按照本協(xié)議履行后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權(quán)利。
五、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，甲方應當立即支付乙方前述款項合計 元。乙方在收到上述款項后，需要嚴格遵守本協(xié)議條款行使權(quán)利和承擔義務。
六、甲、乙雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商不成時，交由事故發(fā)生地的人民法院訴訟解決。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
雙方聲明：我們上述協(xié)議內(nèi)容完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故自行調(diào)解書協(xié)議書2
甲方：
乙方：
20xx年8月26日，甲方騎摩托車不小心撞到騎電動車的乙方后，甲方及時將乙方送醫(yī)院檢查，住院觀察，并支付了乙方就醫(yī)費用，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，除了甲方先期支付的醫(yī)療費用外，甲方一次性支付乙方人民幣20xx.00 元(大寫：貳仟 元整)。
二、在甲方支付人民幣20xx.00 元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣20xx.00 元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所
涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。
五、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故自行調(diào)解書協(xié)議書3
甲方：
乙方：
__年__月__日，在什么地區(qū)什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或（死亡），交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到__醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：______。在此期間乙方共花費醫(yī)療費__萬元，乙方在__醫(yī)院住院已___天進行康復休養(yǎng)．目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)__醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進行調(diào)養(yǎng)。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調(diào)解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：
一、乙方的'傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費__萬元，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方__萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。
四、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權(quán)利。
五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)怼⒅苯踊蜷g接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數(shù)額。
六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，（并且公證書下達后）應當立即給付乙方__萬元人民幣.
七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方。如果找不到原件票據(jù)應當出具書面說明。
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、（1）本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)＜中華人民共和國合同法＞的相關規(guī)定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金___ 元（一般不超過金錢數(shù)額的20％）。
�。�2）如果甲方違反此協(xié)議其不得向乙方索要已經(jīng)給付的錢款，并應再給付乙方___ 元的違約金（一般不超過金錢數(shù)額的20％）。如果乙方違反此協(xié)議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方___ 元的違約金（一般不超過金錢數(shù)額的20％）。
十、本協(xié)議一式兩份，（自公證部門公證后生效）甲乙雙方各執(zhí)一份。
雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，交由___人民法院裁決。
我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故自行調(diào)解書協(xié)議書4
甲方：
乙方：
原告某某訴被告xx縣xx汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20 元、原告某某生活費10545.68 元、喪葬費8015.52 元、誤工費387 元、交通費8372 元、住宿費1440 元和貨物運費損失20xx 元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹 元肆角捌分整(小寫：135141.48 元)。
現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000 元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000 元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結(jié)。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹 元肆角捌分整(小寫：135141.48 元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故自行調(diào)解書協(xié)議書5
甲方：
乙方：
事發(fā)經(jīng)過：_______年_______月_______日_______時_______分，_______駕駛_______市_______針織制衣廠所有的牌號為______________號小客車在_______路_______鎮(zhèn)_______村段由西向東行駛至道路左側(cè)，與_______無證駕駛（后載_______、_______）的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成_______、_______、______倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經(jīng)_______區(qū)交警大隊認定，_______負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[______]第_______號道路交通事故認定書》）。
今甲乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商，自愿達成如下和解協(xié)議：
一、甲方在其前期已支付乙方生活費_______ 元、_______院醫(yī)藥費_______ 元、_______附院醫(yī)療費_______ 元（共計_______ 元）之外，另行一次性賠償乙方醫(yī)藥費、后續(xù)治療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣_______ 元整（_______ 元）。
二、本協(xié)議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的后遺癥）向甲方主張任何權(quán)利或要求，此事再與甲方無關。
三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫(yī)藥費票據(jù)原件：
�。�1）_______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�2）_______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�3）_______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�4）乙方的所有醫(yī)療費收據(jù)（共計_______張，金額為_______ 元）。
四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。
五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣_______ 元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，_______由其法定監(jiān)護人_______或者_______代簽。
六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留一份存檔。三份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故自行調(diào)解書協(xié)議書6
甲方：
乙方：
____年__月__日，乙方__x人乘坐甲方__縣____公司的x號大客車，大客車在x路段發(fā)生交通事故，(詳情見__公交認(____ )第x號)造成乙方__人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的有關規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：
1、乙方于____ 年__月__日住院至____ 年__月__日出院，住院x天，共花去醫(yī)療費：__ 元，住院期間護理費： _ = 元，伙食補助費_15= 元，誤工費：出院后按x個月計算 ×_= 元，合計人民幣x 元大寫：x萬x仟x佰x拾x 元x角x分整，由甲方先行支付。
2、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院，住院x天，共花去醫(yī)療費：__ 元，住院期間護理費： _ = 元，伙食補助費 _15= 元，誤工費：出院后按 個月計算 _ = 元，合計人民幣x 元大寫：x萬x仟x佰x拾x 元x角x分整，由甲方先行支付。
3、乙方__x人將向本次事故第三方追究賠償責任的權(quán)力移交給甲方，由甲方全權(quán)負責。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。
甲方：
乙方：
日期：
交通事故自行調(diào)解書協(xié)議書7
甲方：
乙方：
甲方駕駛車輛桂______號發(fā)生交通事故，造成乙方受傷，該事故事實及責任認定詳見南寧市公安局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書[南公交認字（20xx）第xx]，各方該交通事故認定書認定的事實及責任予以認可且無異議，同意作為本次調(diào)解及申請保險理賠的基礎，超出交強險部分甲方和乙方的事故責任比例為______%。調(diào)解員已向甲乙雙方明確說明和告知交通事故人身損害賠償處理相關規(guī)定及保險理賠對應合同條款的內(nèi)容，特別是調(diào)解的風險和保險合同責任免除及免賠的部分，甲乙雙方均充分理解并確認接受，自愿申請在保險公司調(diào)解員的組織下進行一次性調(diào)解結(jié)案，本調(diào)解協(xié)議具備法律效力。
經(jīng)雙方友好協(xié)商達成協(xié)議如下：______
一、乙方的醫(yī)療費用______ 元和交通費______ 元，共計______ 元由甲方先行墊付，經(jīng)保險公司核定后賠付______ 元，已于______年______月______日賠付至甲方的實名賬戶，剩余______ 元由甲方自行承擔；
二、由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司南寧市分公司按責賠償潘貴虹本次交通事故造成的損失包含但不限于住院伙食補助費、護理費、誤工費等合計______ 元，雙方同意且授權(quán)保險公司直接將該保險賠償金______ 元轉(zhuǎn)入乙方指定的銀行實名賬號，賬戶另附。
三、除了上述一、二項賠償外，甲方自愿賠償乙方______ 元，當場付清（或者轉(zhuǎn)入乙方指定的銀行實名賬號，賬戶另附）。
四、甲方與乙方均同意除上述第一、二、三項賠償責任外，放棄就本案事故相互向?qū)Ψ街鲝埰渌r償請求，也均放棄就本案事故向中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司南寧市分公司主張其他賠償請求。
特別約定：
1、乙方須配合甲方向保險公司辦理保險金理賠事宜，及時提供有關理賠憑證。
2、甲乙雙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就本次事故的賠償義務終止，雙方共同遵守本協(xié)議，今后互不再就此次事故以任何形式追究對方及保險公司任何賠償責任；
3、如一方違反前款約定，以任何形式包括訴訟及仲裁等再就本次事故賠償責任向?qū)Ψ郊氨ｋU公司主張權(quán)利的，需承擔對方及保險公司為此參與訴訟或仲裁活動而支出的律師費，律師費按照《廣西壯族自治區(qū)律師服務收費標準》憑票據(jù)支付。
4、上述協(xié)議，均為甲乙雙方方真實意思表示。本調(diào)解協(xié)議一式三份，經(jīng)各方當事人簽字在調(diào)解協(xié)議上簽名或者蓋章后即生效。本協(xié)議一式3份，當事人雙方、保險公司各持壹份。
5、因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，均提請南寧仲裁委員會按照該會仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
6、雙方對事故的發(fā)生協(xié)議調(diào)解所提供索賠材料真實、可靠，沒有任何虛假和隱瞞保險公司，并同意將本次事故賠款支付到指定領款人賬戶中。如有虛假、欺詐保險行為，愿意承擔由此產(chǎn)生的所有法律責任并退回保險賠款。
甲方：
乙方：
日期：
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