維修工程承包合同

2022年維修工程承包合同

　　隨著法治精神地不斷發(fā)揚，人們愈發(fā)重視合同，合同起到的作用越來越大，簽訂合同也是避免爭端的最好方式之一。那么問題來了，到底應(yīng)如何擬定合同呢？以下是小編收集整理的2022年維修工程承包合同，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

2022年維修工程承包合同1

　　甲方(發(fā)包方)：______________法人代表：______________

　　乙方(承建方)：______________法人代表：______________

　　經(jīng)雙方共同協(xié)商，蜂巖鎮(zhèn)人民政府(以下簡稱甲方)，現(xiàn)將蜂巖鎮(zhèn)朱場村辦公大樓維修發(fā)包給田遠(以下簡稱乙方)承建，并達成如下協(xié)議：

　　一、房屋維修造價：共計8萬元(捌萬元整)預(yù)算見預(yù)算報告。

　　二、外墻清光240平方米單獨計算。

　　三、維修標準

　　1、外墻清光刮漆、正面掏小方塊。

　　2、房頂用小青瓦蓋垛脊。

　　3、門窗刷漆、窗子用雕花窗。

　　四、付款方式：竣工驗收合格后付款,預(yù)留300元質(zhì)量保證金，一年質(zhì)保過后，無問題全部付清。并由乙方承擔國家有關(guān)稅收。

　　五、安全責任：乙方在施工工程中，應(yīng)安規(guī)范要求組織施工。施工安全由乙方全權(quán)負責，甲方不承擔任何安全責任。

　　六、工程期限：______年______月共計20天，不得無故拖延。

　　七、施工監(jiān)督：乙方施工過程中，必須接受甲方委托的監(jiān)工人員的質(zhì)量監(jiān)督，對達不到技術(shù)標準的，必須重新返工。

　　八、其他說明：保修期為一年，如因乙方施工方面或乙方提供材料方面造成的質(zhì)量問題，維修材料及人工費由乙方支付;如屬甲方提供的材料或使用不當造成的損失則由甲方負責人工及材料費。

　　本合同一式兩份，甲乙雙方各一份，合同自簽字之日起生效，雙方必須共同遵守。

　　甲方：______________乙方：______________

　　法人代表：______________法人代表：______________

　　______________年______________月______________日

2022年維修工程承包合同2

　　發(fā)包方：__________________(以下簡稱甲方)

　　承包方：__________________(以下簡稱乙方)

　　為明確責任，按質(zhì)按量按時完成__________________維修工程項目的施工任務(wù)，依照《中華人民共和國合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》，結(jié)合本項目的具體情況，經(jīng)雙方協(xié)商簽訂如下條款，共同遵守：

　　一、工程名稱：倉庫維修工程

　　二、合同價：壹拾捌萬伍仟壹佰玖拾捌元叁角壹分(￥：185198.31元)

　　三、承包方式：全包。

　　四、工程質(zhì)量：合格

　　五、工程結(jié)算方式：該工程所需費用由乙方先期墊付，工程結(jié)束驗收合格后，工程款轉(zhuǎn)賬支付，如有增加或變更項目，與原造價款一并付款。

　　六、工程期限：30天。凡遇風雨、冰凍、高溫等自然因素影響施工進度的，按實際天數(shù)順延工期。

　　七、乙方保證安全施工，不影響生產(chǎn)，一切事故均由乙方負責。

　　八、甲方派人進行工程質(zhì)量和進展情況監(jiān)督，乙方應(yīng)嚴格按照施工要求進行施工，確保工程質(zhì)量，對乙方不按規(guī)定施工，甲方有權(quán)提出整改辦法，否則，甲方有權(quán)拒付款。

　　九、其它未盡事宜，雙方可協(xié)商解決。若協(xié)商不成，依法向蚌埠市人民法院起訴。

　　十、此合同一式四份，甲乙雙方各執(zhí)二份，簽字蓋章生效。

　　甲方(簽字或蓋章)：__________________乙方(簽字或蓋章)：__________________

　　_________年_________月_________日

2022年維修工程承包合同3

　　甲方(公章)：

　　乙方(簽字)：

　　第一條：維修工程項目基本情況

　　1、維修工程名稱：

　　2、維修工程地點：

　　3、維修工程內(nèi)容：

　　(1)、學校操場瑕疵及沙坑修整。

　　(2)、教學左右側(cè)硬化路面修整。

　　(3)、教學樓東側(cè)自來水接通及水池。

　　(4)、學校院門、籃球桿焊接。

　　(5)、學校衛(wèi)生間自來水整修。

　　4、工程時間：________年____月____日-________年____月____日

　　5、工程預(yù)算：按建筑工程施工收費標準及地方材料價格，本工程預(yù)算金額(小寫)為：____________元(金額大寫：_____________元整)。

　　第二條：雙方權(quán)利、義務(wù)

　　一、甲方：

　　1、下達施工工程任務(wù)及質(zhì)量要求，并負責落實所下達維修工程項目的經(jīng)費來源。

　　2、指派學校教師代表對工程的進度、施工質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，辦理隱蔽維修工程驗收、更改洽商、簽證等工作。

　　3、負責審定維修工程的預(yù)算、決算，按簽訂合同和工程進度、質(zhì)量向乙方支付維修工程款。

　　4、負責協(xié)調(diào)維修工程的有關(guān)事宜。

　　5、負責組織工程的驗收。

　　二、乙方：

　　1、認真執(zhí)行有關(guān)建筑施工條例，規(guī)范安全操作規(guī)程，嚴格按照合同要求文明施工，保證工程質(zhì)量。

　　2、負責施工現(xiàn)場的安全、消防、衛(wèi)生及渣土清運工作。

　　3、工程施工中未經(jīng)甲方同意不得超預(yù)算施工，否則所需經(jīng)費自負。

　　第三條：附則

　　1、本合同未盡事宜或施工中遇到特殊情況，由雙方本著實事求是的原則協(xié)商解決。

　　2、本合同經(jīng)甲乙雙方簽訂之日起生效。

　　3、本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份為憑。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

2022年維修工程承包合同4

　　湖塘街道辦事處 (以下簡稱甲方)

　　立協(xié)雙方：

　　朱 炎 林 (以下簡稱乙方)

　　一，工程概況

　　1，工程名稱：湖塘街道農(nóng)貿(mào)市場鋼棚

　　2，工程地點：湖塘街道湖塘村

　　3，工程內(nèi)容：搭鋼棚229。87平方，每平方160元，計36779。00元，搭鐵架子4500元，澆水泥板1050元，合計42329元。

　　二，工程承包范圍：本工程為施工圖范圍內(nèi)包工包料，一次包定。

　　三，工程工期：從--年10月16日起到--年11月15日止。

　　四，工程質(zhì)量及技術(shù)要求：

　　本工程嚴格按照施工圖紙規(guī)范施工，質(zhì)量必須達到合格及以上。

　　五，工程款的結(jié)算及支付

　　本工程為合同價(大寫)：肆萬貳仟叁佰貳玖元，人民幣：42329。00元，工程完工并經(jīng)驗收合格后一次性付清。

　　六，本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，希雙方共同信守。

　　甲方(蓋章)： 代表(簽字)：

　　乙方(蓋章)：

　　簽訂日期：

2022年維修工程承包合同5

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)協(xié)商，甲乙雙方就自來水有限公司零星工程維修承攬施工事宜達成如下協(xié)議：

　　一、工程概況

　　1、承包范圍：甲方指定的各項零星工程。

　　2、承包方式：包工包料

　　3、使用材料：由乙方自行選定，但必須保證質(zhì)量。

　　二、雙方義務(wù)

　　(一)甲方

　　1、做好施工前準備工作，確保乙方能按時進場施工。

　　2、保證乙方施工用水、用電等條件。

　　3、協(xié)助乙方維持現(xiàn)場秩序，及時處理各種問題。

　　4、在施工過程中，施工若有變更，應(yīng)提前合理時間通知乙方做好相應(yīng)的準備，并負責隨時檢查督促工作進度和質(zhì)量。

　　(二)乙方

　　1、開工前應(yīng)通知甲方，以便甲方派人進行監(jiān)督。

　　2、施工產(chǎn)生的'垃圾乙方必須及時進行清掃處理，保證施工現(xiàn)場的衛(wèi)生整潔、干凈。

　　3、乙方負責人要保證好施工人員的防火、 防盜、 防意外事故等安全保障工作，發(fā)生相關(guān)損害的，由乙方自主承擔責任。

　　三、工程驗收

　　施工完畢后，由甲方進行質(zhì)量驗收，乙方應(yīng)予配合。

　　四、工程價格及結(jié)算方法

　　1、總工程量：按實際簽證工程量計算。

　　2、工程定價：以簽證協(xié)商價為準。

　　3、總金額：單價×總施工數(shù)目(最后以實際完成工程量結(jié)算)。

　　五、保修

　　發(fā)生質(zhì)量問題時，乙方應(yīng)當及時、有效、充分地履行維修義務(wù)。甲方不承擔材料、工錢、交通、食宿等任何費用，但非乙方人為原因或不可抗力造成破壞的情形除外。

　　六、本合同未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

　　七、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　

　　_________年____月____日

2022年維修工程承包合同6

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　甲方位于_______________小區(qū)_______________室空屋子給乙方，裝修構(gòu)料，往甲、乙雙方計算協(xié)議好了，此房屋裝修購料要費用貳佰萬元整，在雙方合作期間定下以下協(xié)議：_________________

　　1、乙方在年月日開始，裝修購料，到年月日前必須完工。

　　2、乙方負責裝修購料，乙方承諾對其質(zhì)量負責，并負責材料保修期內(nèi)進行維修和更換，如乙方提供材料的質(zhì)量問題，乙方應(yīng)負全部責任。

　　3、乙方如購好材料在運輸時中途發(fā)生損壞，全部由乙方自己負責。

　　4、乙方要完全按照甲方提供的歐式風格裝修購料。

　　5、甲方居室后，如不小心造成人為問題，有甲方自己負責。

　　6、乙方裝修購料完工后，甲方驗收完后，天內(nèi)把貳佰萬元整如期付給乙方。

　　7、以上未盡事宜，由雙方友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提請相關(guān)部門仲載解決。

　　8、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，均具同等法律效應(yīng)。雙方共同簽署起即日生效。

　　甲方簽字：_________________

　　乙方簽字：_________________

　　_____年_____月____日

　　_____年_____月____日

2022年維修工程承包合同7

　　發(fā)包方： (以下簡稱甲方)

　　承包方： (以下簡稱乙方)

　　甲方因 需要，需 。經(jīng)甲乙雙方現(xiàn)場查看，充分協(xié)商后，就維修事宜達成如下協(xié)議：

　　一、甲方同意將此工程承包給乙方，由乙方自行組織人員，按甲方設(shè)計要求，完成施工任務(wù)。

　　二、甲方派 負責監(jiān)督施工，乙方必須聽從甲方施工人員的安排指揮。

　　三、施工過程中的質(zhì)量管理工作由乙方負責，出現(xiàn)質(zhì)量事故，乙方必須無條件返工，返工費用由乙方自行負責。

　　四、施工過程中的安全管理工作由乙方全部負責，出現(xiàn)安全事故，甲方不負任何負責。

　　五、在施工過程中乙方必須文明施工，不得影響甲方的正常生產(chǎn)生活活動。

　　六、施工方案及內(nèi)容：

　　七、質(zhì)量要求：

　　1、各種主輔材料標準。(品名，規(guī)格，型號)

　　2、工程質(zhì)保修期 年，自工程驗收之日算起，五年內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)量問題由乙方免費維修。(明確保修期時限)

　　八、材料及人工費結(jié)算標準：(需約定材料及人工價格格，稅金支付方式，安全施工管理費用等)

　　九、工程工期及驗收結(jié)算辦法：

　　1、施工時間：年 月 日起至 年 月 日，共 天。

　　2、工程完工后，由甲方組織人員現(xiàn)場驗收合格后，甲方按乙方工程總額的 %扣留質(zhì)量保證金，其余一次性付清。工程質(zhì)量保證金滿一年后付清。

　　3、工程量以實際驗收實際數(shù)量結(jié)算(總價包干的另行約定)。

　　九、本合同未盡事宜，由雙方根據(jù)實際情況協(xié)商解決。

　　十、本合同一式伍份，甲方執(zhí)肆份，乙方一份。雙方代表簽字生效。

　　甲方代表(簽字)： 乙方代表(簽字)：

　　年 月 日 年 月 日

2022年維修工程承包合同8

　　甲方： (以下簡稱甲方)

　　乙方：(以下簡稱乙方)

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及國家建設(shè)部省市建委對建筑維修工程有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商簽定合同如下：

　　一、概況及承包方式：

　　1、工程名稱：體育場內(nèi)維修;

　　2、工程地點：開陽縣體育場;

　　3、承包方式：包工包料。

　　二、工程維修內(nèi)容

　　1、維修大門;

　　2、清理垃圾及搬運;

　　3、體育場內(nèi)割草;

　　4、覆蓋圍墻腳土;

　　5、修補看臺圍墻。

　　三、工程總價：叁萬零玖佰元整(￥30900.00元)。

　　四、工程期限：

　　1、工程開工日期： 年 月 日;

　　2、工程竣工日期： 年 月 日。

　　五、工程付款方式：乙方工程竣工，甲方必須將工程款一次性付清給乙方。

　　六、雙方責任：

　　1、工程施工所涉及的安全由乙方負責;

　　2、甲方負責提供整個工程使用設(shè)施要求。

　　七、其他事宜：

　　1、工程如遭遇特殊情況造成不能施工，工期可順延，如發(fā)生違約造成的損失，由違約方承擔。

　　2、如甲方或乙方違約沒按照合同執(zhí)行的，可向上級管理部門或仲裁機構(gòu)申訴。

　　3、未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　4、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，具有同等的法律效力。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　

　　_________年____月____日

2022年維修工程承包合同9

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《中華人民共和國民法典》等其他有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實信用原則，現(xiàn)就乙方承接甲方維修項目工程事宜訂立本合同，以共同遵守。

　　第一條 工程概況

　　1、 工程名稱：____縣委黨校墻面粉刷及維修改造項目。

　　2、 工程地點：____縣委黨校辦公樓。

　　3、 維修工程內(nèi)容：

　　(1)一層礦棉板吊頂約200平米，每平米60元。

　　(2)更換一層所有房間及過道墻面的粉刷約1100平米，每平米13元。

　　(3)辦公樓的燈具、自來水等的更換及維修。

　　第二條 合同工期

　　開工日期：

　　竣工日期：

　　合同工期共計 天。

　　第三條 合同組成文件

　　1、 本合同原件

　　2、 本合同專用條款

　　3、 本合同通用條款

　　第四條 工程款及支付方式

　　1、本合同工程款總額為人民幣 元(此為含稅價)。

　　2、支付方式：本合同簽訂生效且乙方人員設(shè)備進廠后支付總工程款的 ，工程完工驗收合格后支付總工程款的 ，預(yù)留總工程款的 為質(zhì)保金，工程驗收合格________年后支付。

　　第五條 權(quán)利義務(wù)

　　(一) 甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、 提供與工程有關(guān)的資料、技術(shù)要求及規(guī)范，向乙方發(fā)出開工或停工的指令，對原施工方案的變更簽證。

　　2、 施工過程中隨時對工程質(zhì)量、工程進度等進行監(jiān)督檢查并提出整改意見。

　　3、 現(xiàn)場確定施工范圍，核實工程量。

　　4、 組織相關(guān)單位進行驗收，評定質(zhì)量標準。

　　5、 按合同約定的期限支付工程款。

　　6、 負責各部門的關(guān)系協(xié)調(diào)，為乙方施工提供便利。

　　(二) 乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、 按照甲方提供的技術(shù)要求施工，隨時接受甲方監(jiān)督檢查。

　　2、 提供相關(guān)的施工方案。

　　3、 按約定方案施工，工程不符合約定的質(zhì)量及技術(shù)標準，乙方應(yīng)當拆除和重新施工，費用由乙方承擔，工期不予順延。

　　4、 及時清理施工過程中的建筑垃圾，保證施工現(xiàn)場干凈、整潔。

　　5、 做好施工過程中的安全管理，抓好安全生產(chǎn)，嚴防事故發(fā)生，因施工中出現(xiàn)安全事故或責任事故所造成的損失和影響由乙方負責。

　　第六條 合同的變更

　　1、 若涉及工程變更或增加工程量，應(yīng)當經(jīng)甲方確認，由甲方有關(guān)負責人簽字后生效。

　　2、 變更工程量在總承包價20%以內(nèi)，無需追加合同，超過20%，須另行訂立合同。

　　第七條 違約責任

　　1、 甲方擅自使用未經(jīng)驗收合格的工程，造成的損失由甲方承擔。

　　2、 乙方未按合同約定期限完工，除不可抗力的原因以外，應(yīng)向甲方支付延期違約金，每日按合同總價款的千分之三計算，

　　第八條 爭議解決辦法

　　合同履行過程中出現(xiàn)的糾紛由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成應(yīng)向____縣人民法院投訴。

　　第九條 合同生效

　　本合同一式四份，甲方三份，一方一份，均具有同等效力，甲乙雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　________年____月____日 ________年____月____日

2022年維修工程承包合同10

　　甲方： (以下簡稱甲方)

　　乙方： (以下簡稱乙方)

　　根據(jù)《建筑安裝工程承包合同條例》以及其它有關(guān)規(guī)規(guī)定的規(guī)定，為保護雙方的合法權(quán)益，結(jié)合本工程的具體情況，經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商，甲方將內(nèi)江市第六小學校房屋維修工程承包給乙方進行裝飾設(shè)計施工。雙方達成以下協(xié)議，共同遵守。

　　一、工程地址：內(nèi)江市第六小學校

　　二、工程名稱：內(nèi)江市第六小學校房屋維修工程

　　三、工程承包性質(zhì)：雙包，即包工包料。

　　四、工程項目：多功能教室維修裝修。

　　五、工程總造價： 元(大寫： )

　　六、工期： 天，從 年 月 日至 年 月 日止。

　　七、雙方責任：

　　1、甲方負責提供水電項目

　　2、乙方負責按甲方所認定的施工方案施工。

　　3、施工期間乙方所用的水電費由甲方負責。在、

　　4、在施工過程中發(fā)生的一切安全事故均由乙方負責，甲方不承擔任何責任。

　　七、關(guān)于材料供應(yīng)的約定：

　　1、乙方提供的材料應(yīng)為符合設(shè)計要求的合格產(chǎn)品，并應(yīng)按時供應(yīng)到現(xiàn)場，由甲方進行驗收確認。

　　2、乙方供應(yīng)的材料、設(shè)備，如不符合質(zhì)量要求或規(guī)格有差異，應(yīng)禁止使用。如乙使用，對工程造成的損失由乙方負責。

　　八、付款方式：工程款項撥付甲方后，甲方及時將工程款撥付乙方

　　九、工程質(zhì)量的約定：

　　1、由乙方原因造成質(zhì)量事故，其返工費用由乙方承擔，工期不變。

　　2、施工過程中，甲方提出設(shè)計修改意見及增減工程項目時須提前與乙方聯(lián)系，在簽訂工程項目變更單后，方能進行該項目的施工，而竣工日期則由甲方雙方重新商定。凡甲方私自與工人商定更改施工內(nèi)容所引起的一切后果，甲方自負。由此給乙方造成的損失，甲方應(yīng)予賠償。

　　十、有關(guān)安全生產(chǎn)和防火約定：甲方提供的施工說明及施工場地應(yīng)符合防火防事的要求，主要包括電氣線路煤氣管道，自來水和其它管道暢通合格，乙方在施工中應(yīng)采取必要的安全防護和消防措施，保障作業(yè)人員及相鄰居民的安全，防止有關(guān)事故發(fā)生。

　　十一、保修期為一年，如因乙方施工方面或乙方提供材料方面造成的質(zhì)量問題，維修材料及人工費由乙方支付;如屬甲方提供的材料或使用不當造成的損失則由甲方負責人工及材料費。

　　十二、協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字后產(chǎn)生法律效力，雙方必須共同遵守。

　　甲方： 法人代表：

　　乙方： 法人代表

　　年 月 日

2022年維修工程承包合同11

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)甲、乙雙方友誼協(xié)商，本著公平公正的原則，由乙方承接甲方玉屏紫氣山農(nóng)貿(mào)市場裝修工程，具體事宜如下：

　　一、施工內(nèi)容：由甲方指定的工程項目進行施工。

　　二、施工工程量：農(nóng)貿(mào)市場：

　　1、不銹鋼電動卷頁門工程(手動1樘，電動3樘);

　　2、玻璃隔墻工程(用12mm鋼化玻璃，木工板面括仿瓷，不銹鋼壓條等制作);

　　3、天棚、墻面、及柱子仿瓷工程;

　　4、燈具用節(jié)能型照燈;

　　5、不銹鋼電動門專線用(4mm2玉碟牌鋼芯);

　　6、電源線以地面平方計算(4mm2白付套線鉛芯制作);

　　7、磚砌玻璃腳臺;8、木工板包水管柱面括仿瓷材料;

　　9、換損壞的下水管工程;

　　10、清理排污溝工程。

　　三、承接方式：由乙方采取包工包料形式進行，乙方在施工過程中如遇甲方有更改的內(nèi)容，須由甲、乙雙方協(xié)商解決。

　　四、工程造價：叁拾陸萬壹仟捌佰元整(￥：3618000.00元)包干。

　　五、質(zhì)量保證：乙方嚴格按照甲方同意的項目進行施工，保質(zhì)保量。

　　六、開工日期： 年 月 日，竣工日期： 年月 日。

　　七、安全：在施工過程中出現(xiàn)安全事故由乙方自負。 八、保證金：合同簽定之日起，乙方給甲方打保證金貳萬元整，交付給甲方，工程開工完工后六個月內(nèi)甲方返還保證金(貳萬元)給乙方。

　　九、付款方式：以工程進度撥付工程款給乙方，每十天撥付一次，第一次12月28日撥壹拾萬元，工程完工甲方需支付乙方工程款叁拾伍萬壹仟捌佰元整，其余工程款經(jīng)甲方驗收合格后六個月內(nèi)不出現(xiàn)質(zhì)量問題時一次性付清給乙方。

　　十、違約責任：(工期為40天)乙方不按時完工，超期一天罰款壹仟元， 提前一天獎勵壹仟元，甲方不按時撥付工程款，造成工程不能按時完工，由甲方全權(quán)負責。

　　十一、未盡事宜雙方另行協(xié)商，本合同一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)二份，以上內(nèi)容雙方簽字之日起生效。

　　甲方： 簽章：

　　乙方： 簽章： 代理人：

　　身份證號碼： 開戶行： 帳號：

　　代理人：

　　身份證號碼： 開戶行： 帳號：

　　年 月 日 年 月 日

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