醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)(14篇)
委托書(shū)具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在日常生活和工作中，委托書(shū)在處理事務(wù)上的使用越來(lái)越廣泛，寫(xiě)起委托書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編為大家收集的醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)1
***司法鑒定中心：
委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份證號(hào)碼：511023*********4.
委托人：***醫(yī)院，住*********，組織機(jī)構(gòu)代碼：*********。 委托人***和委托人***醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，為明確雙方責(zé)任，醫(yī)患雙方共同委托貴所對(duì)***醫(yī)院為***進(jìn)行診療的'診療過(guò)程進(jìn)行鑒定，鑒定內(nèi)容為***醫(yī)院對(duì)***的診療過(guò)程是否存在過(guò)錯(cuò)；如有過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)是否與***的治療結(jié)果存在因果關(guān)系；若存在因果關(guān)系，該因果關(guān)系的大小及程度。
委托人： 委托人：
二〇一四年 月 日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)2
xxxx藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工xxx（身份證號(hào)碼）xxxxxxx負(fù)責(zé)吉林省開(kāi)陽(yáng)市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品xxxx（注明名稱、規(guī)格型號(hào)，多品種的請(qǐng)附表）。請(qǐng)貴公司予以接洽。
有效期：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日
xxxx公司
20xx年xx月xx日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)3
***市***區(qū)衛(wèi)生局：
茲授權(quán) （身份證號(hào) 職務(wù) ）為我單位辦理 （具體行政許可事項(xiàng)）辦理人。 授權(quán)范圍：
□ 接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利
□ 代為提交申請(qǐng)材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利
□ 代理申請(qǐng)人行政許可審查中的陳述和申辯的`權(quán)利
□ 簽收衛(wèi)生行政許可文書(shū)及許可批件的權(quán)利
□ 其他權(quán)利
委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。
授權(quán)人(簽名)： 職 務(wù)： 身 份 證 號(hào)： 聯(lián)系電話：工作單位（章）：
附授權(quán)人、被授權(quán)人身份證復(fù)印件
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)4
XXXXXXXXXXXXX公司
授權(quán)委托書(shū)
XXXXXXXXX：
茲委托XXX同志（身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX） 負(fù)責(zé)XXXXXXXXXXXXXX事宜，委托人必須嚴(yán)格遵守國(guó)家器械管理的各項(xiàng)政策法規(guī)和有關(guān)器械管理的各項(xiàng)規(guī)定，并保證不從事銷售假劣醫(yī)療器械等違法活動(dòng)。在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，因本公司所銷售醫(yī)療器械質(zhì)量問(wèn)題由本公司負(fù)責(zé)。
委托授權(quán)期限從XXXX年X月X日至XXXXX。
特此委托 ！
（附身份證復(fù)印件）
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX公司
XXXX年 X 月 X 日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)5
吉林福圣藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號(hào)碼）＿＿＿＿＿＿＿＿ 負(fù)責(zé)吉林省開(kāi)陽(yáng)市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號(hào)，多品種的請(qǐng)附表）。 請(qǐng)貴公司予以接洽。
有效期 年月日至 年月日
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（加蓋企業(yè)公章）
�。由w法人章）
年月日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)6
廣東省醫(yī)療器械法定代表人授權(quán)委托書(shū)
茲委托在 食品藥品監(jiān)督管理局辦理 事宜。
委托期限自年 月 日至年 月 日。 委托權(quán)限：
委托人： 被委托人：
�。ê灻蜕w章）
年月日 年月日
弗銳達(dá)醫(yī)療器械技術(shù)服務(wù)有限公司
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)7
委托人姓名 性別 年齡 身份證號(hào)碼 郵政編碼 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話 受委托人姓名 性別 年齡 有效證件 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話
委托人于 年 月 日，因“ ” （主訴）住入自貢恒博醫(yī)院 科 床住院號(hào) 。 現(xiàn)委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時(shí)等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：
1、了解本人病情，對(duì)本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時(shí)；
3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；
5、需要采用對(duì)身體有害的特殊檢查、操作時(shí)；
6、需要輸注血液及血液制品時(shí)；
7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
8、搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；
9、手術(shù)治療和診治需要的'其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見(jiàn)，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。
委托人簽名： （手�。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）
年 月 日 時(shí) 分 受委托人簽名 （手�。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）
年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)8
湖南省天宏藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號(hào)碼）＿＿＿＿＿＿＿＿ 負(fù)責(zé)湖南省邵陽(yáng)市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號(hào)，多品種的請(qǐng)附表）。 請(qǐng)貴公司予以接洽。
有效期 年月日至 年月日
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�。由w企業(yè)公章）
（加蓋法人章）
年月日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)9
本人于xx年xx月xx日因病入住xx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的`診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托xx作為我的代理人，授其權(quán)：
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�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)
患者簽字：（手印）
被委托人簽字（關(guān)系）：
被委托人身份證號(hào)碼：
委托時(shí)期：xx年xx月xx日xx時(shí)
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)10
患者授權(quán)委托書(shū)委托人（患者本人）：
姓名________________
性別________________
年齡________________
床號(hào)________________
住院號(hào)________________
住址________________
電話________________
身份證號(hào)
受委托人：
姓名____________
性別____________
年齡____________
工作單位____________
與患者關(guān)系____________
住址____________
電話____________
身份證號(hào)____________
本人于____年____月____日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
�、賹�(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
�、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社�；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙�(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
�、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人簽名：（手印）________
____年____月____日
受委托人簽名：（手�。___________
____年____月____日
醫(yī)患溝通知情同意書(shū)科室：________
床號(hào)：________
住院號(hào)：________
姓名：________
性別：________
年齡：________
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關(guān)系：
醫(yī)師簽名：
年月日
陰道分娩志愿書(shū)孕婦姓名：
年齡：
科室：
床號(hào)：
住院號(hào)：
一、病情診斷及擬實(shí)施的'醫(yī)療方案
1.診斷
�。�1）自然分娩
�。�2）會(huì)陰切開(kāi)助產(chǎn)
�。�3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)
�。�4）臀位助產(chǎn)
�。�5）其他：
3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于:
�。�1）醫(yī)療意外
�、俅a(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
�、鄹鞣N因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；
�、莘置涫且粋�(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
�、奁渌闆r：
�。�2）陰道分娩并發(fā)癥
�、佘洰a(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等；
�、谛律鷥褐舷ⅰB內(nèi)出血、頭皮血腫；
�、郾蹍采窠�(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；
�、萃挝恢a(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；
�、奁渌闆r：
二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)
�。�1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的；
�。�2）并發(fā)癥及可能處理方式；
�。�3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；
（4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問(wèn)題，并給予答復(fù)（如無(wú)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”）：________
醫(yī)師簽名：________
日期：________
時(shí)間：________
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。
4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。
5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。
7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。基于上述聲明，我________（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。
立志愿書(shū)人簽名：
與患者關(guān)系：
患者之住址聯(lián)系電話：
見(jiàn)證人簽名：
時(shí)間：
電話：
時(shí)間：
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)11
大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)：您委受理調(diào)解的與醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)定，委托如下人作為我方調(diào)解代理人。
代理人姓名________
性別____________
電話________
工作單位住址代理人姓名________
性別________
電話________
工作單位住址委托權(quán)限如下：
代為申請(qǐng)調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請(qǐng)終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解協(xié)議書(shū)和其他調(diào)解文書(shū)、代付調(diào)解款項(xiàng)。
委托單位：（蓋章）________
____年____月____日
使用說(shuō)明：
1、用a4紙打印《授權(quán)委托書(shū)》；
2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫(xiě)；
3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；
4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書(shū)上共同簽名并按手印；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫(xiě)委托時(shí)間
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)12
醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書(shū)授權(quán)委托書(shū)上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局：
現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請(qǐng)一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項(xiàng)）：
姓名：________
性別：________
身份證號(hào)碼：________
工作單位：________
職務(wù)：________
電話：________
委托權(quán)限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng)；□接受詢問(wèn)，行使陳述申辯權(quán)利；□要求和參加聽(tīng)證；□提交和接收法律文書(shū)。
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)13
醫(yī)療事宜授權(quán)委托書(shū)
本人于年月日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的'診療
活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏椋�
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)患者簽字：（手印）被委托人簽字（關(guān)系）：被委
托人身份證號(hào)碼：委托時(shí)期：
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)14
委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號(hào)碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話，
受委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號(hào)碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話，
委托事項(xiàng)
現(xiàn)委托XXX在我與XXX，XX糾紛一案中，作為我方的委托代理人。
委托權(quán)限
一般授權(quán)委托代理：參與訴訟，提供法律幫助。（或：特別授權(quán)委托代理：代為立案，代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，代為和解，代為接收法律文書(shū)，代為接收履行款項(xiàng)，代為上訴。）
委托人：XXX（簽字手�。�
受 委托人：XXX（簽字手�。�
X年X月X日
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