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委托墊資合作協(xié)議書（精選6篇）
在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，大家逐漸認(rèn)識(shí)到協(xié)議書的重要性，簽訂了協(xié)議書就有了法律依靠。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議書嗎？以下是小編收集整理的委托墊資合作協(xié)議書（精選6篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
委托墊資合作協(xié)議書1
甲方：_______________
身份證號(hào)：_______________
乙方：_______________
身份證號(hào)：_______________
現(xiàn)有甲、乙合股(合伙)開辦________________,注冊(cè)地址_____________，全面實(shí)施雙方共同投資、共同合作經(jīng)營(yíng)的決策，成立股份制公司。經(jīng)雙方合伙人平等協(xié)商，本著互利合作的原則，簽訂本協(xié)議，以供信守。
一、出資的數(shù)額：
甲方出資_____________、出資的形式_____________出資的時(shí)間_________________乙方出資_____________占公司股份_______________%。出資的形式_____________出資的時(shí)間_________________
二、股權(quán)份額及股利分配：
雙方方約定甲方占有股份公司股份_______________%；乙方占有股份股份_______________%；甲乙雙方以上述占有股份公司的股權(quán)份額比例享有分配公司股利，雙方實(shí)際投入股本金數(shù)額及比例不作為分配股利的依據(jù)。股份公司若產(chǎn)生利潤(rùn)后，甲乙可以提取可分得的利潤(rùn)，其余部分留公司作為資本填充。如將股利投入公司作為運(yùn)作資金，以加大資金來(lái)源，擴(kuò)充市場(chǎng)份額，必須經(jīng)雙方同意，并由甲乙雙方同時(shí)進(jìn)行。
在合作期內(nèi)的事項(xiàng)約定
合伙期限：_______________
合作期間甲、乙都不得以公司的名義單獨(dú)進(jìn)行任何貸款活動(dòng)，如果發(fā)生貸款活動(dòng)，貸款個(gè)人對(duì)所帶資金負(fù)全責(zé)，公司不承擔(dān)任何責(zé)任，貸款所產(chǎn)生的費(fèi)用和造成公司的損失由貸款人一律承擔(dān)。
入伙、退伙，出資的轉(zhuǎn)讓A入伙：
�、傩璩姓J(rèn)本合同；
②需經(jīng)甲乙雙方同意；
�、蹐�(zhí)行合同規(guī)定的權(quán)利義務(wù)。
B退伙：公司正常經(jīng)營(yíng)不允許退伙；如執(zhí)意退伙，退伙后以退伙時(shí)的財(cái)產(chǎn)狀況進(jìn)行結(jié)算，不論何種方式出資，均以現(xiàn)金結(jié)算；按退伙人的投資股分80%退出。非經(jīng)雙方同意，如一方不愿繼續(xù)合伙，而踢出一方時(shí)，則被踢出的一方，被迫退出時(shí)，則按公司當(dāng)時(shí)財(cái)產(chǎn)狀況進(jìn)行結(jié)算的60%進(jìn)行賠償。
未經(jīng)合同人同意而自行退伙給合伙造成損失的，應(yīng)進(jìn)行賠償。
出資的轉(zhuǎn)讓：允許合伙人轉(zhuǎn)讓自己的出資。轉(zhuǎn)讓時(shí)合伙人有優(yōu)先受讓權(quán)，如轉(zhuǎn)讓合伙人以外的第三人，第三人按入伙對(duì)待，否則以退伙對(duì)待轉(zhuǎn)讓人的`終止及終止后的事項(xiàng).
合伙因以下事由之一得終止：
�、俸匣锲趯脻M；
②全體合伙人同意終止合伙關(guān)系；
③合伙事業(yè)完成或不能完成；
④合伙事業(yè)違反法律被撤銷；
�、莘ㄔ焊鶕�(jù)有關(guān)當(dāng)事人請(qǐng)求判決解散。
合伙終止后的事項(xiàng)：
�、偌葱型婆e清算人，并邀請(qǐng)________________中間人(或公證員)參與清算；
�、谇逅愫笕缬杏啵瑒t按收取債權(quán)、清償債務(wù)、返還出資、按比例分配剩余財(cái)產(chǎn)的順序進(jìn)行。固定資產(chǎn)和不可分物，可作價(jià)賣給合伙人或第三人，其價(jià)款參與分配；
③清算后如有虧損，不論合伙人出資多少，先以合伙共同財(cái)產(chǎn)償還，合伙財(cái)產(chǎn)不足清償?shù)牟糠�，由合伙人按出資比例承擔(dān)。
糾紛的解決人之間如發(fā)生糾紛，應(yīng)共同協(xié)商，本著有利于合伙事業(yè)發(fā)展的原則予以解決。如協(xié)商不成，可以訴諸法院。
三、在成立股東后，委托_____________作為公司運(yùn)作的總負(fù)責(zé)人(法人)，處理公司的事務(wù)，如有以下重大難題和關(guān)系公司各股東利益的重大事項(xiàng)，由股東研究簽證備案后方可執(zhí)行：
2、新產(chǎn)品的引進(jìn)；
3、重大的促銷活動(dòng)；
4、一切貸款；
5、公司章程約定的其他重大事項(xiàng)。
四、公司今后如需增資，則甲乙雙方共同出資，各占總投資額的50%。
五、本協(xié)議未盡事宜由甲乙雙方共同協(xié)商，本協(xié)議一式3份，雙方各執(zhí)一份，見證方留存1份備案，自雙方簽字并經(jīng)公司蓋章確認(rèn)后生效。
甲方(簽名)：_______________
_____________年__________月__________日
乙方(簽名)：_______________
_____________年__________月__________日
公司蓋章確認(rèn)：_______________
公司負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)：_______________
委托墊資合作協(xié)議書2
甲方：
乙方：
根據(jù)中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)的`相關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方，本著互惠互利的原則，就乙方委托甲方投資盈利一事，經(jīng)過友好協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成一致協(xié)議如下：
一、委托事項(xiàng)
乙方以自己的名義出資：商鋪位于中山北路xx號(hào)總建筑面積496平方，總投資乙方出資 元，擁有中山北路xx號(hào)雅泰SPA足道股權(quán)。
二、合作期限
中山北路xxx號(hào)租賃期限自20xx年5月1日起至20xx年4月29日止，后期續(xù)簽合同后，如不用裝修的情況下，乙方所持有的股份無(wú)需投資，正常參與分紅。
三、權(quán)利和義務(wù)
乙方把投資金額在合同簽訂時(shí)交給甲方，供其進(jìn)行投資操作，乙方有權(quán)查詢甲方投資操作情況。
四、法人由甲方持有，財(cái)務(wù)由甲方保管，乙方監(jiān)管。
五、甲、乙雙方合作期間，所有債權(quán)債務(wù)及分紅均有甲、乙雙方共同承擔(dān)或分紅。
六、結(jié)算方式
每月收益有盈利時(shí)，由甲乙雙方按股份比例分紅，分紅時(shí)間為每月1至5日。
本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效，本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有法律效益。
甲方（簽字蓋章）：
手機(jī)：
身份證號(hào)：
乙方（簽字蓋章）：
手機(jī)：
身份證號(hào)：
日期：
委托墊資合作協(xié)議書3
甲方:
乙方:
甲乙雙方有意合作建一酒店，經(jīng)協(xié)商，訂立如下協(xié)議：
一、甲方投資人民幣_(tái)____萬(wàn)元，占總投資額的90%；乙方投資人民幣_(tái)____萬(wàn)元，占總投資額的10%；
二、酒店建成運(yùn)營(yíng)時(shí)，由乙方負(fù)責(zé)日常經(jīng)營(yíng)管理。重要經(jīng)營(yíng)事項(xiàng)由甲乙雙方共同協(xié)商決定；
三、由雙方協(xié)商聘請(qǐng)財(cái)務(wù)人員按月進(jìn)行經(jīng)營(yíng)核算，公開賬目；
四、對(duì)經(jīng)營(yíng)所獲利潤(rùn)，每季度末按雙方投資比例進(jìn)行分配(乙方因負(fù)責(zé)日常經(jīng)營(yíng)管理,增加分配比例_____%,甲方相應(yīng)減少分配比例_____%)；
五、合作時(shí)間暫定_____年，自________年_____月_____日至________年_____月_____日。
本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方：（簽字）
乙方：（簽字）
_____年_____月_____日
委托墊資合作協(xié)議書4
甲方：
身份證號(hào)：
乙方：
身份證號(hào)：
丙方：
身份證號(hào)：
現(xiàn)有甲、乙、丙三方合股（合伙）開辦一家____________有限公司，公司（名稱以公司登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)的為準(zhǔn)）。全面實(shí)施三方共同投資，共同合作經(jīng)營(yíng)，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共擔(dān)責(zé)任，共負(fù)盈虧的決策，并對(duì)合伙公司債務(wù)承擔(dān)無(wú)限連帶責(zé)任，成立股份制公司。經(jīng)三方股東平等協(xié)商，本著互利合作的原則，簽訂本協(xié)議，以供信守。
一、出資
1、甲方出資___________萬(wàn)元，占公司股份__________%，出資的形式__________。
2、乙方出資___________萬(wàn)元，占公司股份__________%，出資的形式__________。
3、丙方出資___________萬(wàn)元，占公司股份__________%，出資的形式__________。其中________萬(wàn)元作為注冊(cè)資金。
二、股權(quán)份額及股利分配
1、三方共同約定甲方占有股份公司股份_________%；乙方占有股份_________%；丙方占有股份_________%。
2、甲、乙、丙三方以上述占有股份公司的股權(quán)份額比例享有分配公司股利，三方實(shí)際投入股本金數(shù)額及比例不作為分配股利的依據(jù)。股份公司若產(chǎn)生利潤(rùn)后，利潤(rùn)分紅方案按：甲、乙、丙、三方平均分利潤(rùn)的_________%，同時(shí)甲方作為主要出資人單獨(dú)得到利潤(rùn)的_________%。提取可分得的利潤(rùn)后，其余部分_________%留公司作為資本填充。
3、如將股利投入公司作為運(yùn)作資金，以加大資金來(lái)源，擴(kuò)充市場(chǎng)份額，必須經(jīng)股東研究同意方可進(jìn)行。當(dāng)股東出現(xiàn)變更和股份轉(zhuǎn)讓時(shí)，需要定制新的利潤(rùn)分成方案，甲方有否決權(quán)。
三、在合作期內(nèi)的事項(xiàng)約定
1、合作期限：合作期限為______年，自________年____月____日起，至________年________日止。如公司正常經(jīng)營(yíng)，雙方無(wú)意退股，則合同期限自動(dòng)延續(xù)入股。
2、入股、退股，轉(zhuǎn)讓出資：
�。�1）入股：
1）需承認(rèn)本合同。
2）需經(jīng)三方同意。
3）執(zhí)行合同規(guī)定的權(quán)利義務(wù)。
4）甲方有否決權(quán)。
（2）退股：公司正常經(jīng)營(yíng)不允許退股；如執(zhí)意退股，退股后以退伙時(shí)的財(cái)產(chǎn)狀況進(jìn)行結(jié)算，不論何種方式出資，均以現(xiàn)金結(jié)算；按退股人的投資股分_______%退出。
（3）轉(zhuǎn)讓出資：允許合股人轉(zhuǎn)讓自己的出資。轉(zhuǎn)讓時(shí)合伙人有優(yōu)先受讓權(quán)，如轉(zhuǎn)讓合股人以外的第三人，第三人按入股對(duì)待。
四、終止及終止后的事項(xiàng)
1、合股因以下事由之一得終止：
1）合股期屆滿。
2）全體合股人同意終止合股關(guān)系。
3）合股事業(yè)完成或不能完成。
4）合股事業(yè)違反法律被撤銷。
5）法院根據(jù)有關(guān)當(dāng)事人請(qǐng)求判決解散。
2、合股終止后的事項(xiàng)：
1）即行推舉清算人，并邀請(qǐng)____________中間人（或公證員）參與清算。
2）清算后如有盈余，則按收取債權(quán)、清償債務(wù)、返還出資、按股份比例分配剩余財(cái)產(chǎn)的順序進(jìn)行。固定資產(chǎn)和不可分物，可作價(jià)賣給合股人或第三人，其價(jià)款參與分配。
3）清算后如有虧損，不論合股人出資多少，先以合股共同財(cái)產(chǎn)償還，合股財(cái)產(chǎn)不足清償?shù)牟糠�，由合股人平均承�?dān)。
五、糾紛解決
股東之間如發(fā)生糾紛，應(yīng)共同協(xié)商，本著有利于合股事業(yè)發(fā)展的`原則予以解決。如協(xié)商不成，可以向公司所在地人民法院起訴。
六、公司的運(yùn)營(yíng)
在成立公司后，委托________作為公司運(yùn)作的法人，委托________作為公司執(zhí)行運(yùn)作的經(jīng)理。執(zhí)行經(jīng)理全權(quán)處理公司的所有事務(wù)，獨(dú)立處理公司事務(wù)（簡(jiǎn)稱公司執(zhí)行人）。甲方作為主要出資人和大股東對(duì)公司人事和財(cái)務(wù)有管理權(quán)，有否決權(quán)。如有以下重大難題和關(guān)系公司各股東利益的重大事項(xiàng)，由股東研究同意后方可執(zhí)行：
1、單項(xiàng)費(fèi)用支付超過________元.
2、新項(xiàng)目的引進(jìn)。
3、重大的促銷活動(dòng)。
4、公司章程約定的其他重大事項(xiàng)。
七、公司今后如需增資，根據(jù)實(shí)際情況貸款或者融資等方法解決。
八、股份合作公司成立后，每季度召開一次股東會(huì)議，審核公司的每季度財(cái)務(wù)報(bào)表，評(píng)議公司的運(yùn)作狀況。
九、本協(xié)議未盡事宜由甲、乙、丙三方共同協(xié)商，本協(xié)議一式________份，三方各執(zhí)一份，自三方簽字日起生效。
甲方（簽名）：
現(xiàn)住址：
聯(lián)系方式：
簽約日期：________年______月______日
乙方（簽名）：
現(xiàn)住址：
聯(lián)系方式：
簽約日期：________年______月______日
丙方（簽名）：
現(xiàn)住址：
聯(lián)系方式：
簽約日期：________年______月______日
委托墊資合作協(xié)議書5
甲方：_________地址：_________電話：_________傳真：_________
乙方：_________地址：_________電話：_________傳真：__________________
�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱甲方）同意作為_________大學(xué)合作發(fā)展委員會(huì)成員單位，經(jīng)與_________大學(xué)（以下簡(jiǎn)稱乙方）討論、協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、合作宗旨堅(jiān)持“面向未來(lái)、加強(qiáng)合作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、共同發(fā)展”的宗旨，建立并發(fā)展雙方的友好合作關(guān)系。通過合作發(fā)展，進(jìn)一步加快人才培養(yǎng)、科技創(chuàng)新和科技成果轉(zhuǎn)化以及高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)化的步伐，為我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展多作貢獻(xiàn)。
二、合作內(nèi)容在共同遵守_________大學(xué)合作發(fā)展委員會(huì)章程的基礎(chǔ)上，雙方開展合作。
對(duì)于甲方：
�。�1）促進(jìn)與乙方“官產(chǎn)學(xué)研金”的全面合作；
�。�2）創(chuàng)造良好的環(huán)境氛圍，為乙方人才培養(yǎng)、科技成果轉(zhuǎn)化及高科技產(chǎn)業(yè)化提供條件；
（3）為乙方改革發(fā)展工作提供政策支持；
（4）積極提供與乙方發(fā)展有關(guān)的`各種資源。
對(duì)于乙方：
（1）促進(jìn)與甲方“官產(chǎn)學(xué)研金”的全面合作；
�。�2）優(yōu)先為甲方培養(yǎng)高素質(zhì)高層次人才；
�。�3）積極推動(dòng)科技創(chuàng)新成果在甲方的轉(zhuǎn)化及高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)化；
�。�4）積極為甲方解決關(guān)鍵技術(shù)問題及管理決策提供咨詢。
三、協(xié)議雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家的有關(guān)法律，未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
四、本協(xié)議正本一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________
委托墊資合作協(xié)議書6
甲方：______________住址：______________身份證號(hào)碼：_______________聯(lián)系電話：________________
乙方：______________住址：______________身份證號(hào)碼：_______________ 聯(lián)系電話：_______________
丙方：______________住址：______________身份證號(hào)碼：_______________ 聯(lián)系電話：_______________
丁方：______________住址：______________身份證號(hào)碼：_______________ 聯(lián)系電話：_______________
第一條 總則
根據(jù)《中華人民共和國(guó)憲法》和《中華人民共和國(guó)公司法》以及其他有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)過甲、乙、丙、丁友好協(xié)商，根據(jù)平等互利、相互信任的原則，就共同投資成立公司事宜，訂立本合同。
公司宗旨：充分發(fā)揮企業(yè)的優(yōu)勢(shì)，面向市場(chǎng)，積極開展多元化經(jīng)營(yíng)，全力追求最優(yōu)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)和利潤(rùn)的最大化，為全體股東提供優(yōu)厚的回報(bào)。
第二條 關(guān)于公司
公司是依照《中華人民共和國(guó)公司法》和其他有關(guān)規(guī)定成立的有限責(zé)任公司。甲、乙、丙、丁以各自認(rèn)繳的出資額為限,對(duì)公司的債權(quán)債務(wù)承擔(dān)責(zé)任。各方按其出資比例分享利潤(rùn)，分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)及虧損。
1、公司注冊(cè)全稱為：_________________________(以下簡(jiǎn)稱公司)
公司注冊(cè)資金為：____________________________(大寫)
2、各方的出資額和出資方式如下：
甲方出資：(大寫)____________；出資方式：____________現(xiàn)金支付：______________
乙方出資：(大寫)____________；出資方式：____________現(xiàn)金支付：______________
丙方出資：(大寫)____________；出資方式：____________現(xiàn)金支付：______________
丁方出資：(大寫)____________；出資方式：____________現(xiàn)金支付：______________
3、公司住所為：_____________________________________________________________
4、公司的法人代表為：_______________________________________________________
5、公司經(jīng)營(yíng)范圍為：_________________________________________________________
第三條 關(guān)于董事會(huì)
董事會(huì)是由公司股東組成，每一位股東均代表公司形象，并有責(zé)任和義務(wù)維護(hù)公司權(quán)益。
1、甲、乙、丙、丁四方按照本合同第二條第2項(xiàng)規(guī)定繳納出資并簽約后，即成為公司股東。
2、股東須遵守公司法以及公司各項(xiàng)規(guī)章制度，以身作則。
3、除法律、法規(guī)規(guī)定的情形外，股東不得退股，但可以轉(zhuǎn)讓股份。
4、董事會(huì)相關(guān)職務(wù)由董事會(huì)成員協(xié)商選舉，并限定期限考核。
第四條 權(quán)利與義務(wù)
1、甲、乙、丙、丁均為公司董事會(huì)成員，但不直接參與公司的正常經(jīng)營(yíng)工作。
2、為了明確甲、乙、丙、丁四方職責(zé)并有利于公司發(fā)展，甲、乙、丙、丁四方需要合理分工。 具體分工如下：
1)、董事長(zhǎng)由： 擔(dān)任。主要負(fù)責(zé)公安、消防等一切對(duì)外行為，不直接參與公司內(nèi)部管理工作。
2)、執(zhí)行董事由： 擔(dān)任。直接負(fù)責(zé)公司內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理，傳達(dá)董事會(huì)的各項(xiàng)決定。直屬下級(jí)、公司總經(jīng)理。
3)、董事會(huì)成員由______擔(dān)任。
4)、公司總經(jīng)理根據(jù)公司發(fā)展需要采用外聘形式。
3、 公司支出、收入等財(cái)務(wù)狀況每季由執(zhí)行董事組織召開股東大會(huì)，分析近期經(jīng)營(yíng)狀況及制定新的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略目標(biāo)。
4、甲、乙、丙、丁四方前期各自的市場(chǎng)資源、人脈關(guān)系、行業(yè)經(jīng)驗(yàn)等均屬于合作的一部分。
5、甲、乙、丙、丁四方任何一方不得將公司的發(fā)展戰(zhàn)略以及各項(xiàng)資源透漏給外界或競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，否則董事會(huì)有權(quán)罷免其職權(quán)撤回股份并向相關(guān)執(zhí)法部門提起訴訟。
6、如因經(jīng)營(yíng)或管理等方面甲、乙、丙、丁四方各持己見，可召開股東會(huì)議商討，如確實(shí)無(wú)法統(tǒng)一決策，執(zhí)行董事?lián)碛凶罱K決策權(quán)。
7、如果公司運(yùn)營(yíng)困難或需要資金周轉(zhuǎn)，甲、乙、丙、丁四方可協(xié)商再次為公司投資，根據(jù)投資金額的多少可重新制定股份。
8、如公司運(yùn)營(yíng)虧損，無(wú)力繼續(xù)經(jīng)營(yíng)，需召開董事會(huì)，在掙得董事會(huì)全體成員同意后可將公司注銷或拍賣，拍賣或變賣所得資金按照甲、乙、丙、丁四方持有公司股份的.比例分配。
第五條 利潤(rùn)分紅
1、甲、乙、丙、丁為公司董事(股東)，按其股份比例享有股份紅利。
2、股份紅利是指公司年?duì)I業(yè)額減去公司投資成本以及所有運(yùn)作資金后的資金，為公司年利潤(rùn)，再將年利潤(rùn)按照股東持有公司股份的比例分發(fā)給股東；如果是負(fù)數(shù)公司就是虧損，虧損將不存在紅利。
3、為保障公司正�？沙掷m(xù)運(yùn)營(yíng)，股東分紅不得超過公司年利潤(rùn)的80%
第六條 違約責(zé)任
1、任何一方擅自挪用公款超過五千元以上，應(yīng)受與此款項(xiàng)雙倍賠償，情節(jié)嚴(yán)重者可依據(jù)相關(guān)法律可向有關(guān)部門提起訴訟。
2、任何一方隱瞞或更改公司賬目中飽私囊，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將處以雙倍賠償，情節(jié)嚴(yán)重者可依據(jù)相關(guān)法律可向有關(guān)部門提起訴訟。
第七條 協(xié)議解除或變更
出現(xiàn)以下情況本合同自動(dòng)解除
1、 合同期限已滿。
2、 由于合理原因，經(jīng)甲、乙、丙、丁協(xié)商將公司注銷。
3、 由國(guó)家法律或因自然災(zāi)害等不可抗力的因素。
出現(xiàn)以下情況需簽訂新的合同，同時(shí)解除此合同。
1、 公司新增其他股東。
2、 股東股份變更。
3、 合作方式變更。
第八條 協(xié)議期限
自簽字之日起，有效期為___年，即________年_____月____日起至________年_____月____日止。
第九條 協(xié)議效力
本合同經(jīng)雙方簽字后生效，部分條目在公司注冊(cè)后正式生效。本合同共三頁(yè)，一式四份，甲、乙、丙、丁個(gè)執(zhí)一份，具有同等法律效力。
補(bǔ)充條款及備注事項(xiàng)：
甲方：____________________(簽字或蓋章)
日期：__________________
乙方：____________________(簽字或蓋章)
日期：__________________
丙方：____________________(簽字或蓋章)
日期：__________________
丁方：____________________(簽字或蓋章)
日期：__________________
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