實用的和解協(xié)議書13篇
在快速變化和不斷變革的今天，用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議可解決或預(yù)防不必要的糾紛。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫呢？下面是小編精心整理的和解協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
實用的和解協(xié)議書 1
甲方（受害人）：______
甲方法定代理人（系乙方父親）：______
乙方（侵害人）：______
乙方法定代理人（系乙方父親）：______
見證人：______
地址：______
糾紛事實：
______年 ______月______ 日，乙方與甲方在校發(fā)生糾紛打架。由于乙方的過錯行為，給甲方造成了身體上的傷害，對此，乙方深有悔意。
現(xiàn)雙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，一致同意達(dá)成和解協(xié)議：
1、乙方對自己的行為給甲方造成的損害，深感歉意，請求甲方予以寬恕。
2、乙方除了先前已經(jīng)支付給甲方醫(yī)藥費6000元外，再一次性賠償甲方人民幣16000元。賠償金包括甲方受傷治療的所有醫(yī)療、誤工、護(hù)理、伙食、交通、住宿和精神損害撫慰金等所有一切損害賠償費用。
3、乙方付清上述賠償款項后，甲方不再追究乙方的民事賠償責(zé)任。
4、甲方對乙方的傷害行為給予諒解。并向司法機(jī)關(guān)出具對乙方的`諒解書及從寬處理的請求。
5、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式五份，雙方各執(zhí)一份，送公安、司法機(jī)關(guān)備案存檔一份，具有同等效力。
甲方及代理人簽名：
簽訂時間：______ 年 ______月______ 日
乙方及法定代理人簽名：______
簽訂時間：______年 ______月 ______日
見證人簽名：______
簽訂時間：______年 ______月 ______日
實用的和解協(xié)議書 2
甲方：______
法定監(jiān)護(hù)人：______
乙方：______
法定監(jiān)護(hù)人：______
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) （甲方）與 （乙方）就______年3月23 日在學(xué)校發(fā)生的'學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：______（簽字）
乙方：______（簽字）
見證人：______
______年______月______日
實用的和解協(xié)議書 3
甲方：______
乙方：______
_________建筑安裝工程合同糾紛一案，在______區(qū)人民法院主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書已于________年____月____日送達(dá)。調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款________元，于________年____月____日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息；雙方互不追究其他責(zé)任�，F(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟(jì)方面有困難，提出分期付款。經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
�。ㄒ唬┘追酵庾兏黖___區(qū)人民法院________字第________號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款________元，于________年____月____日前一次付清的決定。
�。ǘ┮曳接赺_______年____月____日前，付款________元；于________年____月____日付款________元。
�。ㄈ┘�、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的'款額，每拖欠一日按30％計算滯納金。
�。ㄋ模┍緟f(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。
甲方：____（公章） 乙方：____（公章）
法定代表人：______（章） 法定代表人：______（章）
________年____月____日 ________年____月____日
實用的和解協(xié)議書 4
甲方：____
乙方：____
甲方和乙方民間借貸糾紛一案，已經(jīng)由江陰市人民法院西石橋法庭受理，案號為(20__)澄商民初字第___號，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就本案達(dá)成以下和解協(xié)議：
1、乙方承諾：________年____月30日前一次性償還所欠甲方款項本金100萬元。
2、甲方承諾放棄訴訟中關(guān)于利息的`訴訟請求。
3、本案的訴訟費用_____元，減半收取元，由_____方負(fù)擔(dān)。
4、甲方承諾本合同簽訂之日起五日之內(nèi)解除查封，合同自解除查封之日起正式生效。
5、合同簽訂并履行完畢之后，甲乙雙方就本案再無其他法律糾紛。
6、合同一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，法院留存一份。
甲方(簽字)：____ 乙方(簽字蓋章)：____
日期：
實用的和解協(xié)議書 5
甲方(原告):____________
乙方(被告):____________
丙方(被告)：________有限公司
在________的主持下，就________號民間借貸糾紛案，達(dá)成如下和解協(xié)議：
一、在依本協(xié)議作出調(diào)解書之次日內(nèi)，乙方向甲方給付________萬元幣。
二、乙方承諾在調(diào)解書生效后的四個月內(nèi)向甲方給付________萬元幣。
三、乙方如期足額付清上述款項時，甲與乙丙方就不再有任何的債權(quán)債務(wù)關(guān)系。乙方若逾期給付，乙方將依法向甲方給付借款的本息。
四、在乙方付清上述款項之次日內(nèi)，甲方辦妥解除____市____室房產(chǎn)的抵押登記手續(xù)。
五、甲、乙雙方共同確認(rèn)：甲方指定所持有的經(jīng)(20___)廈證內(nèi)字第號的一式四份乙方《委托書》(下稱《委托書》)已被撤銷。甲方保證在乙方給付萬元幣的同時向乙方返還一式四份的《委托書》原件，并保證從未持《委托書》對____市室房產(chǎn)作抵押給甲方外的其它任何處分，否則，甲方愿承擔(dān)連帶的'賠償責(zé)任。
六、甲方負(fù)責(zé)在_____天內(nèi)辦妥互聯(lián)網(wǎng)上就乙方因本案被公告被登載之取除事宜。
七、本案全部訴訟費用由乙方承擔(dān)。
八、本協(xié)議自各方簽字或蓋章之日起生效，一式五份，甲方持兩份，乙、丙兩方各持一份，提交____市中級一份，各份具有同等的法律效力。
甲方：__________乙方：__________丙方：__________
日期：__________日期：__________日期：__________
實用的和解協(xié)議書 6
甲方：______________
身份證號：______________
乙方：______________
身份證號：______________
甲乙雙方就乙方于________年____月____日在發(fā)生的人身損害相關(guān)事實進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣_______元(憑甲方認(rèn)可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算，如乙方弄虛作假，甲方有權(quán)追回乙方虛報的'費用)
二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起_______日內(nèi)向乙方另行支付_______元人民幣。
三、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)的全部治療費、康復(fù)費、護(hù)理費及精神損害撫慰金等費用。
四、乙方收取上述費用后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。
五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機(jī)關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任，也不再向法院訴訟。
六、本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機(jī)關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。
甲方：______________
地址：______________
電話：______________
乙方：______________
地址：______________
電話：______________
________年____月____日
實用的和解協(xié)議書 7
甲方：(單位)_______
乙方：_______
乙方在_______年_______月_______日到甲方處從事普工工作。在_______年_______月_______日，乙方在工作過程中發(fā)生工傷事故，造成其右眼受傷，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)出院�，F(xiàn)甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎(chǔ)上，就乙方工傷事故及其相關(guān)的問題處理，達(dá)成如下的和解協(xié)議：
一、乙方單方自愿提出解除勞動關(guān)系，乙方以后發(fā)生的一切事情與甲方無關(guān)，乙方自愿放棄要求甲方支付經(jīng)濟(jì)補償金及其他的民事權(quán)利。
二、乙方在簽訂本協(xié)議書之前在醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療期間發(fā)生的所有費用(包括醫(yī)療費、醫(yī)藥費、護(hù)理費等)由甲方支付的，乙方確認(rèn)甲方已付清上述費用。乙方確認(rèn)自本協(xié)議書簽訂之日起，有關(guān)后續(xù)的復(fù)診費、醫(yī)療費由乙方自行承擔(dān)，與甲方無關(guān)。
三、乙方確認(rèn)在簽訂本協(xié)議書之前，甲方已經(jīng)全部付清乙方因該事故的.交通費、伙食費、住宿費、護(hù)理費和醫(yī)療期間的工資。
四、甲、乙雙方一致確認(rèn)乙方的月平均工資為人民幣______元。
五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金(具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金)合計人民幣伍萬元正(￥50000元正)，該款項于雙方簽訂本協(xié)議書時以現(xiàn)金的方式付給乙方，收款時應(yīng)開具收據(jù)給甲方以資憑證。
六、甲方要求乙方作傷殘鑒定，但乙方明確不愿意到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。
七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。
甲方：_______乙方：_______
簽訂日期：_______簽訂日期：_______
實用的和解協(xié)議書 8
甲 方：__________ 法定代表人：__________ 地址：_______________
乙 方：__________ 委托代理人：__________ 委托權(quán)限為特別授權(quán)（祥見授權(quán)委托書）
鑒于：
1、甲乙雙方均不服______市______區(qū)人民法院作出的[20___]__民初字第____號____________糾紛一案，并均作為上訴人提出上訴；
2、甲乙雙方在上訴過程中為妥善處理雙方之間的所有債權(quán)債務(wù)關(guān)系，有意和解。
為此，甲乙雙方在平等自愿，協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成如下條款，以資共同遵守：
一、雙方一致同意：乙方一次性支付人民幣__________萬元給甲方，甲方自愿放棄一審判決書所認(rèn)定的賠償金額；至此，雙方所有債權(quán)債務(wù)結(jié)清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主張其他任何費用（包括但不限于賠償、稅款、管理費、補償、返還、訴訟費以及因該工程項目所產(chǎn)生的其他債務(wù)）。
二、雙方一致同意，一審時所產(chǎn)生的訴訟費及其他費用由甲方承擔(dān)，上訴費的.減退自行辦理和承擔(dān)。
三、自本協(xié)議書簽訂之日起，乙方承諾當(dāng)天將上述款項匯入甲方以下帳戶：
戶名：_______________
開戶行：_______________
帳號：_______________
四、甲乙雙方承諾在上述款項支付后2日內(nèi)內(nèi)向重慶市第五中級人民法院提交撤銷上訴的書面申請。
五、雙方確認(rèn)關(guān)于因承包合同所產(chǎn)生的糾紛遵照本和解協(xié)議書執(zhí)行。本和解協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后，所確認(rèn)的款項支付完畢時生效，效力均等。
甲方：__________（簽章） 乙方：__________（簽章）
代表人: __________ 代表人： __________
____年____月____日 ____年____月____日
實用的和解協(xié)議書 9
甲方（賠償義務(wù)人）__
地址：______
代表人：__
乙方（賠償權(quán)利人）__
地址：______
代表人：__
證明人：__
地址：______
鑒于：
____年1月18日中午1：30分左右，甲方因放火燒殘渣，致使乙方杉木苗遭受損失，為了妥善解決相關(guān)事宜，彌補乙方遭受到的損失，現(xiàn)甲方拿出自己山林向乙方進(jìn)山林對換及補種賠償。經(jīng)過甲、乙雙方協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議，供雙方共同遵守：
第一條、關(guān)于山林的對換和補種問題：
1、造成乙方的杉木苗損失，分為大、小兩片林地，一切損失由甲方承擔(dān)責(zé)任，大杉木苗林地，由甲方拿出自己的山林向乙方進(jìn)行山林對換賠償。
2、小杉木苗林地，由甲方在乙方原來的.土地上補種新杉木苗，并且由甲方撫育三年保證新苗的存活后交給乙方撫育和使用。
3、另外對換后甲方拿出乙方被燒壞的三顆大杉木苗給乙方任挑選一顆作為額外補償。
第二條、關(guān)于山林對換后的土地使用權(quán)問題：
1、甲、乙雙方對換的后的山林及土地使用權(quán)，由原來村委分配的使用者，變更為現(xiàn)在對換后的使用者所有，也就是變更后的甲方和乙方。
2、甲、乙雙方變更后的土地使用權(quán)是終生使用，不得任何一方反悔。
第三條、關(guān)于山林對換后的位置所在地：
1、甲方：a處：上抵乙方水田角方路、下抵引水溝、左抵乙方水田角站巖、右抵乙方水田角站巖，b處：上抵乙方田外坎站巖、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站巖、右抵乙方大路口站巖。
2、乙方：東抵龐先林家山林斜坡交界、南抵龐先林家水田圍墻、西抵王發(fā)靜家山林盤路，北抵吳天學(xué)家山林方路。
第四條、其他
1、自簽訂協(xié)議書之日起，甲、乙雙方不得已任何借口為理由反悔。
2、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方（簽字）：__
____年__月__日
乙方（簽字）：__
____年__月__日
實用的和解協(xié)議書 10
甲方：____________，身份證號：_______________；
乙方：_______________，身份證號：_______________，委托代理人：_______________，系乙方的父親，身份證號：____________。
__________年__________月__________日晚，甲方因腦部外傷去乙方工作的__________醫(yī)院就醫(yī)，乙方接診甲方。就醫(yī)時甲方處于醉酒狀態(tài)，期間甲方用腳踢了乙方腿部，給乙方造成一定的身體傷害和驚嚇。事后甲方深表后悔，經(jīng)雙方充分協(xié)商，自愿達(dá)成本賠償協(xié)議。
1、乙方系醫(yī)生，且工作于醫(yī)院，對其本身的傷情及可能的后果充分了解。
2、甲方對其行為給乙方造成傷害，表示深深的歉意。乙方對甲方的'行為表示諒解，并不再追究乙方的其他責(zé)任。
3、甲方于簽訂本協(xié)議前已經(jīng)支付了__________元現(xiàn)金給乙方，簽訂本協(xié)議后再支付__________元給乙方，上述__________元構(gòu)成甲方賠償乙方被傷害一事的全部賠償及補償，包括但不限于發(fā)生和可能發(fā)生的醫(yī)療費、誤工費、陪護(hù)費、交通費、營養(yǎng)費、伙食補助費、傷殘賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神撫慰金等。
4、第三條賠償款為甲方給付乙方的最終賠償總額，乙方取得上述賠償款后，不得再以任何方式（包括刑事、行政、民事等）向甲方主張任何權(quán)益，雙方均不得干擾對方的工作和生活。
5、本協(xié)議為一次性了結(jié)協(xié)議，雙方再無任何爭議，均不得反悔。
甲方：_______________乙方：_______________
鑒證人：_______________
__________年__________月__________日
實用的和解協(xié)議書 11
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書：
1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承當(dāng))，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結(jié)。
2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、根底工程承當(dāng)設(shè)計合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的.質(zhì)量保修書。
5、對于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉(zhuǎn)付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經(jīng)濟(jì)糾葛，雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費用由乙方承當(dāng)。
甲方：____________公司
乙方：____________公司
________年_____月_____日
實用的和解協(xié)議書 12
甲方：_______________
乙方：_______________
茲有用人單位________項目經(jīng)理部（以下簡稱甲方）與________（性別：_______________；出生日期：_______________；身份證號碼：_______________；戶籍地址：_______________；以下簡稱乙方）自___年___月___日起開始發(fā)生勞動關(guān)系。
乙方在甲方________項目經(jīng)理部工作期間，于___年___月___日被鐵板砸傷右足。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，送________醫(yī)院住院治療一個多月并派出專人照顧；出院后甲方將乙方安排在項目部休息療養(yǎng)，后因冬季全體員工休息，安排乙方回家休息療養(yǎng)。乙方在家休息至___年___月___日，傷勢基本痊愈后，向甲方提出解除雙方勞動關(guān)系，并協(xié)商一次性解決有關(guān)補償問題。甲方已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理、生活及其他相關(guān)費用，并按時正常足額支付了治療期間工資。
基于乙方主動提出要求與甲方解除勞動關(guān)系，甲方尊重其意愿，同意提前終止與乙方的勞動關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商同意，甲乙雙方自___年___月___日起終止勞動關(guān)系。甲乙雙方現(xiàn)依法就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下一致條款，并簽署本協(xié)議書，以資雙方共同信守。
1、乙方住院治療期間及出院后治療相關(guān)所有費用等已由甲方承擔(dān)，工資也已正常支付，甲方不再支付乙方任何醫(yī)療等相關(guān)費用。
2、甲方一次性支付給乙方休息療養(yǎng)期間生活補助費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、門診檢查處理費、一次性傷殘補償金、一次性醫(yī)療補償金、就業(yè)補償金等費用，總計人民幣________元（人民幣________元整），雙方以書面形式解除勞動關(guān)系。
甲方：_______________
乙方：_______________
___年___月___日
實用的.和解協(xié)議書 13
甲方：________
乙方：________
鑒于：甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，本著自愿、平等、合法、誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，就上述醫(yī)療爭議達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條 甲方對乙方深表同情，愿一次性補償乙方包括但不限于醫(yī)療費、后續(xù)治療費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、交通費、精神撫慰金、傷殘賠償金、殘疾輔助器具費等費用。
第二條 本協(xié)議簽訂生效后1日內(nèi)，甲方向乙方支付本協(xié)議第一條規(guī)定的補償費人民幣________ 萬元（￥________ 元整）。
第三條 本協(xié)議為該事件一次性協(xié)商處理終結(jié)結(jié)果。雙方同意，在不通過司法鑒定程序明確爭議的情況下自行協(xié)商解決。
第四條 甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方進(jìn)行了充分的交涉、談判、協(xié)商的結(jié)果，協(xié)議沒有違法的'內(nèi)容和事實。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情況。
第五條 雙方承諾，本協(xié)議簽訂生效后，任何一方不再以相對方為被申請人，向相關(guān)部門申請醫(yī)療過錯鑒定程序。若違反該內(nèi)容，違約方向相對方支付違約金________ 萬元。
第六條 雙方因本協(xié)議或履行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭議，協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
第七條 本協(xié)議一式三份，具有同等法律效力。
第八條 本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字生效。甲乙雙方各執(zhí)一份、具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
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