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      2. 醫療事故致人死亡賠償協議

        時間:2022-08-03 15:28:10 協議書 我要投稿
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        醫療事故致人死亡賠償協議范本

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        醫療事故致人死亡賠償協議范本

          甲方:________(醫療機構)

          乙方:____________(患方)

          甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:

          一、患者基本情況:

          姓名:_________年齡:______性別:_____籍貫:__________住址:________

          身份證號:________住院號:_______

          疾病診斷:______________

          治療結果:______________

          二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級:____________

          三、醫療事故原因:_________

          四、賠償數額

          1、醫療費:__________元;

          2、誤工費:__________元;

          3、住院伙食補助費:__________元;

          4、陪護費:__________元;

          5、殘疾生活補助費:__________元;

          6、殘疾用具費:__________元;

          7、喪葬費:__________元;

          8、被撫養人生活費:__________元;

          9、交通費:__________元;

          10、住宿費:__________元;

          11、精神損害撫慰金:__________元;

          12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:__________元(不超過2人)

          合計:__________元

          五、賠償款給付時間:_____________

          六、違約責任

          七、其他

          八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

          甲方:_____________乙方:____________

          代理人:___________代理人:__________

          日期:_____________日期:____________

          見證人:___________日期:____________

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