醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書集合15篇
在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，人們運(yùn)用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。寫協(xié)議需要注意哪些問題呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書1
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書：
1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬元（除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔(dān)），該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付；同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)________萬元外款項(xiàng)的凍結(jié)。
2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢；
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量保修書。
5、對(duì)于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉(zhuǎn)付。
6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。
7、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
甲方：____________公司
乙方：____________公司
________年_____月_____日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書2
甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________；地址：________________
乙方（患者）:________；性別____；身份證號(hào)：____________；住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭(zhēng)議�，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元（大寫：人民幣_(tái)_______元）
第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。
甲方代表人（簽章）：________ 乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日 _____年____月____日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書3
甲方：_____醫(yī)院
乙方：______(患者或其家屬)
鑒于患者_(dá)_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
______職工平均工資： 元
______城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)： 元
______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元
第二條 補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：______
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng)，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書4
甲方：__________身份證號(hào)碼：_______________
乙方：__________身份證號(hào)碼：_______________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)_________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或者精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：__________；__年__月__日
乙方：__________；__年__月__日
見證人：__________；__年__月__日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書5
醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方），醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______
亡者繼承人（乙方）：乙方代理人：
亡者_(dá)_____于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭(zhēng)議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條：雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：___（￥ _____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)_____萬元。
第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對(duì)乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對(duì)該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：醫(yī)院簽章：
乙方簽字：乙方代理簽字：
簽注日期：_________年____月____日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書6
甲方：__省__市貿(mào)易公司
地址：__省__市__路__號(hào)
法定代表人：王__ 職務(wù)：經(jīng)理
乙方：__省__縣__路__號(hào)
法定代表人：于__ 職務(wù) ：經(jīng)理
當(dāng)事人雙方自愿提請(qǐng)__市仲裁委員會(huì)按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定，仲裁如下爭(zhēng)議：
雙方于20xx年3月簽定購銷鮮蘑合同。
在合同履行中，因買方對(duì)賣方提供的鮮蘑質(zhì)量等級(jí)提出異議，導(dǎo)致雙方發(fā)生爭(zhēng)議，經(jīng)協(xié)商不成。
雙方一致同意選擇__市仲裁委員會(huì)依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會(huì)仲裁規(guī)則對(duì)雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級(jí)和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。
甲方：__貿(mào)易公司（蓋章） 乙方：__縣__公司（蓋章）
法定代表人：王__ 法定代表人：于__
附注：
仲裁協(xié)議書，是指雙方當(dāng)事人之間訂立的表示自愿將他們已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的，依法可以仲裁解決的`合同糾紛和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛，提交仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)判和裁決的法律文書。
根據(jù)《仲裁法》第21條規(guī)定，當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁，必須訂立仲裁協(xié)議。
仲裁協(xié)議書是仲裁協(xié)議的一種形式。
仲裁協(xié)議書既是爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人請(qǐng)求仲裁的書面意思表示，也是仲裁機(jī)構(gòu)解決爭(zhēng)議問題的前提條件。
寫作要點(diǎn)
首部：
1、標(biāo)題。
居中寫明：“仲裁協(xié)議書”。
2、當(dāng)事人的簡(jiǎn)況。
當(dāng)事人是個(gè)人的，寫明個(gè)人簡(jiǎn)況，包括姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、工作單位及職務(wù)、住址；是法人或其他組織的，寫明法人或組織名稱、處所、，另行寫明法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、處所、另行寫明法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。
稱呼，各方當(dāng)事人可用原合同中的稱謂，也可主要重新標(biāo)注甲乙丙丁各方稱呼。
正文：
正文重點(diǎn)是有關(guān)仲裁條款的內(nèi)容，按《仲裁法》第16條第2項(xiàng)規(guī)定有下列三項(xiàng)：一是請(qǐng)求仲裁的意思表示；二是仲裁事項(xiàng)；三是選定的仲裁委員會(huì)，
尾部：
1、雙方或幾方當(dāng)事人簽字蓋章。
2、訂立協(xié)議日期。
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書7
甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：
乙方（患者方）：
性別：
年齡：
身份證號(hào)碼：
住址：
聯(lián)系電話：
甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)
于 年 月 日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過：
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5.本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。
60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書8
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書：
1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬元，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付；同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)________萬元外款項(xiàng)的凍結(jié)。
2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢；
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量保修書。
5、對(duì)于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉(zhuǎn)付。
6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經(jīng)濟(jì)糾葛，雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
甲方：____________公司
乙方：____________公司
________年_____月_____日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書9
甲方：_______________醫(yī)院乙方（患方）：____________患者基本情況：
姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________
住院號(hào)：_______________________
調(diào)解人：______________律師事務(wù)所 律師：______________________
患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)__________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方認(rèn)為___________________是甲方造成的。
甲方認(rèn)為_______________________________。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。
三、賠償款給付時(shí)間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。
六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________乙方：_______________調(diào)解人：___律師事務(wù)所律師：____________________年_____月_____日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書10
甲方：________醫(yī)院
乙方：________
鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
一、乙方基本情況：
姓名：_________
性別：_____
年齡：_____
身份證號(hào)碼：__________
二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：
三、甲方整個(gè)治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：
給予乙方一次性補(bǔ)償8萬元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________
乙方(或授權(quán)代理人)：__________
日期：__________
日期：__________
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書11
申請(qǐng)人***，女，***年10月15日生，漢族，**市人，住***。
委托代理人***，男，***年12月生，漢族，**市人，住址同上，系申請(qǐng)人之夫。
被申請(qǐng)人某單位
法定代表人**，男，該單位負(fù)責(zé)人。
委托代理人***，男，該院**科科長(zhǎng)，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
**市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心（以下簡(jiǎn)稱調(diào)解中心）于20xx年10月19日受理了申請(qǐng)人**與被申請(qǐng)人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案，依法由調(diào)解員**主持，**參與調(diào)解。申請(qǐng)人委托代理人**，被申請(qǐng)人委托代理**參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)。
調(diào)解查明：(對(duì)病情過程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過程作一個(gè)簡(jiǎn)短的描述)，同意在調(diào)解中心調(diào)解。
在調(diào)解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三條規(guī)定，經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人先后**次住院費(fèi)用共計(jì)**元，由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
二、被申請(qǐng)人一次性補(bǔ)償申請(qǐng)人殘疾補(bǔ)償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫恤費(fèi)、后期治療費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣***元（含被申請(qǐng)人前期墊付的醫(yī)藥費(fèi)）。
三、申請(qǐng)人自愿放棄其它請(qǐng)求事項(xiàng)，雙方無其它爭(zhēng)議。
四、本調(diào)解書生效后，申請(qǐng)人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭(zhēng)議全部終結(jié)，申請(qǐng)人不得再以任何理由、任何方式向被申請(qǐng)人主張權(quán)利。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行。
六、本協(xié)議書壹式叁份，當(dāng)事人各執(zhí)壹份，調(diào)解中心留存壹份。
申請(qǐng)人簽名：
被申請(qǐng)人簽名：
調(diào)解員：簽名：
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書12
甲方：_______________醫(yī)院
乙方（患方）：______________
患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號(hào)：______________
調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師___________患者_(dá)_______________于___________年_______________月________________日在甲方住院，診斷為：⑴_(tái)____________⑵_____________。
住院__________天，患者治療結(jié)果：_______________死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方認(rèn)為_________________是甲方造成的。
甲方認(rèn)為_____________。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_____________元。
三、賠償款給付時(shí)間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、________________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于_______________
年________________月________________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。
六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。
一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_____________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師
______________年___________月___________日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書13
甲方：________醫(yī)院
乙方：___________
鑒于患者_(dá)___曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。( www.ZQNf.com)
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院 乙方代表：________
日期：________ 日期：________
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書14
醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）
醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協(xié)議地點(diǎn)：
亡者_(dá)_____于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭(zhēng)議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條：雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償： ___ （￥ _____萬 元 ），包括之前已墊付的____萬元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)_____萬元。
第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條： 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對(duì)乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對(duì)該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：
醫(yī)院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書15
甲方：______________（醫(yī)院）
乙方：______________（患方）
患者基本情況：
姓名：______性別：______年齡：______住址：______
住院號(hào)：______________
患者于________年________月________日在甲方住院，診斷為：
�。�1）____________；
（2）____________；
（3）____________。
住院______天，患者治療結(jié)果：______（死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈）。
乙方認(rèn)為______是甲方造成的。
甲方認(rèn)為______________________。
經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)______元。
三、賠償款給付時(shí)間：______________
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。
五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于________年________月________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。
六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵______元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份。
甲方：______________乙方：______________
見證律師（或公證）：____________
________年________月________日
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