醫(yī)院授權委托書
委托人不得以任何理由反悔委托事項,說明委托書具有不可撤銷性。在我們遇到,在處理事務上需要使用委托書的情況越來越多,還是對委托書一籌莫展嗎?下面是小編精心整理的醫(yī)院授權委托書,歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)院授權委托書 篇1
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關法律規(guī)定,我委托 作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。
委托人(患者本人): 性別年齡
有效證件號碼:住址: 受托人:性別年齡 聯(lián)系電話: 有效證件號碼:住址: 與患者關系:□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利,并履行相應的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時;
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時;
□ 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時;
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時;
□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險,新型農村合作醫(yī)療等不同險種的患者,為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時;
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時;
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。
患者簽字:___________
簽字時間:年月日____時____分
簽字地點:
醫(yī)院授權委托書 篇2
姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床
委托人(患者本人)_____性別年齡
有效證件號碼住址
受托人性別年齡聯(lián)系電話_
有效證件號碼住址
與患者關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由_作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續(xù),全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名(手。┠暝氯誣___時____分
受托人簽名(手印)年月日____時____分
醫(yī)師簽名__________________
談話地點__________________年月日____時____分
醫(yī)院授權委托書 篇3
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準,可以立即實施相應的醫(yī)療措施“、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字“等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權委托書如下:
委托人:xxx;性別:女;民族:漢族職務:醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權事項:
在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。
授權期限:長期。
委托人:
20xx年x月x日
醫(yī)院授權委托書 篇4
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準,可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權委托書如下:
委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務: 醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權事項:
在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。
授權期限:長期。
委托人: 年 月 日
附:受托人名單:
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院授權委托書 篇5
現(xiàn)委托我院 ,身份證號: ,作為負責我院在貴公司的網上藥品采購等相關工作。
有效期: 年 月 日起至 年 月 日止。
法人身份證復印件 代理人身份證復印件
xxxx醫(yī)院
20xx年xx 月 xx日
醫(yī)院授權委托書 篇6
茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國。
確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
以供之用。
此致醫(yī)院
委托人:(簽章)身份證號:
戶籍地:
受委托人:身份證號:
戶籍地:
電話:
年月日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
醫(yī)院授權委托書 篇7
1.委托書
2.茲因患者XXX因X工作關系 X重病 X路途遙遠X出 國
3.確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:XXX代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
4.以供----之用。
5.此 致醫(yī)院
6.委托人: (簽章)身份證號:
7.戶籍地:
8.受委托人:身份證號:
9.戶籍地:
10.電 話:(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人:
15.受托人:
16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中,作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權限為:(代為陳述事實,參加辯論,代為承認、放棄或者變更訴訟請求,進行調解與和解,提起反訴或者上訴)
二、董事會授權委托書
公司名稱股份有限公司董事會:
本人作為委托人,茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議,并授權其表決本次董事會的相關議案。
特此委托
委托人:
二○××年××月××日
醫(yī)院授權委托書 篇8
姓名:性別:年齡:住院號:
委托人(患者本人):性別:年齡:
有效證件號碼:
住址:
委托人:性別:年齡:聯(lián)系電話:
有效證件號碼:
住址:
與患者的關系:□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續(xù),全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:(或手印)xxxx年xx月xx日xx時xx分
受托人簽名:(或手印)xxxx年xx月xx日xx時xx分
醫(yī)師簽名:
談話地點:xxxx年xx月xx日xx時xx分
醫(yī)院授權委托書 篇9
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼:住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號碼:住址: 與患者關系: □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續(xù),
全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手。 年 月 日
受托人簽名: (手印)年 月 日
醫(yī)院授權委托書 篇10
委托人:
性別:
年齡:
聯(lián)系電話:
有效證件號碼:
住址:
與患者的關系:□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續(xù),全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:(或手印)xxxx年xx月xx日
受托人簽名:(或手印)xxxx年xx月xx日
醫(yī)師簽名:xxxx
xxxx年xx月xx日
醫(yī)院授權委托書 篇11
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準,可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的`情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權委托書如下:
委托人:xxx ;
性別:女;
民族:漢族
職務:醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權事項:
在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。
授權期限:長期。
委托人:
____年____月____日
醫(yī)院授權委托書 篇12
患者姓名:XXX;性別:X;年齡:X;病歷號:XXXXX
委托人(患者本人):性別年齡
有效證件號碼:住址:
受托人:性別年齡聯(lián)系電話:
有效證件號碼:住址:
與患者關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續(xù),全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:(手。┠暝氯
受托人簽名:(手印)年月日
醫(yī)院授權委托書 篇13
姓名:xxx性別:_____年齡:_____住院號:_____
委托人(患者本人):xxx性別:_____年齡:_____
有效證件號碼:_______________
住址:_______________
委托人:xxx性別:_____年齡:_____聯(lián)系電話:_______________
有效證件號碼:____________________
住址:____________________
與患者的關系:□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續(xù),全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:_______________(或手。﹛x年x月x日x時x分
受托人簽名:xxx(或手。﹛x年x月x日x時x分
醫(yī)師簽名:xxx
談話地點:xx年x月x日x時x分
醫(yī)院授權委托書 篇14
委托人(患者本人):xxx
委托人:xxx
與患者的關系:□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續(xù),全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:(或手。20xx年xx月xx日xx時xx分
受托人簽名:(或手。20xx年xx月xx日xx時xx分
醫(yī)師簽名:
談話地點:20xx年xx月xx日xx時xx分
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