- 相關推薦
打印病歷委托書
如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權益，委托人無權終止委托協議。在當今社會生活中，處理事務上我們需要用到委托書，那么一般委托書是怎么寫的呢？下面是小編收集整理的打印病歷委托書，僅供參考，大家一起來看看吧。
打印病歷委托書 1
委托人（患者本人）：性別年齡
有效證件號碼：住址：
受托人：性別年齡聯系電話：
有效證件號碼：
住址：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的`簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：（手�。�
_______年_______月_______日
打印病歷委托書 2
�。ㄎ腥嗣Q）：
�。ㄉ矸葑C號）：
�。ǖ刂罚�
�。娫挘�
�。ㄠ]編）：
�。ū晃腥嗣Q）：
�。ㄉ矸葑C號）：
�。ǖ刂罚�
�。娫挘�
（郵編）：
我______（委托人姓名）因為______（患者姓名）正在接受治療，需要委托______（被委托人姓名）代表我前往______（相關醫院或診所）打印______（患者姓名）的`病歷，以便參加______（某項活動）。
在此，我承諾由______（被委托人姓名）打印的病歷是真實準確的，而且只用于上述活動。如有違反，我愿承擔相關的法律責任。
特此委托。
委托人簽名：
時間：_______年_______月_______日
打印病歷委托書 3
受委托人：
身份證號碼：
聯系電話：
住址：
受委托人承諾負責病人以下的'事宜：
1、妥善保管被委托人的醫學記錄檔案資料；
2、妥善保管被委托人的影像資料，不得隨意外借、復制、泄漏；
3、遵照被委托人的授權代為處理病歷、醫保等有關事項；
4、有關病史資料以及病歷通知單等重要信息必須及時告知被委托人；
5、有關醫療事宜如診療預約、就醫記錄查詢等均需及時通知被委托人。
本人同意受委托人代理處理上述病歷記錄及有關的事情，如有違反授權委托行為，本人將按法律規定追究其法律責任。
委托人（簽字）：______________________
日期：_______年_______月_______日
受委托人（簽字）：______________________
日期：_______年_______月_______日
打印病歷委托書 4
委托人（患者）信息：
姓名：__________
性別：__________
身份證號碼：__________
聯系電話：__________
住址：__________
受托人信息：
姓名：__________
性別：__________
身份證號碼：__________
聯系電話：__________
與委托人關系：__________（如直系親屬、朋友、同事等）
茲有患者__________（委托人姓名），因__________（原因，如：行動不便、身處外地、病情嚴重等），無法親自前往__________（醫療機構名稱）辦理病歷復印手續，特全權委托__________（受托人姓名）為我的合法代理人，代為辦理以下事項：
到__________（醫療機構名稱）復印并領取我（或指定患者，如為代理他人）的住院病歷資料（包括但不限于入院記錄、出院記錄、手術記錄、檢查報告、醫囑單、護理記錄等）及其他相關醫療文件。
代為簽署與復印病歷相關的所有文件及表格。
本授權委托有效期自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。
受托人在上述授權范圍內所進行的一切行為和簽署的'一切文件，我均予以承認，并承擔由此產生的一切法律責任。
委托人（簽字）：__________
日期：__________年__________月__________日
受托人（簽字）：__________
日期：__________年__________月__________日
【打印病歷委托書】相關文章：
病歷委托書11篇01-04
病歷授權委托書08-15
打印章程委托書11-03
打印公司章程的委托書11-04
打印章程委托書15篇11-03
打印章程委托書(15篇)11-03
工商打印章程委托書4篇09-24
打印公司章程的委托書8篇11-04
打印公司章程委托書(7篇)11-04