轉(zhuǎn)院協(xié)議書范本（通用11篇）
在社會一步步向前發(fā)展的今天，用到協(xié)議書的地方越來越多，協(xié)議書協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。那么協(xié)議書的格式，你掌握了嗎以下是小編收集整理的轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文，歡迎大家分享。
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 1
甲方（單位）：
乙方（工人）：
經(jīng)____________________省人民醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，市社保局批準(zhǔn)________________________________________轉(zhuǎn)北京醫(yī)院治療癲癇疾病，轉(zhuǎn)診時限為2個月。為妥善解決乙方轉(zhuǎn)院事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方轉(zhuǎn)診治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) ，超出范圍的項目及藥品費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
二、乙方轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的`門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)由甲方先期墊付。本次轉(zhuǎn)診時限以外的費(fèi)用甲方概不負(fù)責(zé)。
三、為便于轉(zhuǎn)院后能及時報銷醫(yī)療費(fèi)，乙方應(yīng)將有關(guān)醫(yī)療證明保存好，包括出院證明、每日費(fèi)用清單、費(fèi)用結(jié)算清單、住院明細(xì)清單、收費(fèi)單據(jù)等憑據(jù)。
四、乙方轉(zhuǎn)院陪護(hù)人數(shù)不得超過2人，護(hù)理人員當(dāng)?shù)毓蛡蛟瓌t上為一人。
五、乙方及陪護(hù)人員伙食補(bǔ)助由甲方按照本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給，按自然天數(shù)實行定額包干每人每天50元。
六、乙方陪護(hù)人住宿費(fèi)由甲方按照本單位因公出差住宿標(biāo)準(zhǔn)，每人每天在150元以內(nèi)憑據(jù)報銷。
七、交通費(fèi)根據(jù)乙方及陪護(hù)人員因轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費(fèi)用計算憑據(jù)報銷（只報銷往返兩次），交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑據(jù)報銷，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。
八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。
甲方（簽章）： 乙方：
代表人： 代表人：
時間： 時間：
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 2
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)_____轉(zhuǎn)___醫(yī)院診斷治療________________________疾病，轉(zhuǎn)診時限為________________________月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費(fèi)用由個人承擔(dān)。
三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的'住院床位費(fèi)，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天________________________元，保健人員每天________________________元）。
四、高額診療項目（含單項費(fèi)用等于或大于________________________元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在________________________天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和《省級公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉(zhuǎn)診人簽字：
20________年________月________日
享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：
20________年________月________日20________年________月________日
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 3
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：________________________________________________________________________________________________
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：________________________________________________________________________________________________
患者姓名：________________________________________________________________________________________________
身份證號：________________________________________________________________________________________________
鑒于患者當(dāng)前病情需要，經(jīng)雙方醫(yī)院協(xié)商，現(xiàn)就患者轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意將患者轉(zhuǎn)往乙方醫(yī)院繼續(xù)接受治療。
二、乙方同意接收該患者，并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
三、轉(zhuǎn)院過程中，甲方應(yīng)確�；颊叩纳踩�，并盡可能減少患者的不適和痛苦。
四、轉(zhuǎn)院后，乙方應(yīng)繼續(xù)關(guān)注患者的病情變化，及時與甲方溝通，確�；颊叩闹委煹玫郊皶r、有效的.銜接。
五、雙方應(yīng)共同遵守醫(yī)療行業(yè)的法律法規(guī)和倫理規(guī)范，確�；颊叩暮戏�(quán)益得到保障。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：________________________________________________________________________________________________
日期：________________________________________________________________________________________________
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：________________________________________________________________________________________________
日期：________________________________________________________________________________________________
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 4
轉(zhuǎn)出醫(yī)院（甲方）：________________________________________________________________________________________________
轉(zhuǎn)入醫(yī)院（乙方）：________________________________________________________________________________________________
患者姓名（或監(jiān)護(hù)人）：________________________________________________________________________________________________
身份證號：________________________________________________________________________________________________
鑒于患者目前病情，為更好地進(jìn)行診療，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就患者轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意患者轉(zhuǎn)往乙方醫(yī)院繼續(xù)接受治療，并提供必要的醫(yī)療資料和病歷。
二、乙方同意接收該患者，并保證為其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
三、在轉(zhuǎn)院過程中，甲方應(yīng)確�；颊甙踩�，采取必要的醫(yī)療措施，防止病情惡化。
四、轉(zhuǎn)院后，乙方應(yīng)繼續(xù)跟進(jìn)患者的治療情況，與甲方保持密切溝通，確保治療過程的連貫性。
五、雙方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)的.規(guī)章制度，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，確保患者的合法權(quán)益不受侵犯。
六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：________________________________________________________________________________________________
代表簽字：________________________________________________________________________________________________
日期：________________________________________________________________________________________________
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：________________________________________________________________________________________________
代表簽字：________________________________________________________________________________________________
日期：________________________________________________________________________________________________
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 5
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：____
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：____
患者姓名：____
性別：____
年齡：____
身份證號碼：____
一、甲方已對患者進(jìn)行初步診斷和治療，但基于患者病情的需要或甲方醫(yī)療條件的限制，經(jīng)與患者及其家屬協(xié)商，決定將患者轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)接受治療。
二、甲方將患者轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院時，將提供以下醫(yī)療資料：____
三、乙方接收患者后，應(yīng)繼續(xù)對患者進(jìn)行診斷和治療，并及時向患者及其家屬通報病情和治療情況。
四、如因甲方原因造成患者轉(zhuǎn)院過程中的醫(yī)療損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
五、如因乙方原因造成患者轉(zhuǎn)院后的.醫(yī)療損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
六、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：（蓋章）
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：（蓋章）
日期：____
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 6
轉(zhuǎn)出方（以下簡稱甲方）：
轉(zhuǎn)入方（以下簡稱乙方）：
患者基本信息：
姓名：
性別：
年齡：____
病歷號：____
鑒于：
1、甲方已對患者進(jìn)行了初步的診斷和治療；
2、患者病情需要，需轉(zhuǎn)至更高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步治療；
3、甲乙雙方已就患者轉(zhuǎn)院事宜進(jìn)行了充分的溝通和協(xié)商。
現(xiàn)甲乙雙方就患者轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意將患者轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。
二、甲方將在患者轉(zhuǎn)院前，向乙方提供患者的完整病歷、診斷報告、治療方案等相關(guān)醫(yī)療資料。
三、乙方在接收患者后，應(yīng)繼續(xù)對患者進(jìn)行診斷和治療，并及時向患者及其家屬通報病情和治療情況。
四、甲乙雙方應(yīng)共同保障患者在轉(zhuǎn)院過程中的.醫(yī)療安全，如因任何一方原因造成患者轉(zhuǎn)院過程中的醫(yī)療損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
五、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：（蓋章）
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：（蓋章）
日期：____
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 7
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：______________________
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：______________________
患者姓名：______________________
性別：________
年齡：________
住院號：______________________
鑒于患者因病情需要，經(jīng)甲乙雙方醫(yī)院協(xié)商，同意將患者從甲方醫(yī)院轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。為確�；颊咿D(zhuǎn)院過程中的安全和順利，甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方醫(yī)院負(fù)責(zé)將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至乙方醫(yī)院，并提供患者病歷資料、診斷報告等相關(guān)醫(yī)療文件。
二、乙方醫(yī)院同意接收患者，并根據(jù)患者病情提供必要的醫(yī)療服務(wù)。
三、轉(zhuǎn)院過程中如發(fā)生意外或病情變化，甲乙雙方應(yīng)共同協(xié)作，及時采取相應(yīng)措施，確�；颊甙踩�
四、轉(zhuǎn)院費(fèi)用由患者或其家屬承擔(dān)，具體費(fèi)用由甲乙雙方醫(yī)院根據(jù)實際情況協(xié)商確定。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：______________________（蓋章）
日期：_______年____月____日
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：______________________（蓋章）
日期：_______年____月____日
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 8
轉(zhuǎn)出方（甲方）：醫(yī)院
轉(zhuǎn)入方（乙方）：______________________醫(yī)院
患者姓名：
身份證號碼：______________________
鑒于患者當(dāng)前病情及治療需要，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成以下轉(zhuǎn)院協(xié)議：
一、甲方同意將患者從本院轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療，并將患者目前病情、治療方案及所需注意事項詳細(xì)告知乙方。
二、乙方同意接收患者，并承諾根據(jù)患者病情提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理。
三、轉(zhuǎn)院過程中，甲方應(yīng)確�；颊甙踩�，并安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)。如發(fā)生意外或病情變化，雙方應(yīng)及時溝通并采取措施。
四、轉(zhuǎn)院費(fèi)用由患者或其家屬承擔(dān)，具體費(fèi)用及支付方式由甲乙雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定。
五、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
轉(zhuǎn)出方（甲方）：______________________（蓋章）
日期：_______年____月____日
轉(zhuǎn)入方（乙方）：______________________（蓋章）
日期：_______年____月____日
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 9
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：____________________
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：____________________
患者姓名：____________________
性別：____
年齡：____
身份證號：____________________
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，就患者轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意將患者轉(zhuǎn)往乙方繼續(xù)接受治療。
二、甲方已向患者或其法定監(jiān)護(hù)人充分說明病情、轉(zhuǎn)院理由及轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的意外情況，患者或其法定監(jiān)護(hù)人已明確了解并同意轉(zhuǎn)院。
三、甲方負(fù)責(zé)將患者安全送達(dá)乙方，并與乙方辦理好交接手續(xù)。
四、乙方同意接收患者，并承諾提供必要的醫(yī)療服務(wù)。
五、轉(zhuǎn)院過程中如發(fā)生任何意外情況，雙方應(yīng)共同協(xié)商解決，并盡力保護(hù)患者權(quán)益。
六、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方（蓋章）：____________________
代表簽字：____________________
日期：____年__月__日
乙方（蓋章）：____________________
代表簽字：____________________
日期：____年__月__日
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 10
轉(zhuǎn)出醫(yī)院（甲方）：____________________
轉(zhuǎn)入醫(yī)院（乙方）：____________________
患者姓名：____________________
患者診斷：____________________
患者或其法定監(jiān)護(hù)人已充分了解病情，并同意從甲方醫(yī)院轉(zhuǎn)往乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。現(xiàn)甲、乙雙方就轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方應(yīng)確�；颊咿D(zhuǎn)院途中的安全，并及時與乙方進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。
二、乙方同意接收患者，并為患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)。
三、轉(zhuǎn)院過程中如發(fā)生任何意外情況，雙方應(yīng)共同協(xié)商解決，并盡力保護(hù)患者權(quán)益。
四、本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。
五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方（蓋章）：____________________
代表簽字：____________________
日期：____年__月__日
乙方（蓋章）：____________________
代表簽字：____________________
日期：____年__月__日
轉(zhuǎn)院協(xié)議書 11
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：______________________
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：______________________
患者姓名：______________________
性別：____
年齡：____
病歷號：______________________
鑒于患者目前病情需要，經(jīng)雙方醫(yī)院協(xié)商，同意將患者從甲方醫(yī)院轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。為確�；颊咿D(zhuǎn)院過程中的安全和治療的順利進(jìn)行，特制定以下協(xié)議：
一、甲方醫(yī)院應(yīng)負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)院途中的醫(yī)療安全和必要的.醫(yī)療護(hù)理。
二、乙方醫(yī)院同意接收患者，并承諾為患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)。
三、轉(zhuǎn)院過程中如發(fā)生意外或病情變化，甲乙雙方應(yīng)共同協(xié)作，及時采取相應(yīng)措施。
四、患者轉(zhuǎn)院所需費(fèi)用由______________________承擔(dān)。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：______________________（蓋章）
日期：_______年____月____日
乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：______________________（蓋章）
日期：_______年____月____日
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