【精品】實習(xí)協(xié)議書模板匯總七篇
在學(xué)習(xí)、工作生活中，越來越多地方需要用到協(xié)議，簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據(jù)之一。相信很多朋友都對擬協(xié)議感到非�？鄲腊�，下面是小編幫大家整理的實習(xí)協(xié)議書7篇，希望對大家有所幫助。
實習(xí)協(xié)議書 篇1
甲方：_________大學(xué)
乙方：_________
根據(jù)高等院校學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)及要求，_________大學(xué)與_________本著人才培養(yǎng)、科研攻關(guān)等友好合作意愿意，經(jīng)雙方共同協(xié)商，特簽定如下協(xié)議。
一、乙方的生產(chǎn)基地在不影響其正常運轉(zhuǎn)條件下，可為甲方學(xué)生提供實習(xí)場地，并為甲方實習(xí)學(xué)生順利完成實習(xí)計劃提供大力協(xié)助。
二、甲方學(xué)生需到乙方生產(chǎn)基地實習(xí)，甲方應(yīng)提前向乙方提交有關(guān)學(xué)生實習(xí)計劃（如學(xué)生人數(shù)、專業(yè)、實習(xí)時間、實習(xí)內(nèi)容等），乙方收到甲方實習(xí)計劃后，應(yīng)盡快根據(jù)生產(chǎn)情況合理安排，并將實習(xí)安排情況（要求）盡快反饋甲方，以便甲方最后確定實習(xí)計劃方案。
三、學(xué)生在乙方實習(xí)期間由甲方派出實習(xí)指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)學(xué)生的實習(xí)指導(dǎo)、安全管理、生活安排及其它相關(guān)事項工作，乙方在條件許可下，盡力為甲方提供方便。
四、甲方師生在乙方實習(xí)期間必須遵守相關(guān)法規(guī)及條例，不得從事與實習(xí)無關(guān)的活動，保守乙方的生產(chǎn)技術(shù)和經(jīng)營管理秘密。
五、學(xué)生在乙方實習(xí)期間，由于學(xué)生原因引起的安全問題，責(zé)任由甲方負(fù)責(zé)承擔(dān)。
六、甲、乙雙方本著產(chǎn)、學(xué)、研合作，互惠互利，共同發(fā)展的意愿，甲方應(yīng)在科研攻關(guān)、科研成果轉(zhuǎn)化、人才培養(yǎng)等方面提供全面支持。
七、其它未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
本協(xié)議一式_________份，甲、乙雙方各執(zhí)_________份，經(jīng)雙方蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_________大學(xué) 乙方（蓋章）：_________
代表（簽字）：_________ 代表（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
實習(xí)協(xié)議書 篇2
甲方：廣州市同仁教育集團(tuán)
聯(lián)系人：盧老師 手機(jī)：15989207298 電話/傳真：020-87234215
地址：廣州市廣州大道北987號同仁藝體學(xué)校新校區(qū)
乙方： 畢業(yè)院校： 專業(yè)： 電話：
為了緩解內(nèi)地師范院校畢業(yè)生的就業(yè)壓力，促進(jìn)珠三角地區(qū)教育事業(yè)蓬勃發(fā)展，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
第一條：甲方推薦乙方到公辦學(xué)校、民辦中小學(xué)從事教育、教學(xué)工作要達(dá)到下列要求：
1、甲方安排乙方到同仁教育集團(tuán)屬下各學(xué)�；蛘邚V州、深圳、東莞、佛山等廣東省經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)
的民辦中小學(xué)校從事教育、教學(xué)工作，實習(xí)就業(yè)安置協(xié)議書。
2、若乙方付合廣東省公辦學(xué)校招考條件，甲方組織乙方報名參加公招考試。
3、試用期1-2個月，試用期月純收入900—1600元，學(xué)校包食宿。
4、試用期滿后，月純收入1300—3000元，學(xué)校包食宿。
5、乙方畢業(yè)后（拿到畢業(yè)證）月純收入1500—3500元，學(xué)校包食宿。
6、乙方畢業(yè)后工作滿一年，經(jīng)考核合格進(jìn)入貴族學(xué)校月純收入2500—5000元，學(xué)校包食宿
第二條：甲方推薦的民辦中小學(xué)校的待遇及條件符合本協(xié)議第一條各條款，而乙方又被該學(xué)校聘用就業(yè)，則視為推薦成功，協(xié)議書《實習(xí)就業(yè)安置協(xié)議書》。
第三條：甲、乙雙方的責(zé)任。
1、甲方做好乙方就業(yè)前初步面試工作及崗前培訓(xùn)工作，負(fù)責(zé)推薦就業(yè)到用人單位接收為止。
2、乙方通過甲方面試合格后，甲方應(yīng)保證乙方就業(yè)，因甲方原因乙方?jīng)]有上崗就業(yè)，甲方退還乙方所交的推薦費，并承擔(dān)乙方廣州至乙方就讀學(xué)校的往返路費（火車硬座票）。
3、乙方應(yīng)遵守用人單位的規(guī)章制度，若乙方到甲方推薦的用人單位報到上班后，沒有經(jīng)過甲方及用人單位同意，擅自離崗、辭職，所出現(xiàn)的后果由乙方自負(fù)，且甲方不退還推薦費。
第四條：推薦費及付款方式。
1、甲方為乙方推薦就業(yè)，推薦總費用為1300元（含崗前培訓(xùn)費、培訓(xùn)期間食宿費、就業(yè)安置費、三年跟蹤服務(wù)費），交通費乙方自理。
2、經(jīng)面試合格乙方愿意去甲方就業(yè)，在簽約時需繳納定金300元，簽約后乙方不前往甲方就業(yè)，定金300元不退還，作為違約金。
3、乙方到達(dá)甲方辦公所在地后即交清所余費用1000元。
第五條：跟蹤服務(wù)。
1、乙方被用人單位錄用之日起，甲方三年的跟蹤服務(wù)開始。
2、乙方上崗三年內(nèi)，若被學(xué)校辭退，甲方經(jīng)核實后4個工作日內(nèi)重新安置，不收任何費用；再次安置期間乙方交通費、食宿費等自理。若甲方逾期安置，則逾期期間乙方食宿費由甲方負(fù)責(zé)。
第六條：本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力，自甲乙雙方簽字、蓋章后生效。
上述協(xié)議，甲乙雙方應(yīng)自覺遵照執(zhí)行。如一方違約，責(zé)任由違約方自負(fù)。未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。
注：乙方到甲方報到的具體地址是：廣州市廣州大道北987號同仁藝體學(xué)校新校區(qū)。
廣州火車站乘862或862B路公交車梅園新村站下;廣州火車東站乘804或804A路公交車在梅園新村站下,回走150米過天橋即到學(xué)校。
甲方代表： 乙方：甲方（蓋章）：
年 月 日 年 月 日
實習(xí)協(xié)議書 篇3
甲方： xxx有限公司
乙方： （學(xué)校）
為進(jìn)一步適應(yīng)畢業(yè)生就業(yè)市場化的運作模式，加強(qiáng)甲、乙雙方的交流與協(xié)作，共同做好畢業(yè)生就業(yè)工作，本著資源共享、相互協(xié)作、互惠互利、共 同發(fā)展的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就大三學(xué)生暑期實習(xí)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
乙方學(xué)生在甲方自20xx年 月 日至20xx年 月 日實習(xí)，實習(xí)對象為大學(xué)三年級學(xué)生。
甲方提供實習(xí)場所。乙方負(fù)責(zé)組織有到甲方就業(yè)意向的學(xué)生報名，及時把報名情況反饋給甲方，包括報名人數(shù)，專業(yè)，實習(xí)時間、實習(xí)內(nèi)容等。
甲方根據(jù)報名情況，與乙方溝通、商定實習(xí)學(xué)生名單或直接到校選拔。假期實習(xí)期間，乙方委派指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)對實習(xí)學(xué)生的組織管理。乙方師生在甲方實習(xí)期間必須遵守甲方規(guī)章制度，不得從事與實習(xí)無關(guān)的活動，保守甲方的生產(chǎn)技術(shù)和經(jīng)營管理秘密。
甲方派人參加實習(xí)領(lǐng)導(dǎo)工作，提供適當(dāng)?shù)募夹g(shù)人員、管理人員參與實習(xí)指導(dǎo)。乙方學(xué)生在甲方實習(xí)期間，甲方對乙方學(xué)生進(jìn)行安全教育，乙方學(xué)生若不按操作規(guī)程發(fā)生安全事故，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，由學(xué)生個人原因造成的安全事故責(zé)任由乙方承擔(dān)。
實習(xí)協(xié)議從簽字日期起開始生效，本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份。
實習(xí)結(jié)束之日自行終止。
其他未盡事宜，由甲、乙雙方共同協(xié)商解決。
甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：
甲方代表（簽字）： 乙方代表（簽字）：
年 月 日 年 月 日
實習(xí)協(xié)議書 篇4
甲方：xxx
乙方：xxx
根據(jù)高等院校學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)及要求，甲乙雙方本著友好相處，資源共享，優(yōu)勢互補(bǔ)，相互協(xié)作，互惠互利，共同發(fā)展的原則，就加強(qiáng)協(xié)作、共同努力建設(shè)好xxxx專業(yè)教學(xué)實習(xí)基地，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方的責(zé)任與義務(wù)：
1．發(fā)揮學(xué)校的智力優(yōu)勢，為乙方提供技術(shù)支持和服務(wù)，為乙方培訓(xùn)員工，講授相關(guān)專業(yè)知識，向乙方推薦優(yōu)秀畢業(yè)生。
2．實習(xí)活動期間，甲方學(xué)生必須遵守有關(guān)法規(guī)和乙方的管理制度。
3．實習(xí)期間由甲方派出實習(xí)指導(dǎo)老師全面負(fù)責(zé)實習(xí)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)對學(xué)生進(jìn)行思想政治，組織紀(jì)律，道德誠信，安全工作等相關(guān)方面教育和日常管理，以及其它相關(guān)工作。
4．甲方應(yīng)提前向乙方提交學(xué)生的實習(xí)計劃（如學(xué)生人數(shù)、專業(yè)、實習(xí)時間、實習(xí)內(nèi)容等）。
二、乙方的責(zé)任與義務(wù)：
1．在不影響乙方正常工作情況下，為甲方學(xué)生提供實習(xí)條件和便利，協(xié)助甲方完成實習(xí)教學(xué)任務(wù)。
2．根據(jù)甲方的實習(xí)計劃和學(xué)生自身條件，提出具體實習(xí)安排方案(要求)，將該專業(yè)學(xué)生安排到乙方設(shè)定的崗位上學(xué)習(xí)和鍛煉。并盡快反饋甲方，溝通確定后，以便雙方執(zhí)行。
3．乙方應(yīng)派人員參加實習(xí)領(lǐng)導(dǎo)工作，并提供適當(dāng)專業(yè)技術(shù)人員，管理人員參與實習(xí)指導(dǎo)工作。
三、其它
1．其它未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商解決。
2．本協(xié)議一式兩份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
3．本協(xié)議書有效期限從xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日。
甲方（蓋章）：xxx 乙方（蓋章）：xxx
負(fù)責(zé)人（簽字）：xxx 負(fù)責(zé)人（簽字）：xxx
xxxx年xx月xx日
實習(xí)協(xié)議書 篇5
甲方：XX縣人民醫(yī)院
乙方：
聯(lián)系電話：
家庭住址：__________
聯(lián)系人：__________
和實習(xí)人員關(guān)系：__________
聯(lián)系電話（手機(jī)）：________
住宅電話：__________
甲乙雙方就乙方學(xué)生在甲方實習(xí)事宜，根據(jù)勞動部門和教育部門等的有關(guān)規(guī)定，達(dá)成以下協(xié)議以便雙方共同遵照執(zhí)行。
甲方的權(quán)利和義務(wù)：
1、甲方在畢業(yè)生實習(xí)期間，負(fù)責(zé)乙方實習(xí)生的工作安排、勞動安全、勞動紀(jì)律教育、考勤記錄和必要的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)工作。
2、甲方在可安排的情況下可為乙方提供有償住宿，并負(fù)責(zé)宿舍的日常管理。
3、甲方對乙方在醫(yī)院實習(xí)期間的工作情況定期進(jìn)行考評，并將考評結(jié)果反饋給所在學(xué)校有關(guān)部門。
4、甲方對乙方在實習(xí)結(jié)束后，負(fù)責(zé)填寫實習(xí)報告。
5、甲方對違反醫(yī)院規(guī)章制度的實習(xí)生，有權(quán)根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處罰。對屢次批評教育不改仍然不遵守醫(yī)院規(guī)定的實習(xí)生有權(quán)取消實習(xí)資格并通知其家長及所在學(xué)校。
乙方的權(quán)利和義務(wù)：
1、乙方必須遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，接受醫(yī)院的實習(xí)安排。
2、乙方需向醫(yī)院提供實習(xí)生實習(xí)介紹信（蓋有學(xué)校公章）、學(xué)籍證明、身份證復(fù)印件，如乙方提供的實習(xí)生有關(guān)資料與事實不符或違反有關(guān)規(guī)定，甲方有權(quán)隨時取消乙方實習(xí)資格。
3、乙方需遵守宿舍各項管理規(guī)章制度，應(yīng)保持宿舍區(qū)域的清潔衛(wèi)生并定期進(jìn)行大掃除，若有違反且情節(jié)惡劣者將被清退出宿舍，醫(yī)院通知學(xué)校及家長并終止其實習(xí)。
4、實習(xí)人員所帶貴重物品及錢物應(yīng)妥善保管，若發(fā)生丟失及被盜，后果自負(fù)。
5、在醫(yī)院外住宿的實習(xí)生或需要搬出醫(yī)院宿舍另外居住的，需事先征得父母、學(xué)校及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的同意，并提交書面申請報甲方批準(zhǔn)后方可搬出，同時醫(yī)院不再承擔(dān)本實習(xí)生在工作時間以外的任何責(zé)任；如實習(xí)生不經(jīng)允許擅自搬出宿舍，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將終止其實習(xí)并解除協(xié)議，同時醫(yī)院也不承擔(dān)其離院后的任何責(zé)任。
6、學(xué)生在實習(xí)期間，應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方的各項規(guī)章制度，避免出現(xiàn)責(zé)任事故，由于學(xué)生不服從帶教老師或違反醫(yī)療操作常規(guī)導(dǎo)致的.醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的，或造成安全事故、設(shè)備事故的，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)，如造成器械設(shè)備損壞的，按規(guī)定負(fù)責(zé)賠償。
7、實習(xí)學(xué)生在非工作時間（節(jié)假日及請假期間）發(fā)生的人身、財產(chǎn)安全由本人負(fù)責(zé)，其實習(xí)期間的生理和心理健康由本人負(fù)責(zé)。
8、學(xué)生應(yīng)仔細(xì)閱讀上述協(xié)議條目，并與家長充分溝通和告知，學(xué)生本人簽字，即代表家長認(rèn)可上述協(xié)議。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字（簽章）后生效。
甲方：XX縣人民醫(yī)院 年 月 日
乙方：年 月 日
實習(xí)協(xié)議書 篇6
甲方：
乙方(實習(xí)學(xué)生)：
為明確甲乙雙方的責(zé)任與義務(wù)，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，本著平等自愿的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議并共同遵守。
一、實習(xí)期限
自 年 月 日起至 年 月 日止;其中，前三個月為實習(xí)考核期，考核不符合崗位工作要求者不予留用。考核合格，待乙方取得畢業(yè)證書后，即可簽訂勞動合同，不再單獨約定試用期。
二、實習(xí)待遇
實習(xí)津貼參照本地實際情況及甲方現(xiàn)行員工薪資制度確定為人民幣 元;甲方提供乙方工作餐(中餐、晚餐)，以及集體宿舍(水電費用須自理)。
三、實習(xí)要求
1、甲方根據(jù)乙方所學(xué)專業(yè)、入職意向和空缺崗位實際情況，安排乙方進(jìn)行實習(xí)，給予實習(xí)指導(dǎo)。
2、乙方接受甲方有針對的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、實習(xí)指導(dǎo)，并接受相應(yīng)考核。第一次考核未通過者，可以根據(jù)實際情況調(diào)換一次實習(xí)崗位進(jìn)行培訓(xùn)考核;如再不能通過者，終止實習(xí)并不得錄用。
3、乙方在實習(xí)期間，亦可及時根據(jù)自身情況申請變更入職崗位的意向，以便于甲方后續(xù)的實習(xí)培訓(xùn)及實習(xí)指導(dǎo)安排。
4、乙方須認(rèn)真實習(xí)、總結(jié)，謙虛謹(jǐn)慎，尊重老師，自覺遵守甲方各項規(guī)章制度，尤其注意嚴(yán)格遵守公司保密制度，杜絕公司商業(yè)秘密泄露。如有違反國家法律法規(guī)和甲方規(guī)章制度，甲方可終止實習(xí)，或根據(jù)情節(jié)輕重給予必要的處罰。
5、實習(xí)期間乙方須遵循甲方安全操作規(guī)范，嚴(yán)禁無人指導(dǎo)、私自動用設(shè)備、儀器等相關(guān)工具，確保人身安全。
四、其他
1、本協(xié)議履行期間，乙方可以書面表達(dá)原因向甲方提出終止實習(xí)關(guān)系，但須提前20天通知甲方，并作好工作交接。否則，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)工作延誤責(zé)任。
2、以上協(xié)議款項未盡事項，可由雙方分別提出予以協(xié)商解決。
3、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字(蓋章)隨即生效。
甲方(簽字或蓋章)：
乙方(簽字)：
年 月
實習(xí)協(xié)議書 篇7
甲方：淄博市工業(yè)學(xué)校
乙方：實習(xí)學(xué)生
丙方：學(xué)生家長
學(xué)生頂崗實習(xí)分學(xué)校安排的實習(xí)和學(xué)生自主實習(xí)兩種形式。學(xué)校安排的實習(xí)是指學(xué)生通過學(xué)校組織的雙向選擇會確定實習(xí)單位，在學(xué)校跟蹤管理下完成實習(xí)任務(wù);學(xué)生自主實習(xí)是指學(xué)生(家長)在確保各種安全的情況自己找單位實習(xí)，并完成實習(xí)任務(wù)，學(xué)校不負(fù)責(zé)跟蹤管理等。
為保障學(xué)生順利完成頂崗實習(xí)任務(wù)，修完學(xué)業(yè)，確保頂崗實習(xí)工作安全、穩(wěn)定、順利進(jìn)行，經(jīng)三方協(xié)商，就學(xué)生完成頂崗實習(xí)工作達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)
1、負(fù)責(zé)學(xué)校安排的實習(xí)單位的考察和聯(lián)系，并與實習(xí)單位簽訂實習(xí)協(xié)議。
2、如實向?qū)嵙?xí)單位介紹乙方在校情況，提供相關(guān)證明，辦理相關(guān)手續(xù)。
3、負(fù)責(zé)乙方畢業(yè)前有關(guān)證書的辦理，及時溝通有關(guān)信息。
4、協(xié)助實習(xí)單位共同教育管理乙方。
5、負(fù)責(zé)為學(xué)生推薦實習(xí)就業(yè)單位。
6、負(fù)責(zé)學(xué)校安排的實習(xí)學(xué)生的崗位調(diào)整，幫助學(xué)生推薦和辦理相關(guān)手續(xù)。
二、乙方職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)
1、學(xué)生必須參加頂崗實習(xí)。頂崗實習(xí)可以從學(xué)校安排的實習(xí)和學(xué)生自主實習(xí)兩種形式中選擇一種。不參加頂崗實習(xí)的學(xué)校將按自動退學(xué)處理。
2、按照甲方要求，認(rèn)真完成實習(xí)任務(wù)，自實習(xí)之日起，應(yīng)自覺接受實習(xí)單位的管理，遵守實習(xí)單位管理制度，積極配合甲方教育要求，按規(guī)定完成實習(xí)任務(wù)。
2、實習(xí)期間乙方有權(quán)保護(hù)自身人格不受侵犯，根據(jù)勞動合同法的要求，有權(quán)拒絕從事違法活動。
3、實習(xí)期間，因私外出、上網(wǎng)、喝酒、打架等造成的不良后果由自己負(fù)責(zé)，由此造成不良影響者，根據(jù)企業(yè)有關(guān)規(guī)定和學(xué)校管理相關(guān)規(guī)定，酌情處理。
4、必須嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，遵守工作紀(jì)律，按照企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)程進(jìn)行實習(xí)，如有違紀(jì)，視情節(jié)輕重按校規(guī)校紀(jì)處理，如有違法犯罪行為，終止實習(xí)，開除學(xué)籍，并移交公安機(jī)關(guān)處理。
5、學(xué)校安排的實習(xí)學(xué)生每月向?qū)嵙?xí)指導(dǎo)教師匯報(電話、短信、QQ、書面皆可)一次實習(xí)情況，有事及時與實習(xí)指導(dǎo)教師溝通交流，有關(guān)問題協(xié)商解決。
6、學(xué)校安排的實習(xí)學(xué)生實習(xí)期間需調(diào)整單位的(原則上半年后)，必須征得實習(xí)指導(dǎo)教師同意，并通過實習(xí)指導(dǎo)教師與新單位簽訂實習(xí)協(xié)議。
7、學(xué)校安排的實習(xí)學(xué)生實習(xí)期間有下列情形之一者，學(xué)校將按自主實習(xí)學(xué)生對待，不再進(jìn)行跟蹤服務(wù)：(1)超過一個月不向?qū)嵙?xí)指導(dǎo)教師匯報實習(xí)情況者;(2)未經(jīng)實習(xí)指導(dǎo)教師同意調(diào)整單位者。
三、丙方職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)
1、督促孩子必須參加頂崗實習(xí)，堅持完成實習(xí)任務(wù)，取得優(yōu)異實習(xí)成績。
2、鼓勵孩子從基礎(chǔ)的工作做起，支持孩子到艱苦的崗位上鍛煉。培養(yǎng)孩子愛崗敬業(yè)、吃苦耐勞的精神和適應(yīng)社會環(huán)境的能力。
3、督促孩子嚴(yán)格遵守頂崗實習(xí)相關(guān)規(guī)定與紀(jì)律，將家庭電話、父母電話留給老師，以便及時聯(lián)系和溝通。
4、督促教育孩子實習(xí)期間注意交通、財產(chǎn)、工作等各方面的安全。
5、頂崗實習(xí)過程中，學(xué)生有離職、轉(zhuǎn)崗、更換手機(jī)號等情況，請督促孩子及時告知學(xué)校指導(dǎo)教師，以便學(xué)校和家長共同跟蹤管理學(xué)生。
四、此協(xié)議一式兩份，簽字后生效。
學(xué)校章
學(xué)生簽字：
班主任簽字：
家長簽字：
班主任電話：
家長電話：
年 月 日
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