醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書15篇（精品）
在現(xiàn)實社會中，協(xié)議使用的頻率越來越高，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。協(xié)議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編幫大家整理的醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書1
申請人***，女，***年10月15日生，漢族，**市人，住***。
委托代理人***，男，***年12月生，漢族，**市人，住址同上，系申請人之夫。
被申請人某單位
法定代表人**，男，該單位負責人。
委托代理人***，男，該院**科科長，代理權限為特別授權。
**市醫(yī)療糾紛調解中心（以下簡稱調解中心）于20xx年10月19日受理了申請人**與被申請人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案，依法由調解員**主持，**參與調解。申請人委托代理人**，被申請人委托代理**參加了調解。本案現(xiàn)已調解終結。
調解查明：(對病情過程及和醫(yī)院協(xié)商的'處理過程作一個簡短的描述)，同意在調解中心調解。
在調解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國人民調解法》第三條規(guī)定，經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人先后**次住院費用共計**元，由被申請人承擔。
二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣***元（含被申請人前期墊付的醫(yī)藥費）。
三、申請人自愿放棄其它請求事項，雙方無其它爭議。
四、本調解書生效后，申請人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭議全部終結，申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權利。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽名或者蓋章，調解員簽名并加蓋調解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。
六、本協(xié)議書壹式叁份，當事人各執(zhí)壹份，調解中心留存壹份。
申請人簽名：
被申請人簽名：
調解員：簽名：
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書2
甲方：________醫(yī)院
乙方：___________
考慮到患者____曾在____年____月____日至____年____月____日在甲方醫(yī)院接受治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題產(chǎn)生了爭議，但雙方均同意通過協(xié)商解決；甲、乙雙方在平等、自愿、誠實信用的原則下，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，并以此為準則進行執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
____市____年度職工平均工資：____元。
____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條支付項目及計算方法(詳見條款)
第三條甲、乙雙方同意本協(xié)議生效后的____天內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議規(guī)定的款項。
第四條一旦甲方依本協(xié)議約定支付全部款項，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題而引起的'所有爭議即終結。乙方禁止以任何理由或方式向甲方主張權利，否則乙方需無條件返還甲方已支付的全部款項，并不能以本協(xié)議作為其權利主張的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，于雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院乙方代表：________
日期：________日期：________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書3
甲方：________醫(yī)院
乙方：________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情況：
姓名：_________
性別：_____
年齡：_____
身份證號碼：__________
二、甲、乙雙方確認如下基本事實：
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的`全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________
乙方(或授權代理人)：__________
日期：__________
日期：__________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書4
甲方（醫(yī)療機構）：________________
乙方（患者方）：________________
性別：________________
年齡：________________
身份證號碼：________________
住址：________________
聯(lián)系電話：________________
甲、乙雙方就患者________（身份證號碼：________________）于________年________月________日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過：________________________
2、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的.上述權利。
3、補償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣________________元。
4、甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。
6、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：________________（蓋章）乙方：________________（簽字）（患者本人）
甲方代表：________________（簽字）乙方代表：________________（簽字）
________年________月____日________年________月________日
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書5
事故時間：
年月日時
事故地點：
市路當事人情況：張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式李四(駕駛員)：
事故經(jīng)過：何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故，造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見公交認字(200)第號)經(jīng)調解協(xié)商，雙方共同達成如下協(xié)議：因此次交通事故給行人造成損失共計幣多少，由李四于何時前一次性賠償張三。
當事人簽字：年月日
相關法律知識：
交通事故調解書的效力《道路交通安全法》第七十四條規(guī)定：“對交通事故損害賠償?shù)臓幾h，當事人可以請求公安機關交通管理部門調解，也可以直接向提起民事訴訟。經(jīng)公安機關交通管理部門調解，當事人未達成協(xié)議或者調解書生效后不履行的，當事人可以向提起民事訴訟。”可見，由公安交管部門調解賠償，不是解決交通事故損害賠償爭議的必經(jīng)程序，也不是訴訟的前置程序。調解協(xié)議不具有法律上的強制力，靠雙方自覺履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方當事人均可向提起訴訟。同時，根據(jù)《民事訴訟法》第二百零七條和最高《關于適用;民事訴訟法;若干問題的意見》第二百五十四條、第二百五十六條的規(guī)定，可以申請強制執(zhí)行的法律文書包括：發(fā)生法律效力的判決、裁定、調解書、支付令以及仲裁裁決書、債權文書。而其中的.調解書是指由制作的生效調解書，而不包括公安交管部門的調解書。鑒于上述規(guī)定，若對方反悔起訴至，你可以將交通事故調解書作為證據(jù)提交給，由依法審判。
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書6
甲方：北京市___醫(yī)院
乙方：___________
鑒于患者___曾于________年_________月________日至________年_________月_________日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對問題引起的原因發(fā)生爭議，無法認定各自的'責任，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執(zhí)行。
第一條根據(jù)權威部門提供的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
________市________年度職工平均工資：__________元。
________市________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__________元。
________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__________元。
第二條賠償項目及計算方法
________________________。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后________日內向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：北京___醫(yī)院（蓋章）乙方________________
甲方代表簽字：________________乙方代表簽字：________________
日期：________________日期：________________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書7
甲方：__省__市貿易公司
地址：__省__市__路__號
法定代表人：王__ 職務：經(jīng)理
乙方：__省__縣__路__號
法定代表人：于__ 職務 ：經(jīng)理
當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定，仲裁如下爭議：
雙方于20xx年3月簽定購銷鮮蘑合同。
在合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑質量等級提出異議，導致雙方發(fā)生爭議，經(jīng)協(xié)商不成。
雙方一致同意選擇__市仲裁委員會依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規(guī)則對雙方合同中涉及蘑菇的質量等級和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。
甲方：__貿易公司（蓋章） 乙方：__縣__公司（蓋章）
法定代表人：王__ 法定代表人：于__
附注：
仲裁協(xié)議書，是指雙方當事人之間訂立的表示自愿將他們已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財產(chǎn)權益糾紛，提交仲裁機構進行評判和裁決的法律文書。
根據(jù)《仲裁法》第21條規(guī)定，當事人申請仲裁，必須訂立仲裁協(xié)議。
仲裁協(xié)議書是仲裁協(xié)議的一種形式。
仲裁協(xié)議書既是爭議雙方當事人請求仲裁的書面意思表示，也是仲裁機構解決爭議問題的前提條件。
寫作要點
首部：
1、標題。
居中寫明：“仲裁協(xié)議書”。
2、當事人的簡況。
當事人是個人的，寫明個人簡況，包括姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、工作單位及職務、住址；是法人或其他組織的，寫明法人或組織名稱、處所、，另行寫明法定代表人或負責人的.姓名、處所、另行寫明法定代表人或負責人的姓名、職務。
稱呼，各方當事人可用原合同中的稱謂，也可主要重新標注甲乙丙丁各方稱呼。
正文：
正文重點是有關仲裁條款的內容，按《仲裁法》第16條第2項規(guī)定有下列三項：一是請求仲裁的意思表示；二是仲裁事項；三是選定的仲裁委員會，
尾部：
1、雙方或幾方當事人簽字蓋章。
2、訂立協(xié)議日期。
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書8
甲方：_______________醫(yī)院
乙方（患方）：____________
患者基本情況：
姓名：________性別：_______年齡：_______住址：______________________________
住院號：_______________________
調解人：______________律師事務所律師：______________________
患者______于20______年______月______日在甲方醫(yī)院住院，經(jīng)過診斷確認為：
�、偶毙躁@尾炎
�、朴覀饶X卒中。
患者住院期間共計接受治療______天，治療結果顯示：好轉。
乙方認為___________________是甲方造成的。
甲方認為_______________________________。
經(jīng)過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方充分理解并同意，在無需進行鑒定以明確爭議原因和責任的'情況下，自愿進行協(xié)商解決。
二、鑒于甲方對乙方發(fā)生的事故感到深深的歉意，并愿意承擔相應責任，甲方自愿向乙方支付醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費以及精神損害撫慰金等各項費用，總計金額為________元。
三、賠償款給付時間：______年_______月_______日
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一經(jīng)終止即告終結，任何一方不得撤銷。若一方違約，應向對方支付違約金_______元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方在以下日期簽署，并蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報送給_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
調解人：___律師事務所
律師：_______________
_____年_____月_____日
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書9
甲方：_______________醫(yī)院
乙方（患方）：______________
患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號：______________
調解人：___________律師事務所律師___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院，診斷為：⑴_____________⑵_____________。
住院__________天，患者治療結果：_______________死亡、傷殘、好轉、痊愈。
乙方認為_________________是甲方造成的。
甲方認為_____________。
經(jīng)過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。
三、賠償款給付時間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。
五、________________（死亡患者）存放于太平間的'尸體必須于_______________
年________________月________________日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。
一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_____________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________調解人：___________律師事務所律師
______________年___________月___________日
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書10
甲方：北京市__x醫(yī)院
乙方：__x
鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年xx月xx日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對問題引起的原因發(fā)生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執(zhí)行。
第一條 根據(jù)權威部門提供的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
某市二○一三年度職工平均工資：__元。
某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的.款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份， 甲、乙雙方各執(zhí)一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京__x醫(yī)院(蓋章) 乙方身份證號：
甲方代表簽字： 乙方簽字：
日期： 日期：
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書11
甲方：
地址：
法定代表人主要負責人：
委托代理人：
乙方：
性別：
年齡：
電話號：
家庭住址：
委托代理人：號：家庭住址：
乙方于__年__月至__年__月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協(xié)議：
一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾元整，分三次給付。第一次支付元，第二次支付元，第三次支付元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。
三、雙方一致認為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學和法律專家的情況下，充分了解醫(yī)療過程的.基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。
四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。
五、仲裁費用__元整由甲方承擔。
六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。
甲方：乙方：
年月日年月日。
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書12
醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方），醫(yī)院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：乙方代理人：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償：___（￥ _____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則乙方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的.依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負責人簽字：醫(yī)院簽章：
乙方簽字：乙方代理簽字：
簽注日期：_________年____月____日
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書13
甲方：_____________醫(yī)院
乙方：_______________
風險告知：解決醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療糾紛的三條途徑：一是醫(yī)、患兩方自行協(xié)商解決(鼓勵按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書面委托人向醫(yī)方(醫(yī)方代表應是經(jīng)治醫(yī)師、經(jīng)治科室主任、該機構醫(yī)務部門人員)提出處理意見并說明相關理由，醫(yī)方同意的協(xié)商完成;醫(yī)方不同意的可以提出醫(yī)方處理意見并說明理由，患方同意的`協(xié)商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見并說明理由。期間醫(yī)、患方均有權提出不同意繼續(xù)協(xié)商，宣布協(xié)商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫(yī)療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。
鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
某市200×年度職工平均工資：___________元
某市200×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_______________元
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元
第二條賠償項目及計算方法
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______________乙方_____________
代表：_______________代表:______________
日期：______________日期：______________
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書14
甲方（醫(yī)療機構）：
乙方（患者方）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)
于 年 月 日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的`醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過：
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。
3.補償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5.本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。
60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書15
甲方：______地址：__________法定代表人主要負責人：________委托代理人：______
乙方：_______性別：_____年齡：_____號：____________家庭住址：____________
委托代理人：________號：__________家庭住址：_______________
乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在____仲裁委員會醫(yī)事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協(xié)議：
一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。
三、雙方一致認為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學和法律專家的情況下，充分了解醫(yī)療過程的基礎上，出于完全自愿的.情況下達成的。
四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。
五、仲裁費用元整由甲方承擔。
六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。
甲方：___________乙方：___________
____年____月____日____年____月____日
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