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醫(yī)療委托書15篇
如果被委托人沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人無(wú)權(quán)終止委托協(xié)議。隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，我們?cè)谏钪幸矔?huì)經(jīng)常用到委托書。還是對(duì)委托書一籌莫展嗎？以下是小編幫大家整理的醫(yī)療委托書，歡迎大家分享。
醫(yī)療委托書1
xxxxxxx：
因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托xxxxxxxxxx作為我的代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。對(duì)代理人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至xxxxxxxxxx提供《養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關(guān)信息如下：
姓名：
性別：
聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼：
戶籍地地址(詳細(xì)地址)：
委托人：
xx年xx月xx日
醫(yī)療委托書2
委托人：
受托人：
因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托____________________作為我的代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。對(duì)代理人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至____________________提供《養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關(guān)信息如下：
姓名：
性別：
聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼：
戶籍地地址(詳細(xì)地址)：
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫(yī)療委托書3
xx省醫(yī)學(xué)會(huì)：
你會(huì)受理的.患者 與 醫(yī)院的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定一案，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定， 委托 (電話： )代理參加技術(shù)鑒定工作，特此授權(quán)。授權(quán)范圍：代收各種技術(shù)鑒定材料、通知;有權(quán)決定是否認(rèn)可與鑒定有關(guān)病歷資料;代為抽取參加鑒定專家;出席鑒定會(huì)，代收鑒定報(bào)告書。
委托人：
法定代理人：
醫(yī)療委托書4
申請(qǐng)人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業(yè):XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX，醫(yī)療事故鑒定委托書。
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q：XXXXXXX(要寫全稱)，地址:XXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名:XXXXX，職務(wù):XXXXXX。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
XXXX年X月X日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因……(寫明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)
此致
XXXXX縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：XXXX
XXXX年XX月XX日
附：證據(jù)材料XXXXXX
醫(yī)療委托書5
委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號(hào)碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話，
受委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號(hào)碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話，
委托事項(xiàng)
現(xiàn)委托XXX在我與XXX，XX糾紛一案中，作為我方的委托代理人。
委托權(quán)限
一般授權(quán)委托代理：參與訴訟，提供法律幫助。（或：特別授權(quán)委托代理：代為立案，代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，代為和解，代為接收法律文書，代為接收履行款項(xiàng)，代為上訴。）
委托人：XXX（簽字手印）
受 委托人：XXX（簽字手印）
X年X月X日
醫(yī)療委托書6
委托人姓名：xxx（受害人母親），身份證號(hào)：5227328，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx，郵編：xxx
受委托人姓名：xxx，男，身份證號(hào)：xxx；地址：xxxx，聯(lián)系電話：xxx，郵編：xxx
具體委托事項(xiàng)、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發(fā)生交通事故死亡一事由其代理權(quán)限為全權(quán)代理。
委托人：xxx
受委托人：xxx
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
醫(yī)療委托書7
授權(quán)委托書存根
銷售人員姓名：**
聯(lián)系電話：******
身份證號(hào)碼：***************授權(quán)地域：大連市****醫(yī)院銷售經(jīng)理：授權(quán)委托書 編號(hào)：*********有限公司（銷）字:〔20xx〕001大連市****醫(yī)院： 茲授權(quán) 一、授權(quán)范圍： 3.代表本公司向貴單位提供其他與銷售事宜有關(guān)的服務(wù)和協(xié)調(diào)事項(xiàng)。 五、本授權(quán)書僅用于我公司銷售人員從事本公司經(jīng)營(yíng)許可核準(zhǔn)的產(chǎn)品在授權(quán) 地區(qū)和授權(quán)時(shí)期的`銷售業(yè)務(wù)，嚴(yán)禁用于購(gòu)進(jìn)和其他事務(wù)。
六、本公司帳戶號(hào)：***************
七、本公司此前的授權(quán)委托書同時(shí)廢止。
授權(quán)單位（蓋章）：
法定代表人（蓋章）： 簽發(fā)日期：20xx年 01 月 01 日
醫(yī)療委托書8
本人于xx年xx月xx日因病入住xx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的'知情同意權(quán)利，我鄭重委托xx作為我的代理人，授其權(quán)：
（一）代為了解本人病情；
（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)
患者簽字：（手印）
被委托人簽字（關(guān)系）：
被委托人身份證號(hào)碼：
委托時(shí)期：xx年xx月xx日xx時(shí)
醫(yī)療委托書9
大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)：您委受理調(diào)解的與醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)定，委托如下人作為我方調(diào)解代理人。
代理人姓名________
性別____________
電話________
工作單位住址代理人姓名________
性別________
電話________
工作單位住址委托權(quán)限如下：
代為申請(qǐng)調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請(qǐng)終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項(xiàng)。
委托單位：（蓋章）________
____年____月____日
使用說(shuō)明：
1、用a4紙打印《授權(quán)委托書》；
2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫；
3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；
4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書上共同簽名并按手印；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫委托時(shí)間
醫(yī)療委托書10
廣東省醫(yī)療器械法定代表人授權(quán)委托書
茲委托在 食品藥品監(jiān)督管理局辦理 事宜。
委托期限自年 月 日至年 月 日。 委托權(quán)限：
委托人： 被委托人：
（簽名和蓋章）
年月日 年月日
弗銳達(dá)醫(yī)療器械技術(shù)服務(wù)有限公司
醫(yī)療委托書11
委托人姓名 性別 年齡 身份證號(hào)碼 郵政編碼 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話 受委托人姓名 性別 年齡 有效證件 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話
委托人于 年 月 日，因“ ” （主訴）住入自貢恒博醫(yī)院 科 床住院號(hào) 。 現(xiàn)委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時(shí)等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：
1、了解本人病情，對(duì)本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時(shí)；
3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；
5、需要采用對(duì)身體有害的特殊檢查、操作時(shí)；
6、需要輸注血液及血液制品時(shí)；
7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
8、搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；
9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的'上述決定，等同委托人意見(jiàn)，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。
委托人簽名： （手印）（附身份證或有效證件復(fù)印件）
年 月 日 時(shí) 分 受委托人簽名 （手印）（附身份證或有效證件復(fù)印件）
年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)療委托書12
xxxx藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工xxx（身份證號(hào)碼）xxxxxxx負(fù)責(zé)吉林省開(kāi)陽(yáng)市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品xxxx（注明名稱、規(guī)格型號(hào)，多品種的請(qǐng)附表）。請(qǐng)貴公司予以接洽。
有效期：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日
xxxx公司
20xx年xx月xx日
醫(yī)療委托書13
本授權(quán)書聲明，注冊(cè)于＿＿＿＿＿＿＿（公司地址）的＿＿＿＿＿＿＿（公司名稱）＿＿＿＿＿＿＿（法定代表人、職務(wù)），代表本公司授權(quán) ＿＿＿＿＿＿＿ (身份證號(hào)＿＿＿＿＿＿＿ )，為本公司的合法代理人，負(fù)責(zé)在＿＿＿＿＿＿＿的醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認(rèn)合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的`事務(wù)。
授權(quán)期限為：xxxx年 1月 1 日至 xxxx年 12 月 31 日 特此聲明。
授權(quán)法定代表人簽字（蓋章）＿＿＿＿＿＿＿代理人（被授權(quán)人）簽字（蓋章）＿＿＿＿＿＿＿
身份證復(fù)印件粘貼處 （可以附電子版的身份證）
注：身份證復(fù)印件加蓋公司騎縫章
醫(yī)療委托書14
1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過(guò)、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)提出申請(qǐng)(5份);
2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;
3、 門診、住院病歷及報(bào)告單及復(fù)印件;
4、 鑒定費(fèi)4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話
本人作為_(kāi)_______公司法定代表人，在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜：
醫(yī)療事故鑒定委托書
申請(qǐng)鑒定人
患 者
情 況
姓 名
性別
年 齡
病案號(hào)
乙方同意接受上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的`賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。
單 位
聯(lián)系電話
住 址
身份證號(hào)
記住：凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴(yán)格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來(lái)不得半點(diǎn)疏忽和遺漏，否則一定會(huì)出差錯(cuò)的。
郵 編
就診科別
患 者
代理人
(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的配偶，過(guò)半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購(gòu)買權(quán)的，該股東的配偶可以成為該公司股東;
姓 名
與患者關(guān)系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號(hào)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況
名 稱
法人代表
電 話
機(jī)構(gòu)代碼
地 址
郵 編
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
代理人
姓 名
與機(jī)構(gòu)關(guān)系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號(hào)
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣20xx.00元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者） 與（醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 之間的醫(yī)患
糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)
療經(jīng)過(guò)、爭(zhēng)議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（蓋章）
醫(yī)方簽字：
年 月 日 年 月 日
醫(yī)療委托書15
_______仲裁委員會(huì)：
本人因_________原因不能親自到________辦理醫(yī)療糾紛調(diào)解事項(xiàng)，茲授權(quán)委托_______先生/女士處理代辦事項(xiàng)。委托人在權(quán)限范圍內(nèi)年簽署的一切有關(guān)文件，我均承認(rèn)。由此所造成的一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。
委托人(簽名或蓋章)_________
被委托人(簽名)_________
委托人身份證號(hào)碼_________
受托人身份證號(hào)_________
日期：
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