矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本
在發(fā)展不斷提速的社會中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關系。到底應如何擬定協(xié)議呢？以下是小編為大家整理的矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：________
申請人：________，男，________年________月________日出生，漢，現(xiàn)住________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________組。職業(yè)：________廠操作工。
被申請人：________，男，________年________月________日出生，漢，現(xiàn)住________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________組。職業(yè)：________廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況：________年________月________日晚7時左右，________在________廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的'嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計________萬余元。________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1）由________承擔所有的醫(yī)療費用；
2）________一次性補償________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計________萬________仟元；
3）________與________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
1）本協(xié)議簽定之時，由________一次性支付給申請人________現(xiàn)金________萬________仟元。
2）在________年________月________日前，由________為________付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人（簽名或蓋章）：________
調(diào)解員（簽名）：________
________年________月________日（人民調(diào)解委員會�。�
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