病歷書寫規(guī)范試題
在學習和工作中，我們都不可避免地要接觸到試題，試題是命題者按照一定的考核目的編寫出來的。你所了解的試題是什么樣的呢？下面是小編精心整理的病歷書寫規(guī)范試題，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
一、是非題
1、病歷的原始性真實性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)
2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)
3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(×)
5、長期醫(yī)囑單一般不應超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(×)
6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)
7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)
8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)
9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)
10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)
二、選取題
1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。
A 、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可
2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(C) 天記錄一次病程記錄。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 5
3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時內(nèi)完成。
A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的， 有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后(B)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8
5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自 2010年(D)起施行。
A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日
6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自 2010年(A)起施行。
A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日
7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職 資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4
8、 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成， 急會診時會診醫(yī)師應當在會診 申請發(fā)出后(B)內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。
A 、 5分鐘 B、 10分鐘 C、 15分鐘 D、 20分鐘
9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(B)個字
A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25
10、非手術病人入院當天后的(C)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同 意談話。
A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12
三、填空題：
1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的`總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。
3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。
4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實、 準確、及時、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。
5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。
6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時光）。
7、會診當 天、輸血當天、手術前（ 一 ）天、術后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術者查看患者的記錄。
8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。
9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。
10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令；（ 臨時醫(yī)囑 ）是指有效時光在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。
11、手術記錄應在（ 24 ）小時內(nèi)由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術者 ）審閱后簽名。
12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內(nèi)完成。
13、交班記錄應在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時內(nèi)完成。
14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫。
15、手術安全核查記錄需有（ 手術醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。
16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。
17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。
18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。
19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；
20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。
四、簡答題：
1、 首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？
答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。
2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？
答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？
答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名
4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點是什么？
主要透過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點。
5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析
病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。
6、病程記錄范圍有哪些？
首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄
7、出院記錄資料包括什么？
資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
8、病歷的價值有哪些？
反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學術水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基
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