關于病案科實習報告
篇一：醫(yī)院電子病案信息管理實習報告
本人從20XX年12月進入XX醫(yī)院病案信息管理科實習。該醫(yī)院位于是一家國家二級甲等醫(yī)院，其病案信息管理科是醫(yī)院信息管理及計算機技術運用廣泛的一個部門。它為整個醫(yī)院提供了病案數據信息的收集以及電子病案的管理，在其帶領下病案數據信息的查看和使用就顯得更加方便。
進入醫(yī)院后，我主要在病案信息科實習。在業(yè)務指導老師及同事的幫助下，我逐漸了解和熟悉了病案信息管理的流程與操作方式。剛開始實習時，業(yè)務指導老師讓我做一些簡單的病案數據收集，當我熟悉工作方式及流程后就讓我進行數據的統(tǒng)計，然后制作綜合病案數據表格及在制定網站上匯報病情等。在保質保量的完成上述工作后，進行電子病案的分類管理。
通過一段時間的學習，我圓滿完成制作一些病案信息的登記表、傷病員流動日報表、醫(yī)療數據統(tǒng)計表病員檔案登記的任務。我通過自己在學校所學習的專業(yè)知識搜集、查找相關資料，繪制了一系列便于醫(yī)院內部病案與信息管理的表格，然后上交醫(yī)院領導。雖然在學習的同時也看出了醫(yī)院病案信息管理的一些問題，但通過實習我對醫(yī)院病案信息管理有了更加具體而深刻的認識。
一、 電子檔案管理的現狀
1、電子檔案的優(yōu)點
電子檔案有重復使用的特點，允許若干個查詢者同步利用一份電子文件，同紙 質文件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，滿足利用者一般需求。
2、類型數字化信息的檔案化
隨著信息化的發(fā)展，記錄檔案信息的載體日趨多樣化，包括文本文件、電子報表、電子郵件、圖形、圖像文件、視頻文件、網頁文件、數據文件等，在管理方式、載體形式、信息互動等方面對紙質檔案形成巨大的沖擊，原有的檔案管理模式已難以適應現代檔案工作的發(fā)展要求。因此，實現檔案管理的計算機化和檔案工作的信息化，實現檔案信息資源的有效開發(fā)和信息資源的社會共享，是檔案工作現代化建設的必然選擇和重要前提。
3、電子檔案文件的收集范圍
凡是在醫(yī)院工作中形成的、真實反映本院各項工作活動情況并且有考察與利用價值的磁盤或光盤等化學磁性材料載體上的文件者是收集對象。其中包括：一是文體文件：主要是通過計算機文字處理形成的文字文件、表格文件等，重點是定稿電子文件和正式電子文件；二是圖像文件：主要是通過數碼相機拍攝的圖像文件；三是影像文件：各種會議或重要活動通過視頻設備并經計算機處理的動態(tài)圖像文件；四是多媒體文件：運用多媒體技術形成的需要借助多媒體體現反映出來的文件。
4、電子檔案的開發(fā)利用
合理運用聲像檔案，讓其服務于醫(yī)院中心工作，在醫(yī)院建設發(fā)展中發(fā)揮應有的作用，這是檔案管理的'最終目的。
5、電子檔案信息的發(fā)展趨勢
辦公自動化、無紙化等新事物的出現，使檔案的生成方式發(fā)生了很大變化，諸如文件的起草、簽發(fā)、催辦、歸檔等運作過程在計算機和通訊線路中進行。這樣，檔案的前身必須以機讀文件為主要形態(tài)，那么，檔案也自然以機讀形式存在。這種檔案的利用方式與紙質載體檔案的利用方式有很大差異。這使得機讀形式的檔案信息具有系統(tǒng)性、真實性、價值性，使用者才能獲得更完善的服務。
二、醫(yī)院電子檔案文件管理存在的問題
1、電子檔案文件不能取代紙質檔案文件
醫(yī)院的電子檔案文件只是紙質檔案文件生成、運轉過程中產生的一個附屬品，沒有完全獨立存在的能力和價值，尚不能取代紙質檔案文件的存在。
2、及時了解醫(yī)院信息
醫(yī)院各科室有時也自行拍攝一些資料，比如臨床科室開導的新業(yè)務、新技術，護理部、醫(yī)務部等部門組織開展的一些活動等，其中不乏有保存價值的聲像資料。如果不及
時了解醫(yī)院的信息情況，很容易遺漏這部份資料的歸檔。
3、電子檔案文件保管時間問題
由于電子檔案文件形成的時間短，缺乏實際貯存的驗證，所以電子檔案文件中原始信息的長期保存問題是有待檔案管理人員深入研究和探討的重要課題。
4、檔案管理人員的知識有待提高
檔案管理人員新技術知識貧乏，加強檔案管理的繼續(xù)教育是目前和今后一段時間內一項刻不容緩的工作任務。
5、標準化問題
電子病案的醫(yī)學術語、疾病手術名稱和基本格式應建立統(tǒng)一標準，才能實現網絡化服務。
6、安全性問題
應逐級限定醫(yī)護人員的操作權限，對每一次的記錄修改均應有詳細的標記，嚴格管理。
7、醫(yī)院信息系統(tǒng)網絡化的問題
醫(yī)院信息系統(tǒng)是電子病案運行的最基本的支持環(huán)境，電子病案的應用關鍵是醫(yī)院信息系統(tǒng)的普及程度和醫(yī)院的管理水平。要做好電子病案工作，醫(yī)院必須具備網絡化信息管理系統(tǒng)。
8、病案資料的計算機輸入問題
電子病案要求所有涉及病案書寫的人員要直接進行計算機的錄入工作，但是通過鍵盤錄入的速度慢，手寫錄入也比較麻煩，聲音錄入錯誤率較高。有些醫(yī)務人員很難適應計算機操作，在將病案數據輸入計算機時經常會出現各種錯誤。計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進行工作。
三、發(fā)展醫(yī)院電子病案文件管理的對策
1、加大投入，實現檔案的現代化管理
用計算機儲存整個醫(yī)院的各種業(yè)務、行政上的檔案，方便使用者及時查找、閱讀，既節(jié)省時間也節(jié)省人力、物力和財力，提高了工作效率，同時利用計算機管理可以減少檔案的有效空間，保存信息方便簡單，也增加了其保密程度。因此，醫(yī)院應充分利用計算機管理應用設計完善的軟件和網絡等現代化辦公設備，實現檔案管理的自動化、現代化。
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