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民事糾紛調(diào)解協(xié)議書(匯編11篇)
在快速變化和不斷變革的今天,我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系,協(xié)議能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。擬起協(xié)議來就毫無頭緒?下面是小編幫大家整理的民事糾紛調(diào)解協(xié)議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
民事糾紛調(diào)解協(xié)議書1
甲方(公司):
乙方(員工):
茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致,達成如下協(xié)議,以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應(yīng)社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜,現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動關(guān)系,經(jīng)雙方一致確認:勞動合同解除時間為本協(xié)議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況,甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣__________元(大寫__________)。
三、甲方需在本協(xié)議書簽字生效當(dāng)日一次性向乙方(或其特別授權(quán)代理人)支付上述款項,乙方(或特別授權(quán)代理人)收款后應(yīng)向甲方出具收條。
四、乙方承諾自本協(xié)議上述款項履行完畢后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利,甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應(yīng)嚴格遵守本協(xié)議上述約定事項,若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項,違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金__________元。
六、因本協(xié)議書引起的任何爭議,甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決,如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議自甲、乙(或特別授權(quán)代理人)雙方簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,另一份備案乙方代理人處,均具有同等法律效力。
甲方:__________
乙方:
___年___月___日
___年___月___日
民事糾紛調(diào)解協(xié)議書2
協(xié)議雙方:
甲方:__________男,_____年_____月_____日(農(nóng)歷)出生。
乙方:__________男,_____年_____月_____日(農(nóng)歷)出生。
甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,自愿就土地代耕,達成協(xié)議如下:
一、甲方自愿將自己家庭承包經(jīng)營的廟仙鄉(xiāng)項寨村獨東組三畝七分麥稻田委托代耕(乙方從事農(nóng)林牧魚即可)給乙方。四至界線:東以鄭家力的池塘為界,西以鄭維業(yè)一畝五分田為界,南以本組老渠道為界,北以鄭國業(yè)稻場為界,面積三畝七分整,多少以此面積為準。承包期限為十五年,即20__年____月31日至20__年____月31日止。
二、雙方商定委托代耕費十五年共計柒萬元整,于本協(xié)議簽訂時一次性由乙方付清甲方。
三、本合同期滿,乙方必須保證將甲方的三畝七分田復(fù)耕。合同期間國家糧補由甲方享有,如若交農(nóng)業(yè)稅及三稅提成由甲方負責(zé)交納。
四、如若合同到期,乙方不能將此田復(fù)耕,乙方必須賠償此田塊分配個人每畝面積500公斤稻谷、300公斤小麥市場行情利潤為標(biāo)準(投入的種子、農(nóng)藥、化肥的費用,別無其它費用)。
五、乙方塘埂外圍不得栽樹。
六、本協(xié)議雙方簽字即生效,不得反悔,不得違約。如有一方違約,除賠償給對方造成的實際損失外,加賠叁萬元的違約金。
甲方:
乙方:
20____年4月27日
民事糾紛調(diào)解協(xié)議書3
一.當(dāng)事人:
李振江 (以下簡稱乙方)
。ㄒ韵潞喎Q甲方)
二.調(diào)解人(與當(dāng)事雙方無利益關(guān)系):
三.調(diào)解地點:
四.調(diào)解時間:
年 月 日 時 分
五.事由:
20xx-3-2乙方應(yīng)甲方要求到甲方住處修蓋房屋,跌落導(dǎo)致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫(yī)院救治后與20xx-3-21出院回家繼續(xù)療養(yǎng);20xx-6-21到醫(yī)院復(fù)查,發(fā)現(xiàn)腦部仍有少量積水,主治醫(yī)生要求再作一次引流手術(shù)。因手術(shù)費用較高,雙方就此產(chǎn)生爭議。(具體細節(jié)在此不作詳述,可參見病歷檔案及醫(yī)囑)
六.結(jié)論:
20xx-7-30乙方再次復(fù)查,確診需要手術(shù)且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費用,而乙方又無經(jīng)濟能力,在此情況下,甲乙雙方圍坐一起友好協(xié)商決定采用以下第 項執(zhí)行:
1》甲方即日起承擔(dān)所有相關(guān)醫(yī)療費用為乙方治療直至頭部損傷康復(fù),康復(fù)標(biāo)準依主治醫(yī)生判斷及相關(guān)醫(yī)學(xué)報告單為準!!并自己負責(zé)二次報銷及費用領(lǐng)取事宜,乙方配合;
2》甲方支付乙方第二次手術(shù)費用:伍萬元整(含本屬于乙方的貳萬貳仟元),術(shù)后康復(fù)療養(yǎng)費用:貳萬元整;考慮甲方輕濟并不寬松,乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬元。考慮甲方經(jīng)濟并不寬松,但乙方病情確實有惡化風(fēng)險,在生命大于一切的情況下:
1.甲方先一次性支付乙方手術(shù)費用:伍萬元;
2.康復(fù)療養(yǎng)費用:貳萬元可以一到二個月內(nèi)付清,最晚自協(xié)議生效后60天;
3.至此之后,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關(guān)系;
4.第二次手術(shù)成功與否,費用是否結(jié)余或有不足,均與甲方再無任何關(guān)系;
5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;
6.此項后續(xù)費用報銷及領(lǐng)取事宜由乙方自行解決,甲方不再參與也不得干涉!
3》其它方案:
七.以上決議望當(dāng)事雙方全力執(zhí)行!如有違約者;消積執(zhí)行者等其它有礙協(xié)議執(zhí)行的情況發(fā)生,雙方協(xié)商解決;如協(xié)商不成,則依法仲裁!
八.此協(xié)議如有與國家相關(guān)法律相沖突的地方依國家法律為準!
九.此協(xié)議一式兩份,當(dāng)事雙方各持一份,簽字蓋章后即刻生效!
十.此協(xié)議自簽訂之日起永久有效!!
甲方簽名: 乙方簽名:
簽訂日期: 簽訂日期:
手印: 手。
民事糾紛調(diào)解協(xié)議書4
甲方:_____,男,漢族,云南省大理州____縣____鎮(zhèn)____村人。身份證號__________駕駛證號_____,系_____號面包車駕駛員。
乙方:_____,女,漢族,云南省大理州____縣____鎮(zhèn)____村人。身份證號__________駕駛證號_____,系該交通事故受害人。
20____年____月____日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚,甲方立即將乙方送至____縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20____年__月____日,乙方治愈出院,F(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費__元、誤工費__元、護理費__元、住院伙食補助費__元、復(fù)查費____元等費用,合計__元。
三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責(zé)任完全消除,乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險,不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。
甲方(簽字):
___年___月___日
乙方(簽字):
___年___月___日
民事糾紛調(diào)解協(xié)議書5
甲方:____公司
乙方:____公司
原甲乙雙方的________工程施工合同糾紛一案,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議書:
1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣____萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔(dān)),該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項中支付,且甲方同意從凍結(jié)款項中另行劃款X萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對___萬元外款項的凍結(jié)。
2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將____全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日,甲方同意將乙方支付的X萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向____市____銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任,并出具必須的質(zhì)量保修書。
5、對于____建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù),乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供,并同意負全部提供責(zé)任,否則乙方每遲延一天扣付工程款X萬元給甲方。本條義務(wù)完成后,乙方向法院提出并征求甲方及____縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將X萬元予以轉(zhuǎn)付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟損失。
7、在上述條款履行完畢后,雙方就施工合同已無其他經(jīng)濟糾葛,雙方經(jīng)濟糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔(dān)。
甲方:________公司乙方:________公司
________年___月____日
民事糾紛調(diào)解協(xié)議書6
甲方(單位):_____有限公司
地址:
法定代表人:
乙方(工人):__,男,__歲,住________,
身份證號:
乙方于___年___月___日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的與其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的.醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元(大寫:人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金與傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣元(大寫:)。
3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣元(大寫:),余款人民幣元(大寫:)于付清。
4、乙方收到一次性補助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用與責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章:
乙方簽字:
時間:
時間:
民事糾紛調(diào)解協(xié)議書7
甲方: ,男,漢族,身份證:
家庭住址:
乙方: ,男,漢族,身份證:
家庭住址:
協(xié)議事由:農(nóng)歷xxxx年五月初四下午,甲方與乙方說話不投機發(fā)生爭執(zhí),甲方動手撕打乙方,導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事,經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解,愿意達成以下協(xié)議:
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫(yī)藥費用和其它各項費用共計: 元。
二、今后,甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事,不得指桑罵槐和指雞罵狗,更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏,做到相互尊重和相互理解,遇事冷靜,積極解決,否則,公安機關(guān)將依法從重從嚴對其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費用后,雙方簽字,乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任,由乙方負責(zé)。
四、此協(xié)議一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,派出所及村各存檔一份,由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫押后于即日起生效。
甲方:
乙方:
調(diào)解人:
年 月 日
民事糾紛調(diào)解協(xié)議書8
甲方診所負責(zé)人
乙方(患方)
身份證號住址
患者基本情況
患者于____年____月____日因到甲方看病甲方以收治入院。
甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議但均愿通過協(xié)商解決甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)經(jīng)充分協(xié)商雙方就該爭議自愿達成如下補償協(xié)議:
一、甲方同意乙方要求不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方同意乙方要求一次性補償乙方各類費用共計人民幣__元。該補償費包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費用乙方已發(fā)生的醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式甲方在___年___月___日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、甲、乙雙方確認本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份甲乙雙方各執(zhí)一份兩份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方
乙方
見證人:
___年___月___日
民事糾紛調(diào)解協(xié)議書9
甲方:
乙方:
依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關(guān)勞動法律法規(guī)規(guī)定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則,經(jīng)過協(xié)商一致,雙方就解除勞動關(guān)系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動爭議達成如下與解協(xié)議:
一、甲乙雙方協(xié)商一致,同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關(guān)系有關(guān)的所有款項共計人民幣__元,其余款項與權(quán)利乙方自愿放棄,前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方,乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認:收到本協(xié)議第二條約定的款項后,雙方勞動爭議一次性了結(jié),各類款項全部結(jié)清,無其它任何未了的勞動爭議與事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義,無異議與不明確之處,愿意按協(xié)議約定嚴格執(zhí)行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效,協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(公章): 乙方(簽名):
代表簽字:
年 月 日
民事糾紛調(diào)解協(xié)議書10
甲方:
乙方:(以上均寫明、姓名、性別、出生___年___月___日、民族、職業(yè)、住址、電話)
___年___月___日時分,于駕駛小客車(內(nèi)乘王、王__)由西向東行至__市____區(qū)與國道交叉口西__公里處時,車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞,造成搶救無效死亡,F(xiàn)(甲方)與(乙方)的__名近親屬(乙方)就死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計__萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方支付給了乙方哥哥)。
二、甲方將上述__萬元于本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:
三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方:
乙方:
___年___月___日
民事糾紛調(diào)解協(xié)議書11
甲方(單位): XXXXX有限公司,地址: 法定代表人:
乙方(工人):XX,男,XX歲,住XXXXXXXX,身份證號:
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的與其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元(大寫:人民幣 ),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金與傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 元(大寫: )。
3、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣 元(大寫: ),余款人民幣 元(大寫: )于 付清。
4、乙方收到一次性補助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用與責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章: 乙方簽字:
時間: 時間:
見證人:
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