關于調解協(xié)議書(15篇)
在快速變化和不斷變革的今天，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。想寫協(xié)議卻不知道該請教誰？下面是小編收集整理的關于調解協(xié)議書，希望對大家有所幫助。
關于調解協(xié)議書1
簡要案情
20ZZ年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發(fā)生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據(jù)浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關于當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規(guī)定特達成如下調解協(xié)議
一 、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向對方表示道歉和相互諒解。
二 、甲方同意在本協(xié)議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養(yǎng)費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000.00元醫(yī)療費等乙方痊愈后按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。
三 、乙方請求公安機關不再處理本案并不再追究甲方所有法律責任。
四 、本協(xié)議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。
五 、本協(xié)議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。
1、根據(jù)刑事訴訟規(guī)定，刑事案件的起訴分為公訴案件和自訴案件。輕傷害案件可以自訴，重傷害案件必須公訴，沒有一點成為自訴案件的可能。
2、自訴案件自訴人與被告人可以自行各解，法院也可以進行調解，無論是當事人自行調解，還是法院進行調解，只要調解、調解成功，自訴人都有撤訴的權利。當事人之間進行調解或者法院進行調解是指案件起訴到法院之后的事，這不叫私了。所謂私了，就是指案件未經公安司法機關處理，而是當事人雙方私下的進行和解或調解。如果不是嚴重的刑事犯罪，當事人之間均可以私了，但是如果構成嚴重刑事犯罪，當事人之間私了是無效和違法的。
3、公安機關偵查終結的案件首先移送檢察院批捕科（又叫偵監(jiān)科），由批捕科進行審查決定是否予以批準逮捕，如果不構成犯罪或者屬于自訴案件，檢察院只能把案件退回公安機關，由公安機關撤銷案件或者移送法院作為自訴案件進行處理。當然，公安機關也可以撤銷案件，并告知被害人向法院提起自訴。此時公安機關已經不應再進行調解，如果案件到了法院，當然可以進行調解（一般是就民事賠償部分進行調解，刑事責任部分不可能進行調解。社會上所說的刑事案件調解好了，是指民事賠償部分調解好，雙方當事人達成調解協(xié)議了。自訴案件如果民事賠償部分調解好，被告人一般都會要求自訴人撤訴，此時法院不要求再對刑事部分進行審理了。公訴案件被告人與被害人就民事賠償調解達成協(xié)議后，被告人一方往往會要求被害人一方出具書面的諒解書，同時由被害人提出要求法院對被告人從輕處罰。）
4、如果經調解達成協(xié)議，協(xié)議書的內容一般包括以下內容：一是雙方當事人或者委托代理人的姓名等基本情況；二是協(xié)議的具體內容，如甲方一次性賠償乙方多少錢、以后因此事永無糾紛、要求司法機關對被告人從輕處罰或者適用緩刑，如果是自訴案件可以要求自訴人撤訴等；三雙方當事人簽名或者捺指印。關鍵注意：賠償錢數(shù)、永無糾紛、表示諒解、要求從輕處理這幾個方面。調解協(xié)議就按照上述內容進行寫就行了，無需贅述。
5、是否在公安機關協(xié)調下進行均可以，但是調解結果及相關手續(xù)必須交到辦案單位的承辦人。
6、調解好的案件必須要有協(xié)議書、諒解書、收條。
關于調解協(xié)議書2
甲方：鄒××，男，1973年4月13日出生，漢族，蘭州××有限責任公司職工，現(xiàn)住蘭州市××路××號
乙方：蘭州××大酒樓，地址蘭州市××路××號。
負責人：張××，該酒樓經理。
丙方：蘭州××物業(yè)管理有限公司，地址蘭州市××路××號。
法定代表人：劉××，該公司董事長。
二0xx年×月××日凌晨，蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷，造成鄒××右眼永久性失明；事件發(fā)生后，肖××等四人潛逃至今下落不明，經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等�？紤]到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償?shù)囊蟆?/p>
三、乙方付款方式為：全部現(xiàn)金付款；本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現(xiàn)金×萬元，其中五天內先付×萬元（含以前已交付部分），余下×萬元六月底前付清。七月×日前付×萬元，八月×日前付×萬元，九月×日前付完最后×萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執(zhí)行。
五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案的幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議的執(zhí)行。
七、本協(xié)議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：
乙方（蓋章）：
丙方（蓋章）：
調解員（簽字）：
關于調解協(xié)議書3
甲方：xxx
乙方：xxx
乙方于xxx年至xxx年就職于xxx，任銷售經理。乙方就甲方關于乙方個人往來明細賬提出異議，經甲乙雙方協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一． 乙方根據(jù)甲方個人往來明細賬，欠甲方財務掛賬共計xxx元，甲方減去乙方入股金xxx元；
二． 經甲乙雙方協(xié)商后決定，按乙方所提異議，甲方同意在乙方個人往來明細賬中再減去xxx元；
三． 乙方實際付給甲方xxx元；
四． 乙方于xxx年x月x日付清xxx元后，甲乙雙方債權債務關系全部了結，至此雙方將不再有任何經濟糾紛，雙方互不干擾。
五． 如乙方于xxx年x月x日未能付清xxx元，此協(xié)議作廢，甲方將按（xxx）個人往來明細賬中乙方欠甲方xxx元向法院提起訴訟。
六．本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
甲方：xxx 乙方：xxx
xxx年 x月 x日
關于調解協(xié)議書4
當事人：______
案由：__________年___________月___________日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于____________年______月______日及時趕現(xiàn)場進行尸表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經征求死者家屬意見，不作醫(yī)學鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于______年______月______日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現(xiàn)場調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協(xié)議書。
一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;
二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業(yè)工亡和意外死亡的補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元(柒拾壹萬陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);
三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬;
四、補償款分兩次付清，______年___月___日18時付30萬元(叁拾萬元整)，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證復印件及收據(jù)為證;
五、本協(xié)議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產、生活;
六、本協(xié)議書雙方當事人簽字后具有法律效力;
七、本協(xié)議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。
當事人簽字：______
日期：______
關于調解協(xié)議書5
甲方：（肇事方） 身份證號碼： 乙方：（受害方） 身份證號碼： 丙方(調解方或見證方)
一、交通事故基本情況
�。ㄒ唬┦鹿矢艣r及責任認定
（二）本次事故造成人傷損失和財產損失費用如下：
人傷損失：
財產損失：
上述費用共計 元。
二、雙方協(xié)商情況
雙方協(xié)商的依據(jù)為：《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規(guī)。經長安責任保險股份有限公司濟南中心支公司 主持調解，各方當事人自愿達成如下協(xié)議：
（一）乙方因本次事故產生的費用，甲方自愿賠償乙方共計元，該款項履行后，甲方自愿按長安責任保險股份有限公司 濟南中心支公司核定后費用共計 元，支付到甲方賬戶，賬號： 開戶行 。
（二）各方當事人就本次事故保險公司不予賠付的項目及金額自愿放棄賠償，對賠款金額、賠款支付方式及支付對象無任何糾紛與異議。
三、履行協(xié)議的方式、地點、期限：
�。ㄒ唬�、以上損害賠償金由甲方現(xiàn)場一次性向乙方支付 元（大寫： ）。
�。ǘ�、乙方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當向甲方出具一次性損害賠償金總額 元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于丙方處。
四、法律效力與違約責任
�。ㄒ唬⒁曳綉浜霞追教峁┢浔ｋU公司必需的理賠材料，如因乙方不提供保險公司理賠必需的理賠單證而導致實際賠款減少或導致不能按時拿到賠款的情況由乙方自行負責。
�。ǘ�、乙方同意就此次交通事故做一次性結案，雙方按此協(xié)議履行完畢后，此案就此了結。
�。ㄈ�、乙方自愿放棄其他索賠權利及相關訴權，如以后就該次交通事故賠償再產生任何后續(xù)費用均與甲方無涉，由乙方自行負擔。
�。ㄋ模⒈緟f(xié)議書一經雙方簽字或蓋章后即具有法律效力。
五、其他事項：
�。ㄒ唬⒈緟f(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章（按手�。┲掌鹕А�
�。ǘ⒈緟f(xié)議共三頁，一式三份，當事人各持一份，調解人持一份，三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字蓋章(手印)： 聯(lián)系電話： 乙方簽字蓋章(手印)： 聯(lián)系電話： 丙方簽字蓋章：
濟南中心支公司理賠經理：
日期：
道路交通事故損害賠償憑證
今收到 因 賠付的
損害賠償費共計人民幣 （大寫） 元。
收款人簽名按手�。�
付款人簽名按手�。�
主持調解人：
年 月 日
關于調解協(xié)議書6
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉絲廠操作工。
被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉絲廠經營者。
糾紛簡要情況：20xx年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由鄭某某承擔所有的醫(yī)療費用;
2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元;
3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)：
調解員(簽名)：
年 月 日(人民調解委員會印)
關于調解協(xié)議書7
甲方：__________________
乙方：__________________
糾紛簡要情況：____________
經雙方當事人申請，油溪鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調處中心組織雙方對此糾紛進行調處，經協(xié)商，雙方自愿達成如下協(xié)議：______
當事人簽名______
本協(xié)議一式份，雙方當事人、及油溪鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。
當事人簽名（蓋章）______
當事人簽名（蓋章）______
調解員簽名：____________
在場人簽名：____________
日期：____________
關于調解協(xié)議書8
甲方代表：王ＸＸ
乙方代表：王ＸＸ
調解事由：
乙方在沒跟甲方協(xié)商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進行引水，甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉(xiāng)村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節(jié)，甲乙雙方從而發(fā)生爭議�，F(xiàn)經鄉(xiāng)駐村工作小組從中調解，雙方同意后，達成如下協(xié)議：
一、 甲方照價賠償乙方的塑料水管。
二、 甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王ＸＸ、王ＸＸ）必須在自家安裝自動水塔。
三、 乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養(yǎng)魚等),更不能浪費水。
四、 乙方引來的水只允許王ＸＸ、王ＸＸ兩家飲用。
如有一方違反協(xié)議，雙方發(fā)生爭執(zhí)后所造成的后果由違反協(xié)議的一方負責。
此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，ＸＸ鄉(xiāng)政府保存一份。 甲方簽字：
關于調解協(xié)議書9
甲方：
乙方： 男 漢族 歲 省 縣 鄉(xiāng) 村人。
女 漢族 歲 省 縣 鄉(xiāng) 村人。
200 年 月 日，乙方 、 、 人乘坐甲方 縣 公司的 號大客車，大客車在 路段發(fā)生交通事故，（詳情見 公交認字（200 ）第 號）造成乙方 人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的有關規(guī)定向甲方提起索賠，經雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：
1、乙方 于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去醫(yī)療費： 元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按 個月計算 ×
= 元，合計人民幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
2、乙方 于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去醫(yī)療費： 元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按 個月計算 ×
= 元，合計人民幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
3、乙方 、 、 人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。
4、本協(xié)議經甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、并死都與甲方無關。
甲方： 乙方：
200 年 月 日
關于調解協(xié)議書10
甲方：______
乙方：______
甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議：
1、甲、乙雙方同意離婚。
2、婚生女___由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費肆佰元整。撫養(yǎng)費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年六月三十日、十二月三十日。
3、乙方有探視___的`權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。
4、雙方所欠肆萬元整債務，甲乙雙方各承擔貳萬元整。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。
5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整。
6、甲、乙雙方位于__區(qū)__花園207-301的房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售后10日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整。
7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執(zhí)行。
8、甲方自愿承擔本案訴訟費用170元。
雙方當事人一致同意本調解協(xié)議的內容，自雙方在調解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。
甲方：______
乙方：______
日期：______
關于調解協(xié)議書11
甲方：______________ (身份證號碼：_____________________ )
乙方：______________(身份證號碼：_____________________ )
_______年_______月_______日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫(yī)、康復冶療、生活補助、營養(yǎng)費、交通費護理費等費用共計人民幣_______元(大寫：_______元整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣_______元(大寫：_______元整)。
二、在甲方支付人民幣_______元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣_______元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協(xié)助甲方提供相關證件、票據(jù)等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：______________ 乙方：______________ 交管部門：_____________________
簽字時間： _______年_______月_______日
關于調解協(xié)議書12
原告方：王某 謝某 黃甲 黃乙
被告方：陜縣汽車運輸有限責任公司
原告王某、謝某、黃甲、黃乙訴被告陜縣汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、經原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝某生活費10545.68元、原告黃甲生活費12052.20元、原告黃乙生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協(xié)議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲 方(簽字)：
乙 方(蓋章)：陜縣汽車運輸有限責任公司
代理人(簽字)： 代理人(簽字)：
簽約日期： 年 月 日
關于調解協(xié)議書13
調 解 協(xié) 議 甲方：×××（犯罪嫌疑人×××家屬）
乙方：×××（被害人本人或被害人×××家屬）
因×××致傷×××一事，現(xiàn)雙方經協(xié)商一致，達成以下協(xié)議，共同遵守：
一、甲方就×××致傷×××，向乙方表示誠摯的道歉；
二、甲方于20xx年4月×日前賠償×××各項損失×××元，此賠償為一次性解決問題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出賠償；
三、乙方在收取甲方款項時，須向甲方出具收據(jù)，并出具諒解書，請求司法機關從輕處理×××；
四、本協(xié)議自雙方簽字即生效，不得反悔。
本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，派出所留存一份。
甲方：×××
乙方：××× 20xx年4月×日
關于調解協(xié)議書14
甲方：___，男，漢族，(戴某某之配偶)身份證：_____
乙方：___，男，漢族，(袁某某之配偶)身份證：_____
20__年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：
一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;
該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;
甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。
甲方：___乙方：___
日期：20__年__月__日
關于調解協(xié)議書15
甲方：高某某，男，漢族，(戴某某之配偶)身份證：xxxx
乙方：錢某某，男，漢族，(袁某某之配偶)身份證：xxxx
20xx年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;
該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;
甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。
甲方：
乙方：
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