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      2. 輔導(dǎo)班學(xué)生報(bào)名協(xié)議書

        時間:2023-03-23 01:22:42 協(xié)議書 我要投稿

        輔導(dǎo)班學(xué)生報(bào)名協(xié)議書(精選5篇)

          在不斷進(jìn)步的社會中,很多地方都會使用到協(xié)議書,簽訂協(xié)議書是解決糾紛的保障。什么樣的協(xié)議書才是有效的呢?下面是小編整理的輔導(dǎo)班學(xué)生報(bào)名協(xié)議書(精選5篇),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

        輔導(dǎo)班學(xué)生報(bào)名協(xié)議書(精選5篇)

          輔導(dǎo)班學(xué)生報(bào)名協(xié)議書1

          甲方(單位):

          地址:

          聯(lián)系電話:

          乙方(學(xué)生):

          身份證號:

          學(xué)校:

          地址:

          聯(lián)系電話:

          風(fēng)險(xiǎn)提示:基本信息

          基本信息包括協(xié)議雙方的必要資料,如實(shí)習(xí)生姓名、證件號碼、單位名稱。為了避免爭議發(fā)生時,無法聯(lián)系到當(dāng)事人。實(shí)習(xí)協(xié)議上最好還要有實(shí)習(xí)生的聯(lián)系地址,單位的法定代表人和聯(lián)系地址。同時,實(shí)習(xí)生要注意與自己簽署實(shí)習(xí)協(xié)議的單位是否是合法設(shè)立的單位。

          根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》,甲方與乙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上,簽訂本協(xié)議,并共同遵守執(zhí)行。

          一、甲方根據(jù)工作需要,按照______________________公司短期工管理的相關(guān)規(guī)定,聘用并派遣乙方到甲方指定的公司工作,乙方自愿接受甲方的聘用,并保證完成本崗位規(guī)定的`工作任務(wù),達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

          二、協(xié)議期限:本協(xié)議期限自______年____月____日起至_______年____月___日止。

          三、乙方的權(quán)利義務(wù):

          1、乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)身份信息,遵守國家法律法規(guī),接受甲方派遣單位的領(lǐng)導(dǎo),服從甲方和甲方派遣單位的管理和工作安排。

          2、乙方須遵守甲方派遣單位的安全操作規(guī)范,做到吃苦耐勞并保質(zhì)保量完成本職工作任務(wù)。

          3、乙方享有按甲方規(guī)定的工資標(biāo)準(zhǔn)獲得勞動報(bào)酬,甲方支付乙方實(shí)習(xí)工資_______元/月。

          4、乙方須在工作期限滿的前______日告知甲方。

          5、乙方對甲方及其派遣單位的商業(yè)秘密和技術(shù)秘密負(fù)有保密義務(wù)。

          6、乙方工作時間不滿十五天或者不領(lǐng)工資卡的,工資概不發(fā)放。

          四、甲方的權(quán)利和義務(wù):

          1、甲方按工作性質(zhì)為乙方提供必要的工作條件,保障乙方有安全健康的工作環(huán)境。

          2、甲方可以根據(jù)實(shí)際工作需要,調(diào)換乙方工作崗位,乙方應(yīng)當(dāng)服務(wù)服從安排。

          3、甲方根據(jù)乙方的工作表現(xiàn),有權(quán)對乙方予以獎懲,并于每月____號前支付乙方上個月工資。

          4、甲方享有國家法律規(guī)定的其它權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。

          五、協(xié)議的解除與終止:

          雖然通常情況下,實(shí)習(xí)生參與不了重要工作,不會造成這樣的損失。但是一旦發(fā)生,有所約定有利于解決問題。

          1、乙方有下列情形之一的,甲方可以隨時通知乙方解除本協(xié)議:

          (1)嚴(yán)重違反甲方或者甲方派遣單位勞動紀(jì)律、規(guī)章制度的;嚴(yán)重失職,營私舞弊,對甲方或者甲方派遣單位利益造成重大損失的;

         。2)應(yīng)聘時向甲方提供虛假信息和資料的。

         。3)被依法追究刑事責(zé)任的:

          2、乙方有下列情形之一的,甲方可以解除本協(xié)議:

         。1)乙方患病或非因工負(fù)傷,一月內(nèi)累計(jì)病休三天仍不能從事原工作也不能從事由甲方另行安排的工作。

         。2)本協(xié)議訂立時所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化,致使本協(xié)議無法履行,經(jīng)雙方協(xié)商不能就變更協(xié)議達(dá)成一致的。

          3、乙方可提前_____日書面通知甲方解除本合同,但給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失的,應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

          4、甲方有下列情形之一的,乙方可隨時解除本合同:

          (1)以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手續(xù)強(qiáng)迫勞動的;

          (2)未按本協(xié)議約定支付勞動報(bào)酬或提供勞動條件的。

         。3)協(xié)議期滿,甲、乙雙方均可提出終止協(xié)議,并按甲方規(guī)定辦理離職手續(xù)。

          六、違約責(zé)任:

          由于一方違約,造成本協(xié)議無法履行時,違約方應(yīng)支付對方違約金。若給對方造成損失,還應(yīng)支付賠償金。

          七、本協(xié)議如有未盡事宜,由雙方協(xié)商辦理。

          八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字、蓋章后生效。

          九、不遵守工作制度,擅自離崗;在廠外發(fā)生的一切違章事故,責(zé)任自負(fù)(甲方只負(fù)責(zé)協(xié)助處理)。

          甲方(蓋章):

          _______年_____月_____日

          乙方(簽字):

          _______年_____月_____日

          輔導(dǎo)班學(xué)生報(bào)名協(xié)議書2

          甲方:______________暑期輔導(dǎo)班

          乙方:學(xué)生家長

          為了使乙方學(xué)生得到切實(shí)有效的課外輔導(dǎo),提高學(xué)習(xí)成績,保證孩子的安全、確保輔導(dǎo)教學(xué)的正常開展。甲乙雙方在平等自愿的情況下,本著公平誠信的原則,就乙方委托甲方對其子女進(jìn)行課外輔導(dǎo)事宜簽訂如下協(xié)議:

          一、甲方服務(wù)內(nèi)容及權(quán)利、義務(wù)

          甲方根據(jù)學(xué)生的具體情況安排其對學(xué)生進(jìn)行以面授形式為主的全程教學(xué)輔導(dǎo)。并結(jié)合學(xué)生的實(shí)際情況對課程進(jìn)行針對性選擇。

          1、學(xué)生必須完成暑期作業(yè)在進(jìn)行其他課外輔導(dǎo),指定學(xué)習(xí)內(nèi)容,由學(xué)生自主學(xué)習(xí)。包括課前的預(yù)習(xí)、測試、以及課后復(fù)習(xí)。老師將給出預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)的思路和目標(biāo),并給以測試時間,在對測試進(jìn)行評定后予以講解。

          2、面授:老師將根據(jù)學(xué)生預(yù)習(xí)的內(nèi)容以及授課計(jì)劃,確定本次授課內(nèi)容。

          3、甲方根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)情況和考試重點(diǎn)為學(xué)生提供配套試題,定期對學(xué)生進(jìn)行適量的強(qiáng)化訓(xùn)練和測驗(yàn)。

          4、輔導(dǎo)班有固定的教學(xué)時間,上午7∶00—10:30;下午2∶30—5∶30,請您在規(guī)定的時間將孩子送到輔導(dǎo)班來。

          5、孩子之間在游戲、玩耍的過程中,難免有這樣那樣的爭執(zhí)現(xiàn)象;室外與學(xué)生磕絆或自行打鬧而受傷,輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。請家長不要因小摩擦影響大局,要相互包容,有特殊情況要盡快找老師反映,不要擅自找其他孩子或孩子家長解決。如因此造成惡果的,輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任

          6、學(xué)生不經(jīng)同意擅自做主,遇到問題甲方不負(fù)任何責(zé)任。

          7、每期開課一次后,如不滿意,可全額退學(xué)費(fèi);開課兩次后,由于個人原因?qū)е抡n程無法繼續(xù)的而需退學(xué)的,乙方違約論。不再辦理退學(xué)手續(xù)!請乙方確認(rèn)并諒解!

          二、乙方權(quán)利和義務(wù)

          1、乙方向甲方提供學(xué)生真實(shí)有效的詳細(xì)資料,為甲方的后續(xù)服務(wù)提供依據(jù)。

          2、授課前,乙方學(xué)生應(yīng)按授課老師的要求,認(rèn)真預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí),并將輔導(dǎo)作業(yè)交給老師檢查。因?qū)W生原因未完成預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)或作業(yè),老師在面授時間安排學(xué)生完成,由此而導(dǎo)致教學(xué)計(jì)劃無法正常完成的,由乙方負(fù)完全責(zé)任,甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

          3、如乙方認(rèn)為額外需要增加課時的,可向甲方提出申請,所發(fā)生費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

          4、乙方監(jiān)督學(xué)生配合甲方的教學(xué),按照甲方老師的安排認(rèn)真完成測試和訓(xùn)練的題目,執(zhí)行甲方制定的學(xué)習(xí)計(jì)劃,乙方有權(quán)對學(xué)習(xí)計(jì)劃提出合理的修改建議。

          5、乙方應(yīng)安頓孩子買正規(guī)食品;如小零食中毒,由乙方自行承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)。

          6、星期日屬個人休息時間,此間責(zé)任全部由乙方負(fù)責(zé)。

          7、為了保證孩子上學(xué)及放學(xué)路上的安全,請您按輔導(dǎo)班規(guī)定的時間來接送孩子,不要讓孩子自己來。如果堅(jiān)持讓孩子自己來上課,路上的安全事故由乙方全權(quán)負(fù)責(zé)。

          8、如遇特殊情況,孩子無法來上課,請您及時給學(xué)生請假,無論是親自請假還是打電話請假,請勿必告知老師,以免出現(xiàn)孩子無故曠課,由無故曠課而產(chǎn)生的.安全等其它問題甲方不承擔(dān)責(zé)任,由乙方自行解決。

          三、協(xié)議期限:開課之日起至______年_____月_____日暑期結(jié)束。

          四、協(xié)議簽訂后,在協(xié)議有效期內(nèi),雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決問題,任何一方不得擅自解除協(xié)議。如甲方不能繼續(xù)向乙方提供本協(xié)議所規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容,需支付10%的違約金,并按服務(wù)時間比例將余款退還乙方;如乙方單方面要求解除協(xié)議,甲方不予退還任何費(fèi)用。

          五、乙方需要向甲方支付的輔導(dǎo)費(fèi)用__________元人民幣(大寫_____________)在雙方簽訂本協(xié)議當(dāng)日由乙方一次付清。

          六、協(xié)議正本一式兩份,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份;本協(xié)議簽訂后,雙方須共同遵守。本協(xié)議由甲乙雙方協(xié)商簽訂,均可修改、變更;本協(xié)議未盡事宜,雙方友好協(xié)商解決。

          七、乙方已通讀上述條款,甲方向乙方的要求作了相應(yīng)說明,乙方對所有內(nèi)容無異議。

          親愛的家長,在教育孩子的過程中,家長與老師要建立平等的關(guān)系,互相合作,互相信任,共同完成教育職責(zé),共同擔(dān)負(fù)起孩子的安全責(zé)任。因此,請您務(wù)必竭力配合我們的工作,謝謝。

          甲方:負(fù)責(zé)人(簽字)聯(lián)系電話:

          乙方(簽字):聯(lián)系電話:

          簽訂日期:

          輔導(dǎo)班學(xué)生報(bào)名協(xié)議書3

          甲方:

          聯(lián)系方式:

          地址:

          乙方:

          聯(lián)系方式:

          地址:

          為了保證孩子的安全、確保輔導(dǎo)教學(xué)的正常開展,使得我們今后更好地相互合作,根據(jù)《中華人民共和國合同法》有關(guān)規(guī)定,本著平等自愿協(xié)商一致的原則,希望您認(rèn)真閱讀協(xié)議內(nèi)容,請配合共同做好以下工作:

          一、甲方的權(quán)利義務(wù)

          1、甲方要認(rèn)真做好為學(xué)生培訓(xùn)的工作。

          2、甲方負(fù)責(zé)乙方子女的作業(yè)情況,并及時向乙方匯報(bào)其子女在上課期間的情況,并且按照學(xué)生的不同情況采取不同的方法,以滿足不同情況的學(xué)生對于知識點(diǎn)的理解。

          3、甲方在學(xué)生上課期間負(fù)責(zé)學(xué)生的人身安全。

          4、輔導(dǎo)班有固定的'教學(xué)時間,上課時間:________________________。請您在規(guī)定的時間將孩子送到輔導(dǎo)班來。

          5、孩子之間在游戲、玩耍的過程中,難免有這樣那樣的爭執(zhí)現(xiàn)象,矛盾,請家長不要因小摩擦影響大局,要相互包容,有特殊情況要盡快找老師反映,不要擅自找其他孩子或孩子家長解決。如因此造成惡果的,輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。由無故曠課而產(chǎn)生的安全等其它問題輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。

          二、 乙方的權(quán)利義務(wù)

          1、乙方要督促乙方子女,按時到校,不遲到不早退。如遇特殊情況,孩子無法來上課,請您及時給學(xué)生請假,無論是親自請假還是打電話請假,請務(wù)必告知老師,以免出現(xiàn)孩子無故曠課。

          2、乙方要積極配合甲方工作,為達(dá)到學(xué)生進(jìn)步共同努力。

          3、甲方?jīng)]有值班班主任,所以不承擔(dān)上學(xué)前放學(xué)后看護(hù)孩子的責(zé)任(請家長自己特別注意路上孩子們的安全問題)望各位乙方諒解,更希望乙方保持對甲方的聯(lián)系,以保證乙方子女的人身安全。

          4、每天放學(xué)后,老師會布置一些鞏固練習(xí),家長要積極督促學(xué)生完成,并簽字。乙方子女若損壞學(xué)校內(nèi)的物品,由乙方依價賠償。

          三、合同期限

          親愛的家長,在教育孩子的過程中,家長與老師要建立平等的關(guān)系,互相合作,互相信任,共同完成教育職責(zé),共同擔(dān)負(fù)起孩子的安全責(zé)任。因此,請您務(wù)必配合我們做好以上工作,謝謝。

          自本合同簽訂之日起,即______年______月______日起至______年______月______日 止協(xié)議期滿后,合同無效。

          本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,簽字之日起生效。

          甲方(蓋章):

          負(fù)責(zé)人(簽字):

          簽訂日期:______年______月______日

          監(jiān)護(hù)人(簽字):

          簽訂日期:______年______月______日

          輔導(dǎo)班學(xué)生報(bào)名協(xié)議書4

          甲方:____________________________

          乙方:____________________________

          甲方學(xué)生利用暑假時間勤工儉學(xué),甲乙方本著平等互利原則,現(xiàn)就租用______________學(xué)校教室簽署以下協(xié)議:

          第一條:甲方將________間教室有償租用給乙方使用,租金:_________________

          第二條:租賃期限:自20xx年7月1日至20xx年8月10日。

          第三條:乙方不得拖欠甲方的租金,如果乙方自協(xié)議生效開始因故拖欠甲方租金達(dá)半個月未交清時,甲方可以收回教室,并按拖欠款總額每天2%的標(biāo)準(zhǔn)收取滯納金,并終止合同。

          第四條:甲方權(quán)利、責(zé)任、義務(wù):

          1、甲方按照規(guī)定時間將教室租用給乙方。

          2、甲方不能在乙方租用的時間里占用教室。

          第五條:乙方權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)

          1、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方的要求使用教室。

          2、乙方按照協(xié)議規(guī)定的.時間內(nèi)使用教室。

          3、乙方在使用過程中應(yīng)遵守《教室規(guī)則》。

          4、乙方在教室內(nèi)不得舉辦學(xué)校不允許的活動。

          5、乙方對教室的設(shè)備要愛護(hù)使用,因使用不當(dāng)造成損壞時,均由乙方負(fù)責(zé)賠償。

          第六條:甲、乙雙方必須嚴(yán)格遵守上述協(xié)議,不得借故變更協(xié)議,如一方需要變更協(xié)議,應(yīng)提前協(xié)商并作妥善處理。

          第七條:本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字或蓋章后生效,協(xié)議期滿,雙方帳目款項(xiàng)結(jié)清后自行無效,共同遵守。

          第八條:協(xié)議未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

          甲方:_____________________

          乙方:_____________________

          簽字:_____________________

          簽字:_____________________

          _______年_______月_______日

          _______年_______月_______日

          電話:

          電話:

          輔導(dǎo)班學(xué)生報(bào)名協(xié)議書5

          甲 方(培訓(xùn)方):

          乙方(受培訓(xùn)方):

          乙方最近學(xué)習(xí)狀況:

          第一條 費(fèi)用及相關(guān)內(nèi)容

          1、(1) 經(jīng)過甲方的咨詢和測試,甲方為乙方提供一對___輔導(dǎo)服務(wù),結(jié)合乙方情況,商定輔導(dǎo)總課時為(_小時,每周_小時),其中如有輔導(dǎo)老師變動,按實(shí)際費(fèi)用折合課時,乙方嚴(yán)格按照甲方輔導(dǎo)要求學(xué)習(xí)。

         。2)甲方對乙方的輔導(dǎo)日期為: 周,即從 年 月 日至 年 月 日,乙方應(yīng)向甲方交納的總費(fèi)用為人民幣¥__________元(大寫_______整)。

          2、交費(fèi)方式:現(xiàn)金□支票□ 匯款□ 刷卡□其它□

         。1)乙方在簽定協(xié)議時已交全額輔導(dǎo)費(fèi)用 圓整。

         。2)乙方在簽訂本協(xié)議時已交定金¥________;剩余部分¥_________于________年____月___日前付清

          第二條 甲方責(zé)任和義務(wù)

          1、雙方簽訂本協(xié)議后,甲方即為乙方建立文本檔案。檔案含學(xué)生情況登記表、委托輔導(dǎo)協(xié)議、咨詢記錄、及在本協(xié)議簽訂之日起至本協(xié)議解除前輔導(dǎo)過程中所產(chǎn)生的輔導(dǎo)方案、教案、授課計(jì)劃和其它必要存檔內(nèi)容。

          2、甲方委派教育咨詢師與乙方及乙方監(jiān)護(hù)人溝通,全方面了解乙方學(xué)習(xí)情況、學(xué)校表現(xiàn)、過往輔導(dǎo)經(jīng)歷及親子關(guān)系等真實(shí)情況,并作詳細(xì)記錄,存入乙方檔案。

          3、 根據(jù)對乙方的測試和咨詢,甲方制定一個切實(shí)可行的輔導(dǎo)方案和擇師標(biāo)準(zhǔn),并告知乙方監(jiān)護(hù)人。

          4、 乙方向甲方按照規(guī)定交清費(fèi)用,甲方根據(jù)乙方的實(shí)際情況、及相關(guān)分析,為其選派合適的授課教師,選派時間為3—7天,如乙方、乙方監(jiān)護(hù)人對授課老師的輔導(dǎo)不滿意,甲方接到乙方通知后須及時更換。

          5、 甲方為乙方安排一名學(xué)習(xí)管理師,專門負(fù)責(zé)監(jiān)管授課教師授課質(zhì)量,虛心接受家長的建議,及時妥善處理。

          6、 甲方須綜合乙方以上所存在的問題和實(shí)際情況,適時優(yōu)化調(diào)整授課計(jì)劃、師資安排和輔導(dǎo)內(nèi)容。

          7、 甲方最大程度保證授課老師的穩(wěn)定性,為保證授課計(jì)劃順利完成,有權(quán)更換授課教師并提前通知乙方。

          第三條乙方(乙方監(jiān)護(hù)人)責(zé)任和義務(wù)

          1、乙方及乙方監(jiān)護(hù)人應(yīng)到甲方規(guī)定地點(diǎn)報(bào)名,進(jìn)行咨詢和測試時,乙方和監(jiān)護(hù)人必須到場。

          2、咨詢時,乙方及其監(jiān)護(hù)人須提供甲方所需要的一切真實(shí)建檔信息,以供甲方確定對乙方的輔導(dǎo)方案和授課計(jì)劃。乙方及其監(jiān)護(hù)人所提供的信息如有虛假,甲方在不退款的情況下無條件解除本協(xié)議。

          3、乙方及乙方監(jiān)護(hù)人應(yīng)對授課老師的輔導(dǎo)質(zhì)量如實(shí)評價。如對教師的授課質(zhì)量有疑義,須在第一次授課后兩日內(nèi)通知甲方調(diào)換老師申請;如授課兩日內(nèi),甲方未接到乙方書面通知,則視為對該授課老師滿意。

          4、乙方須接受甲方安排的學(xué)習(xí)內(nèi)容和進(jìn)度,如需變換須及時通知甲方,甲方認(rèn)同后方可進(jìn)行。

          5、乙方監(jiān)護(hù)人須及時反映乙方在學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的新問題,以利于甲方進(jìn)行個性化輔導(dǎo)。

          6、乙方因自身特殊原因需要暫;蛲七t授課時間計(jì)劃的,需提前48小時填寫停(調(diào))課申請表,通知甲方得到書面認(rèn)可。

          7、乙方不得私下與甲方授課老師達(dá)成任何異于本協(xié)議規(guī)定的輔導(dǎo)計(jì)劃,不得向甲方授課老師垂詢?nèi)魏涡劫Y數(shù)額情況,及打聽老師所屬學(xué)校,否則在不退款的'情況下無條件解除協(xié)議。

          第四條違約責(zé)任

          1、學(xué)生檔案作為本協(xié)議的一個重要組成部分,由甲方保管。

          2、在協(xié)議執(zhí)行期間,乙方如對甲方服務(wù)不滿或有其他特殊原因不能履行協(xié)議,可申請解除協(xié)議,乙方有一次課的試聽機(jī)會,試聽不滿意,扣除實(shí)際發(fā)生的課時費(fèi),其余全部退還;如乙方在三次(含)課后提出退費(fèi),甲方除扣除乙方實(shí)際已發(fā)生的課時費(fèi)用外另扣300元綜合管理費(fèi)(包括報(bào)名建檔費(fèi)、檔案管理費(fèi)、選派教員費(fèi)、輔導(dǎo)方案制定費(fèi)等),將剩余部分全部退還乙方,不收取其他違約金。

          3、若由于乙方私下與甲方授課老師達(dá)成任何異于本協(xié)議規(guī)定的輔導(dǎo)計(jì)劃、及乙方向甲方授課老師垂詢?nèi)魏涡劫Y數(shù)額行為或打聽老師所屬學(xué)校,導(dǎo)致影響教學(xué)計(jì)劃的;以上行為導(dǎo)致后果由乙方自負(fù),甲方無條件解除協(xié)議,并有權(quán)要求乙方支付4小時課時費(fèi)用賠償損失。

          4、如因自然災(zāi)害等不可抗力或政府政策變化等外部因素導(dǎo)致本協(xié)議無法繼履行,雙方均不承擔(dān)責(zé)任。

          第五條 附則

          1、協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽訂之日起生效。

          2、本協(xié)議無新增條款,任何口頭承諾均無效。本協(xié)議解釋權(quán)歸甲方所有。

          3、對本協(xié)議的未盡事宜,經(jīng)雙方協(xié)商,

          在此備注:

          甲方代表簽字: 乙方監(jiān)護(hù)人簽字:

          _________ 年 _____ 月 ____ 日

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