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醫療事故致人死亡賠償協議范本
現如今,需要使用協議的場合越來越多,簽訂協議能夠最大程度的保障自己的合法權利。寫協議需要注意哪些問題呢?以下是小編為大家整理的醫療事故致人死亡賠償協議范本,歡迎閱讀與收藏。
甲方:________(醫療機構)
乙方:____________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名:_________年齡:______性別:_____籍貫:__________住址:________
身份證號:________住院號:_______
疾病診斷:______________
治療結果:______________
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級:____________
三、醫療事故原因:_________
四、賠償數額
1、醫療費:__________元;
2、誤工費:__________元;
3、住院伙食補助費:__________元;
4、陪護費:__________元;
5、殘疾生活補助費:__________元;
6、殘疾用具費:__________元;
7、喪葬費:__________元;
8、被撫養人生活費:__________元;
9、交通費:__________元;
10、住宿費:__________元;
11、精神損害撫慰金:__________元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:__________元(不超過2人)
合計:__________元
五、賠償款給付時間:_____________
六、違約責任
七、其他
八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:_____________乙方:____________
代理人:___________代理人:__________
日期:_____________日期:____________
見證人:___________日期:____________
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