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患者授權(quán)委托書(shū)
被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中，委托書(shū)在處理事務(wù)上使用的情況越來(lái)越多，如何寫一份恰當(dāng)?shù)奈袝?shū)呢？以下是小編為大家收集的患者授權(quán)委托書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
患者授權(quán)委托書(shū)1
委托人：___________
受托人：___________
患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號(hào)___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_(kāi)_________。
委托人：___________
受托人：___________
日期：_____________
患者授權(quán)委托書(shū)2
委托人：____________________
受托人：____________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的`簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
患者授權(quán)委托書(shū)3
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號(hào)___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_(kāi)_________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的`醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：______ ___身份證號(hào)碼：_______________________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
患者授權(quán)委托書(shū)4
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
身份證號(hào)碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的`代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)。（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
1、對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意。
2、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)。
3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。
4、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)。
5、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)。
6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：
�。ㄊ钟。�
20xx年xx月xx日
受托人簽名：
（手�。�
20xx年xx月xx日
患者授權(quán)委托書(shū)5
茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。
委托人姓名：____________
委托人簽名：____________
時(shí)間：________年_______月_______日
患者授權(quán)委托書(shū)6
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________
依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人（患者本人）：_______
受委托人：______________
________年_______月_______日
患者授權(quán)委托書(shū)7
委托人(患者本人)情況：
姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxx 身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人情況：
姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxxx 身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托xxxxxx
作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí)；
使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí);
本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。
患者簽名： 年 月 日
受托人簽名： 年 月 日
患者授權(quán)委托書(shū)8
委托人：_____________________
受托人：_____________________
本人于__年____月____日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托
作為我的`代理人，授權(quán)其：
(一)代為了解本人病情；
(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí)；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí);本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。
委托人：_____________________
受托人：_____________________
患者授權(quán)委托書(shū)9
患者姓名xx性別xx年齡xx科別病案號(hào)xx
依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人（患者本人）：xx
受委托人：xxxx
xx年xx月xx日
患者授權(quán)委托書(shū)10
委托人（患者本人）情況：
姓名：_____________________性別：______年齡：______電話：_________________________________身份證號(hào)碼：____________________________________________住址：____________________________________________________________________
受托人情況：
姓名：_____________________性別：______年齡：______電話：____________________________________身份證號(hào)碼：___________________________________________住址：________________________________________
本人于_______________年______月______日因病入住___縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的.診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托__________________作為我的代理人，授權(quán)其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí)；
使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。
患者簽名：___年___月___日
受托人簽名：___年___月___日
患者授權(quán)委托書(shū)11
委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 住址
電 話 身份證號(hào)
受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址
電 話 身份證號(hào)
本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的`診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
�、賹�(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
�、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社�；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙�(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委 托 人簽名： （手�。� 年 月 日
受委托人簽名： （手�。� 年 月 日
患者授權(quán)委托書(shū)12
梓潼縣中醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的.建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
本委托授權(quán)書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權(quán)人（患者）：
20xx年xx月xx日
我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。
被授權(quán)人：
姓名：
年齡：
性別：
身份證號(hào)：
家庭住址：
電話：
與委托人關(guān)系：
20xx年xx月xx日
患者授權(quán)委托書(shū)13
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托xx作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的.醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（患者）簽名或手�。簒x
受委托人簽名：xx
xx年xx月xx日
患者授權(quán)委托書(shū)14
委托人（患者）姓名：
性別：
年齡：
床號(hào)：
身份證號(hào)碼：
電話號(hào)碼：
住址：
受委托人姓名：
性別：
年齡：
與患者關(guān)系：
與委托人關(guān)系：
地址：
身份證號(hào)碼：
委托人聲明與授權(quán)：
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
�。�1）了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇。
�。�2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。
�。�3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。
�。�4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。
（5）需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)。
�。�6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。
�。�7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。
（8）搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。
�。�9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。
（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。
�。�11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的`后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。
委托人（患者）簽名：
（指�。�
日期：
受委托人簽名：
（指�。�
日期：
注：本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)保存于病歷中。
患者授權(quán)委托書(shū)15
]姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)
委托人（患者）姓名： 有效身份證件號(hào)碼： 證件類別：口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他
受委托人姓名： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效身份證件號(hào)碼： 證件類別：口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他
與患者關(guān)系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：
委托人聲明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托 作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的'醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的
后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（患者）簽名或手印： 日期： 年 月 日
受委托人簽名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書(shū)
需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書(shū)反面
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