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自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書范本（精選14篇）
現(xiàn)如今，協(xié)議書的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂協(xié)議書可解決或預(yù)防不必要的糾紛。那么寫協(xié)議書真的很難嗎？以下是小編為大家整理的自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書范本（精選14篇），僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 1
甲方：____市____公司地址：____市____街____號(hào)，法定代表人：____，職務(wù)：總經(jīng)理。
乙方：____公司破產(chǎn)案?jìng)鶛?quán)人會(huì)議，地址：____市____街__號(hào)，會(huì)議主席：汪______
為了切實(shí)保障債權(quán)人的利益，給債務(wù)人____公司重振的機(jī)會(huì)，共謀發(fā)展。甲乙雙方經(jīng)過(guò)反復(fù)協(xié)商就____公司整頓和解的有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
1、____公司將以公司近兩年的.盈利作為償還債務(wù)的主要來(lái)源。另外，還包括近期從其債務(wù)人處追討來(lái)的欠款。
2、清償債務(wù)的辦法。每季度____公司與債權(quán)人會(huì)議結(jié)算一次，清償?shù)膫钣蓚鶛?quán)人會(huì)議按比例分配給債權(quán)人。
3、清償債務(wù)的期限。近二年內(nèi)必須償還債權(quán)總額的70％，剩余款項(xiàng)必須在三年內(nèi)還清。
4、關(guān)于債務(wù)的減免數(shù)額。全體債權(quán)人一致同意免除債款利息部分。
5、在整個(gè)整頓期間，債務(wù)人將接受債權(quán)人會(huì)議的監(jiān)督。____公司一切重大經(jīng)營(yíng)決策的變化必須征求債權(quán)人會(huì)議的意見，并按月呈報(bào)企業(yè)財(cái)務(wù)狀況的有關(guān)會(huì)計(jì)報(bào)表，不得有任何損害債權(quán)人利益的行為發(fā)生。
以上各項(xiàng)經(jīng)人民法院許可生效后，對(duì)債權(quán)人、債務(wù)人均有約束力。和解協(xié)議對(duì)該協(xié)議產(chǎn)生法律效力以后成立的債權(quán)人不發(fā)生效力。
____市____公司（�。�
法定代表人：____（簽字）
____公司破產(chǎn)案?jìng)鶛?quán)人會(huì)議（印）
會(huì)議主席：汪____（簽字）
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 2
當(dāng)事人姓名：____ 性別：男 民族：漢 年齡：60 職業(yè)或職務(wù)：務(wù)農(nóng) 聯(lián)系方式：________ 單位或住址：____山村水洪廟10組60號(hào)
當(dāng)事人姓名：____ 性別：男 民族：漢 年齡：48 職業(yè)或職務(wù)：務(wù)農(nóng) 聯(lián)系方式：________ 單位或住址：____村水洪廟10組70號(hào)
糾紛主要事實(shí)、爭(zhēng)議事項(xiàng)：
20____年____月____日，姚文興與姚法林因雜基地歸屬不清而發(fā)生矛盾糾紛。經(jīng)村委工作人員勸說(shuō)，雙方同意調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1.姚法林使用土地歸姚文興使用(姚文興的輔助房店門前的地塊)。
2.姚文興輔助房店后頭的`土地計(jì)13.8平方米歸姚法林使用;如今后土地征用歸姚文興所有。
3.姚法林提出要求姚文興在30天內(nèi)圍墻重砌。同時(shí)，要求姚法林建筑石子及時(shí)用掉。
4.本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字即調(diào)解員簽字，調(diào)委會(huì)蓋章后具有法律約束，雙方當(dāng)事人應(yīng)按照約定履行。
履行方式、時(shí)限：
本協(xié)議一式 叁 份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人(簽名蓋章或按指印)____________ 人民調(diào)解員(簽名) ____________
當(dāng)事人(簽名蓋章或按指印)____________ 記錄人(簽名)____________
____區(qū)____街道____村人民調(diào)解委員會(huì)
20____年_______月_______日
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 3
甲方：______企業(yè)集團(tuán)有限公司
乙方：____ 身份證號(hào)：_______
乙方父親：____ 身份證號(hào)：________
乙方母親：____ 身份證號(hào)：___________
乙方于____年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的____年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。
二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的'勞動(dòng)關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方： ______ 乙方： ______
(蓋 章) (簽 名)
簽訂日期：20____年8月14日 20____年8月14日
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 4
甲方：____ 乙方：____
丙方：____ 丁方：____
因甲方與乙丙丁追償權(quán)糾紛一案，現(xiàn)甲乙丙丁協(xié)商一致，達(dá)成調(diào)解協(xié)議如下：
1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬(wàn)元（壹拾萬(wàn)元整）解決上述糾紛，其中乙方承擔(dān)四萬(wàn)元，丙丁支付六萬(wàn)元。
2、乙方于調(diào)解協(xié)議簽訂后，立即向甲方支付四萬(wàn)元。甲方免除乙方全部還款責(zé)任，甲方不得再向乙方主張權(quán)利。甲方立即向法院提交解除財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書，解除對(duì)乙方的財(cái)產(chǎn)保全。
3、丙丁于調(diào)解協(xié)議簽訂后，立即支付給甲方一萬(wàn)元，剩余五萬(wàn)元分三年還清。20____年6月30日前支付二萬(wàn)元；6月30日前支付二萬(wàn)元；20____年6月30日前支付一萬(wàn)元。丙丁保證按時(shí)支付款項(xiàng)，如有逾期，視為五萬(wàn)元自本協(xié)議簽訂之日到期，甲方有權(quán)向法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行剩余本金并按五萬(wàn)元本金執(zhí)行全部利息。
4、本協(xié)議一式五份，自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協(xié)議履行完畢，甲乙丙丁各方再無(wú)瓜葛。
甲方： 乙方：
丙方： 丁方：
簽訂日期：20____年7月27日
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 5
甲方：______ 法定監(jiān)護(hù)人：______
乙方：______ 法定監(jiān)護(hù)人：______ 法定監(jiān)護(hù)人：______
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20____年____月____日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)_______元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的'結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：________(簽字) 乙方：________(簽字) 見證人：________
____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 6
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)合同甲方與乙方就_____賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、合同甲方愿意支付乙方家長(zhǎng)一次性賠償費(fèi)用_____元整。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與合同甲方有任何關(guān)系。
三、合同甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向合同甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、合同甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的權(quán)利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向?qū)W校提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，見證方執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：______乙方：______
______年______月______日______年______月______日
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 7
甲方：________
乙方：________
甲乙二人于__年_月_日晚在___，酒后發(fā)生口角致使甲方在床頭把乙方頭部碰破，甲乙雙方系關(guān)系，以前無(wú)任何恩怨。事后甲乙雙方和解，達(dá)成以下協(xié)議：
1、甲方在醫(yī)院付給乙方醫(yī)藥費(fèi)____________元，再又另給乙方藥費(fèi)____________元，此款甲方已結(jié)清；
2、甲方于__年_月_日下午在圍場(chǎng)又給乙方買藥______元，此款已結(jié)清；
3、經(jīng)雙方進(jìn)一步協(xié)商，甲方于__年_月_日上午一次性付給乙方醫(yī)藥等費(fèi)用_________元；
4、自簽訂此協(xié)議之日起乙方無(wú)論身體有任何不適與甲方無(wú)任何關(guān)系；
5、此協(xié)議一式兩份，自簽訂此協(xié)議之日起生效。
甲方：________
乙方：________
證明人：________
______年_____月____日
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 8
甲方：_______
乙方：_______
甲方_______年_______月_______日傍晚駕駛奇瑞QQ小型轎車行駛到馬跑街處與乙方相撞，乙方受傷送至鳳城市中心醫(yī)院，經(jīng)檢查無(wú)大礙，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、乙方出院后甲方一次性補(bǔ)償給乙方損害撫慰金等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償共計(jì)人民幣_(tái)______元整，訂立本協(xié)議之日給付。
二、協(xié)議簽字后，乙方出現(xiàn)任何事宜與甲方無(wú)關(guān)，由乙方自行解決。
三、本協(xié)議確定的賠償金額系雙方自愿商定，雙方承諾，永不反悔，共同遵守履行。
四、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字劃押后立即生效。
甲方：_______乙方：_______見證人：_______
_______年_______月_______日______年_____月____日______年_____月____日
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 9
事故時(shí)間________________
事故地點(diǎn)________________
甲方姓名_____________ 駕駛證檔案編號(hào)或住址________________ 電話______________
交通方式___________ 車號(hào)______________ 保險(xiǎn)公司名稱或保險(xiǎn)憑證號(hào)____________
乙方姓名_____________ 駕駛證檔案編號(hào)或住址________________ 電話______________
交通方式___________ 車號(hào)______________ 保險(xiǎn)公司名稱或保險(xiǎn)憑證號(hào)____________
事故事實(shí)：
當(dāng)事人甲方由___向___行駛，當(dāng)事人乙方由___向___行駛。因當(dāng)事人甲方___有《通告》第八條第___項(xiàng)過(guò)錯(cuò)行為，當(dāng)事人乙方___有《通告》第八條第___項(xiàng)過(guò)錯(cuò)行為，造成甲方車_________位置與乙方車____________位置接觸。
當(dāng)事人簽字：乙 方____________; 乙方 ____________
賠償協(xié)議：
1.當(dāng)事各方共同駕事故車輛到A方保險(xiǎn)公司辦理索賠手續(xù)。
2.當(dāng)事人甲方同意______日內(nèi)將當(dāng)事人乙方車修復(fù)。
3.當(dāng)事人甲方同意賠償當(dāng)事人乙方事故損失費(fèi)_______________元(大寫); 付款情況_________。
當(dāng)事人簽字：甲方____________ ;乙方____________。
說(shuō)明：
1.撤除現(xiàn)場(chǎng)前，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)首先填寫事故事實(shí)一欄以上的部分。填寫完畢后當(dāng)事人簽名確認(rèn)。
2.撤除現(xiàn)場(chǎng)后，協(xié)商賠償事宜。達(dá)成賠償協(xié)議后，當(dāng)事人簽名確認(rèn)。
3.當(dāng)事人對(duì)事故事實(shí)及成因有爭(zhēng)議不即行撤離現(xiàn)場(chǎng)，或者協(xié)商賠償事宜未達(dá)成協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)警等候處理。
4.當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或達(dá)成協(xié)議一方不履行的`，另一方當(dāng)事人可持本《當(dāng)事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。
甲方：________________________
乙方：________________________
時(shí)間：________________________
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 10
甲方：______
乙方：______
甲乙雙方協(xié)商一致后，甲乙雙方就現(xiàn)在的合同達(dá)成一致______本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：
1甲方愿意支付乙方父母一次性賠償費(fèi)______元整。
2、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理。`方式和后果不再與甲方有關(guān)。
3、甲方履行賠償義務(wù)后，處理結(jié)束，乙方保證不再以任何形式或理由向甲方提出其他賠償要求。
4、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方不再有權(quán)利義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式或理由向?qū)W校提出任何其他賠償要求。
5、本協(xié)議是雙方平等自愿協(xié)商的.結(jié)果，是雙方的真實(shí)意圖。
6.甲乙雙方已全文閱讀并理解本協(xié)議的內(nèi)容。甲乙雙方了解違反本協(xié)議的后果，甲乙雙方對(duì)本協(xié)議的處理結(jié)果完全滿意。
7、本協(xié)議為一次性終止處理協(xié)議。本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證人各執(zhí)一份。雙方簽字生效后，甲乙雙方應(yīng)以此為依據(jù)，充分認(rèn)真履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。
甲方：______
乙方：______
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 11
甲方：___________
乙方：___________
____年____月____日上午，乙方在地上車乘坐甲方由________駕駛的________號(hào)大客車前往________，客車到________后，在乙方下車門時(shí)，因車輛突然后溜，致使乙方倒地受傷，于________年___月___日至________年___月___日在________住院治療�，F(xiàn)乙方自愿出院，并同意參照國(guó)家有關(guān)道路交通事故損害賠償處理的`規(guī)定項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性賠償。經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，對(duì)乙方受傷后的相關(guān)賠償問(wèn)題，達(dá)成如下一致協(xié)議：
一、乙方的住院醫(yī)療費(fèi)人民幣_(tái)____元、住院護(hù)理費(fèi)_____元（３０天×２７．４元／天）、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)３００元（３０天×１０元／天），以上費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)____元由甲方承擔(dān)；
二、乙方出院后的繼續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等相關(guān)（包干）費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)____元，由甲方一次性補(bǔ)償；
三、本協(xié)議書一式三份，經(jīng)雙方簽字生效，甲乙雙方有關(guān)本起事故的賠償爭(zhēng)議已全部解決；今后乙方不得以本起事故為由，再主張任何權(quán)利，雙方不得再發(fā)生與本起事故有關(guān)的糾紛。
甲方（簽字）：______________________
___年___月___日
乙方（簽字）：______________________
___年___月___日
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 12
甲方：_________公司公司
乙方：_________公司公司
原來(lái)雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：
1、甲方同意在雙方簽收之日一次性向乙方支付工程款人民幣_(tái)_________________________________________________________________此外，甲方同意按照本協(xié)議約定從凍結(jié)款項(xiàng)中另行支付_________________________________________________
2、乙方同意在本協(xié)議簽訂之日起2日內(nèi)安裝________________
3、甲方同意將乙方支付的.____________________________________________
4、乙方同意在設(shè)計(jì)合理使用壽命內(nèi)對(duì)本案主體結(jié)構(gòu)工程和基礎(chǔ)工程承擔(dān)保修責(zé)任，并按照施工法律法規(guī)的規(guī)定出具必要的質(zhì)量保修書。
5、對(duì)于______________________________________________________________本條義務(wù)完成后，乙方向甲方和_______________________________
6、除本協(xié)議約定外，甲方均放棄追究對(duì)方的其他違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。
7、上述條款履行后，雙方對(duì)施工合同無(wú)其他經(jīng)濟(jì)糾紛，雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已解決。
8、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
甲方：_____________公司乙方：____________公司
________________________________
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 13
甲方：__________住址：_______________身份證號(hào)碼：__________
乙方：__________住址：_______________身份證號(hào)碼：__________
丙方：__________住址：_______________身份證號(hào)碼：__________
丁方：__________住址：_______________身份證號(hào)碼：__________
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就_____年_____月_____日發(fā)生在方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、各方確認(rèn)甲方于_____年_____月_____日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬(wàn)元用于其治療康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；
二、甲方于_____年_____月_____日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；
三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即方責(zé)任為_____%，方責(zé)任為_____%，方責(zé)任為_____%；
四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的'醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)____元整（大寫：_____萬(wàn)元）；方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用_____元（大寫：_____萬(wàn)元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式_____份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
丙方（簽字）：
丁方（簽字）：
見證人（簽字）：
簽約日期：_____年_____月_____日
簽約地點(diǎn)：_________________________
自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議書 14
甲方：_______________(醫(yī)院)
乙方：_________(患方)患者基本情況：姓名：_______性別：______年齡：______住址：______住院號(hào)：____________
患者于__________年__月__日在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結(jié)果：_______(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)。乙方認(rèn)為____________是甲方造成的。甲方認(rèn)為_________________。經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的'情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)___________元。
三、賠償款給付時(shí)間：__________年__月__日
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。
五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于___________年___月___日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。
六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵_______元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份。
甲方：____________
_______________年______月______日
乙方：______________
_______________年______月______日
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