工程施工安全協議書模板合集五篇
在生活中，男女老少都可能需要用到協議，協議具有法律效力，確立某種法律關系。那么什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編幫大家整理的工程施工安全協議書6篇，歡迎閱讀與收藏。
工程施工安全協議書 篇1
協議編號：
工程名稱：
管理單位（甲方）：
施工單位（乙方）：
簽訂地點：
簽訂時間：
工程施工安全協議條款
協議名稱：*
管理單位（甲方）：
施工單位（乙方）：
按照公司《安全生產環境管理控制措施》安全管理的規定，結合本工程具體情況，為確保施工過程中的安全，雙方達成如下協議。
1. 工程概況
1.1工程名稱：
1.2工程地點：
1.3 主要工程內容：**鉛礦職工住宅小區1組團 工程及臨時設施、安全文明施工、施工材料及物資上下車、施工機械的操作與維護等。
1.4 計劃開工日期： 20xx 年 08 月 27 日
1.5 計劃竣工日期： 工程完工施工人員全部退場
2.施工單位（乙方）的責任和義務
2.1施工安全責任地段（范圍）：、整個施工工地；、各種施工物資及材料制作、堆放場地；、施工圍墻外的人行道；施工單位（乙方）保證在這一地段（范圍）內進行施工作業，并對施工安全全面負責。
2.2建立、健全施工安全保證體系，實行安全逐級負責制，本工程項目施工安全負責人 ,全面負責本工程的施工安全，工程項目現場安全負責人 ,常駐施工現場，負責現場施工中的安全管理。
2.3結合本工程性質和特點，保證安全的安全防范內容為現場施工人員、機械設備設施安全使用狀況、周邊車輛及行人安全。
主要安全防范措施是 執行《安全生產法》，建立安全保障體系，設專職安全員，落實安全生產責任制，嚴格執行
安全措施，安全操作規程，對施工人員進行安全教育培訓。
施工現場搭設雙排腳手架、圍欄等進行施工隔離防護，材料進出堆放、垃圾清運，保護環境，四口五臨邊防護，工地消防保衛等工作，做到安全文明施工。
2.4向管理單位（甲方）提供相關的施工計劃安排、方案、現場施工組織機構、現場施工管理人員等資料，以利管理單位（甲方）掌握工程施工情況，全過程監督施工安全。
2.5切實做好對 通訊、電氣、給排水 等設施設備的防護，如因施工防護不當造成 通訊電氣、給排水管網 等既有設備的損壞，須及時恢復到原設備狀態；造成 通訊電氣、給排水管網 等既有設備的損壞，須立即通知設備管理單位，配合設備管理單位進行修復，并承擔全部修復費用，由于施工防護不當損壞設備而影響正常生產（工作）、生活或造成事故，負全部責任。
2.6堅持文明施工，加強施工周邊環境，行人、車輛安全的防護及施工機具、材料的管理，如因施工管理、防護不力和機具、材料工程廢棄物放置、管理不當影響正常生產（工作）、生活或造成事故，負全部責任。
2.7加強對施工作業人員的人生安全保護和管理，如因管理不善，保護措施執行不力造成人生安全事故，負全部責任。
2.8因工程施工，需拆除、遷移 通訊電氣、給排水管網 設備，按規定與設備管理單位辦理相關手續。
2.9主動接受管理單位對施工安全的監督和檢查，并對檢查出現的安全問題按要求限期整改。
2.10其他責任和義務：1、乙方應積極配合管理方切實做好自身安全防護措施及現場安全防護工作，避免責任事故發生。
2、乙方違章指揮、違章作業所造成的人員、設備、車輛等安全事故將負全部法律責任。
3、乙方發生安全責任事故后乙方負責人應及時組織安排進行救護處理，不得找借口推諉延誤，事故所發生的一切費用將由乙方承擔。
2.11乙方應加強對施工人員的管理，嚴格遵守《云南省社會治安綜合治理條例》的有關規定，施工期間工地上不得留宿與工程無關的人員。施工人員必須手續齊全，所雇傭的工人必須持有身份證和暫住證，并報一份完整的名單到甲方，再由甲方報轄區派出所備案，以便加強管理。
2.12施工方應做好施工現場的防火、防盜、防爆和治安綜合治理工作。建立健全各項管理制度，工地上應按甲方規定懸掛、配置消防器材，嚴禁各類事故的發生，如發生上述事故，一切責任均由施工單位承擔，甲方不負任何責任。
2.13施工隊應加強施工現場的管理工作，嚴禁閑雜人員和小孩進入施工現場，由此引發的一切責任事故均由施工單位負全部責任。
3管理單位的責任和義務
3.1對本工程施工中涉及 人員、設備、車輛 安全的施工進行全過程監督。
3.2因施工造成 通訊、電氣、給排水管網 設備損壞，應及時組織搶修，盡力減少損失和影響。
3.3積極、主動做好安全監督、檢查和配合工作，盡力為工程施工提供條件。
3.4管理方（甲方）在乙方施工期間有權對乙方施工中所造成的安全質量隱患及違章行為進行教育及處罰，視情節危害大小給予100元-5000元不等的罰款。
4.發生事故時須逐級上報，不得隱瞞。
5.協議生效與終止
5.1本協議雙方簽章并報項目部主管負責人批準或核備后生效，工程完工且有關費用清算完畢后即告失效。
6.本協議未盡事宜，雙方可以簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等效力。
7. 此協議作為分包合同附件，一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
管理單位：甲方中鐵八局**鉛礦項目部
代表簽字：
項目部安質部經辦人：
年 月 日
施工單位：乙方四川暢陽建筑工程限公司（柏繼學施工隊）
代表簽字：
年 月 日
工程施工安全協議書 篇2
為貫徹“安全第一，預防為主”方針，明確雙方的安全責任，切實加強建設工程管理，確保施工施工中人身、電網和設備安全，根據國家有關法律法規，經雙方協商一致簽訂本協議。
第一條 甲方：福州城市客運場站運營有限公司
第二條 施工項目： 簽訂時間：
第三條 有效期限20xx年06月至20xx年06月
第四條 甲方安全責任
1、甲方有協助乙方搞好安全生產、防火管理以及督促檢查的義務。甲方有權檢查督促乙方執行有關安全生產方面的工作規定，對乙方不符合安全文明施工的行為進行制止、糾正并發出安全整改通知書，直至清退出場。三次不聽從整改，今后不得承接我司業務。
2、甲方有權對乙方參與施工的人員進行安全技術知識和安全工作規程的.抽考。
3、甲方不得要求乙方違反安全管理規定進行施工。因甲方原因導致的事故由甲方承擔責任。
第五條 乙方安全責任
乙方作為工程項目的承包單位，對工程施工過程中發生的人身傷害、設備損壞事故承擔安全責任。乙方應切實履行以下安全責任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相關資質證明材料應真實、合法、有效。
2、現場施工應遵守國家和地方關于勞動安全，勞務用工法律法規及規章制度，保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關規定，為施工人員進行人身保險，配備合格的勞動防護用品、安全用具。
3、材料進場需要檢查是否有出產合格證，同時應經甲方現場負責人或監理工程師驗證后方可使用。
4、施工期間，乙方應指派專職安全員作為安全工作聯系和現場安全管理。
5、乙方一切施工活動，必須編制安全施工措施，施工前對全體施工人員進行全面的安全技術交底，并在整個施工過程正確、完整地執行，無措施或未交底嚴禁布Z施工。
6、開工前，乙方應組織全體施工人員進行安全教育。特種作業人員必須有有關部門核發的合格有效的上崗資格證書。
開工前，乙方應到甲方辦理臨時進場施工單。進場施工人員應掛牌施工。
7、乙方應在施工范圍裝設臨時圍欄或警告標志，不得超越指定的施工范圍進行施工，禁止無關人員進入施工現場。
8、乙方施工過程中應做到日產、日清，確保施工場地衛生整潔。
9、做好文明施工、安全施工;施工過程中需使用電、水源，應事先與甲方取得聯系，不得私拉亂接;做好施工臨時用電;按規范要求搭設腳手架做好安全防護工作，確保施工人員和乘客安全。
10、建立整改責任制，對檢查中發現的質量安全隱患，采取有效措施立即進行整改，落實專人負責監控，確保質量安全。
11、現場工地要切實加強節日期間安全、文明生產工作，一旦發生各類突發事故和緊急情況，要立即啟動預案，并按照有關規定及時上報和妥善處Z。
乙方應將事故調查組的事故調查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。
12、發生以下情況停工整頓，因停工造成的違約責任由乙方承擔：
(1)人身傷亡事故;
(2)發生施工機械、生產主設備嚴重損壞事故;
(3)發生場站內火災事故;
(4)發生違章作業、冒險作業不聽勸告的;
(5)施工現場臟、亂、差，不能滿足安全和文明施工要求的;
(6)施工過程中，因違反工程相關規定的，被相關管理機關勒令停工的。
第六條 違約責任
1、由于甲方或乙方責任造成對方或第三方的人身傷害、設備損壞等財產損失，由責任方承擔相應責任，并賠償對方或第三方因此造成的全部損失。
2、乙方未設Z安監人員;未能正確、全面執行安全技術措施、施工組織設計;施工人員未掌握本工程項目特點及施工安全措施;用于本工程項目的施工機械、工器具及安全防護用品不滿足施工需要，甲方有權要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及損失由乙方承擔。
第七條 甲乙雙方必須嚴格執行本協議，本協議的法律效力獨立于主合同。
第八條 本協議經雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。 第九條 本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份。 第十條 本協議簽訂地點在甲方住所地。
甲方： 乙方： 法定代表人： 法定代表人： 委托代理人： 委托代理人： 聯系電話： 聯系電話：
簽訂時間： 年 月 日
有關工程施工安全
甲方：
乙方：
工程施工安全協議書 篇3
工程合同編號：
本協議編號：
為了確保施工現場治安、消防安全工作，根據中華人民共和國安全部第61號令《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》、《上海市社會治安防范責任條例》以及《上海城建（集團）公司施工現場消防安全工作管理規定》、《上海城建（集團）公司施工現場治安保衛工作管理規定》的要求，經雙方協商，制定本協議。
甲方：
乙方：
1、 1、本協議為 分（發）包《工程合同》的附件，與《工程合同》具有同等效力。
2、甲方委托書 為施工現場治安消防管理人。
3、乙方營業執照為 工程有限公司，單位法人代表或負責人 ,施工現場治安消防責任人 ,施工現場治安消防管理人 .乙方應當對施工現場的治安消防工作負責。
4、乙方在簽定本協議的同時應當向甲方所屬單位保衛部門履行下列義務：
4.1出示本單位符合消防要求的消防資格和施工現場治安消防管理人的崗位證件。
4.2交納工程合同價的千分之一為施工現場治安消防安全抵押金。
4.3如實遞交進場人員名冊以及身份證復印件。
5、甲方所屬保衛部門將乙方交納的施工現場治安消防抵押金的30%統一用于施工現場治安消防安全的日常管理以及教育培訓和表彰。
6、乙方應當積極組織參加千百萬進城務工人員的崗位培訓。
7、乙方在進場后應當去當地所屬派出所登記辦理有關手續，凡無身份證或來歷不明人員一律不準進入施工現場，嚴防盲流和負案在逃人員混入。
8、乙方應當遵照《上海城建（集團）公司施工現場消防安全工作管理規定》、《上海城建（集團）公司施工現場治安保衛工作管理規定》，管理所屬施工區域和人員。
8.1乙方應對所轄人員進行法制宣傳教育，制定治安管理規定，杜絕職工違法犯罪事件的發生；禁止在施工現場、醺酒、打架；宿舍內禁止男女混居；務工人員家屬不準在工地留宿。
8.2乙方應對所屬人員進行消防安全教育，制訂防火措施，并按《上海城建（集團）公司施工現場消防安全工作管理規定》配置消防器材；堅持動用明火審批制度，落實監護措施，嚴禁違章動火；嚴禁使用電爐；煤油爐、熱的快等；禁止使用碘鎢燈等大功率燈具烘烤衣物和取暖；嚴禁氧氣瓶與乙炔瓶同置一車或同置一庫；宿舍內不準亂接亂拉電線，不準架設裸導線，不準用銅絲或其他金屬材料替代保險絲；照明燈不準超過60瓦；施工現場不準吸煙。
8.3乙方應當管理好施工現場的生產和生活資料，嚴禁亂拿亂用不屬于乙方的生產和生活資料。
8.4未經甲方同意，乙方任何人員不準將施工區域內的生活資料（即使是屬于乙方的）賣掉，違者做盜竊論處。
9、乙方應當將本協議的條款及《上海城建（集團）公司施工現場消防安全工作管理規定》、《上海城建（集團）公司施工現場治安保衛工作管理規定》的有關內容向所屬人員進行宣傳教育，使其思想重視，自覺遵守。
10、乙方應當確保施工現場所轄隊伍的穩定。
11、凡乙方或乙方人員違反本協議有關條款的，根據情節輕重，甲方應當給予直接責任者批評教育，同時給予50-500元的經濟處罰；由此而發生治安案件、刑事案件、火災事故的甲方應當扣除其交納的治安消防安全抵押金的全部，并照價賠償經濟損失，直至追究責任人和法人代表的刑事責任。
12、工程結束后，雙方應對本工程治安消防安全工作進行總結，甲方可對有功人員進行獎勵。
13、以上協議如有未盡事宜，均按甲方對施工現場具體的治安消防安全要求在"其它"中補充。
14、其它
施工現場使用的氧氣瓶。乙炔瓶管理存放按市政二公司規定， 使用時一車一瓶。間隔五米以上。
15、本協議經雙方單位簽約即日生效，至乙方全部人員、物資退場完畢后終止。
16、本協議一式五份，甲、乙雙方單位、保衛部門各執兩份，鑒證部門一份。
甲方： 乙方：
單位名稱： （蓋章） 單位名稱： （蓋章）
負責人： 負責人：
日 期： 日 期：
公司主管部門： （蓋章）
負 責 人 : （蓋章）
日 期 :
工程施工安全協議書 篇4
甲方：**昌大建設集團有限公司裝飾工程分公司
乙方：**快順有限公司
為了強化施工現場安全管理，保護施工人員的人身安全、健康和國家財產，保障施工生產的順利進行，依據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國建筑法》和市建委關于建筑工程的有關規定，雙方就**魯臺經貿中心--會展中心工程施工安全生產達成如下協議：
一、雙方責任：
1、乙方在安全生產和文明施工中必須嚴格執行國家及行業有關操作規程和甲方的一切安全生產管理制度，服從甲方的安全生產管理，執法人員提出的隱患通知單、技術部門的安全措施交底。
2、乙方必須認真貫徹執行市政府關于外地來城務工管理辦法和公司的勞務用工制度，堅持先辦合法手續后用工的原則，嚴禁私招亂雇及使用童工、殘疾人員。
3、乙方人員進場前，必須先將現場負責人、施工人數、專職安全文明施工員、特種作業人員的證件復印件報予甲方備案，經核實無誤后方可進場。特種作業人員必須正確使用各種勞動保護用品（絕緣鞋、絕緣手套、護目鏡），違者視同無證操作。
4、乙方進場前，必須按照《**市安全生產教育管理辦法》對進場人員進行安全生產、文明施工現場教育，要求教育面達到100%，并將考核成績報送甲方。
5、乙方根據現場的施工人數合理配備安全文明施工員。安全文明施工員要全脫產，人員要固定，并于每日在項目部報到，統一管理，佩帶公司統一袖標上崗巡查。
6、乙方必須嚴格執行甲方各項施工方案以及安全技術交底，并在每日上班前針對當天任務，結合安全技術交底內容以及作業環境、設施設備狀況以及本隊人員素質、安全意識、自我保護意識，有針對性地進行班前安全教育和安全交底工作，并跟蹤落實，做好記錄。
7、乙方對在施工過程的安全隱患，甲方有權發隱患通知書，并限期改正，對情節嚴重又不按期整改的，甲方有權停止乙方作業，由此產生的一切后果由乙方負責。
8、乙方自行搭設的固定腳手架、移動式工具腳手架，電梯井內架子，用電線路，手持電動工具等設施，必須嚴格按規范要求去做，并組織有關部門驗收后方可使用。
9、由甲方提供給乙方使用的施工用電、腳手架及防護措施，必須經雙方驗收，辦理交接手續后方可使用。現場機、電、架子以及各類防護設施設備嚴禁隨意拆改，確實需要改動時，經項目部及相關人員同意，交由專業人員實施完成，并采取相應的防范措施。施工完畢后，應將拆除的安全保護及時恢復，施工中除設明顯標志外，還應派專人看守，完工后或下班時應及時封閉好。
10、乙方應自行負責為所有施工人員辦事各項保險（包括意外傷害保險）。
二、乙方人員職責：
1、現場乙方人員應嚴格執行安全操作規程，遵守勞動紀律，服從各級領導和安全檢查人員的指揮，不得違章指揮、違章作業和違反勞動紀律。
2、乙方人員進入施工現場禁止私拆該現場的安全防護、機械防護和臨時電防護設施。
3、高處作業人員嚴禁將工具、配件及各種物件從高處往下拋擲，樓內作業人員嚴禁將垃圾從窗口或臨邊往外拋、防止物體批擊傷人。
4、施工現場所有機電設施和機械設備均由甲方統一管理，經甲方同意，各乙方人員必須嚴格按照操作規程操作。施工用電不得亂接亂拉，需要接電時，必須由專職電工進行操作。各類手持電動工具必須裝有漏電保護裝置，并有專人看管。乙方若無專職電工必須及時向甲方提出，由甲方派專職電工操作和指導，不聽勸導造成的所有損失由乙方承擔。
5、文明施工做到活完腳下清，各類材料、設備放置要安全合理，并在指定地點分類擺放，嚴禁超高，材料擺放整齊，嚴禁亂扔亂拋，防止造成人員傷害。
三、事故處理：
1、由于乙方作業人員違章指揮、違章作業或設備不完善造成的傷殘事故，乙方應按國家現行規定負責處理，并負責傷、殘、亡個人及家屬的全部經濟補償和善后處理，對甲方的一切損失負責賠償。
2、由于甲方或甲方以外的責任造成分包作業人員傷、殘、亡事故的，在執行事故處理規定的同時，并參照國家現行政策，由責任方一次性給予乙方經濟補償，其善后事由乙方自行處理。
以上協議，望甲乙雙方共同遵照執行，如有違反或拒不執行的，除按有關規定進行處罰外，造成重大損失及人員傷亡等一切后果由責任方自行負責。
甲方： 乙方：
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
日 期： 日 期：防水工程施工合同范本玻璃幕墻工程施工分包合同建設工程施工合同
工程施工安全協議書 篇5
甲方：
乙方：
根據工作需要，甲方委托乙方就XXXXXXXXX建設項目進行現場施工。為貫徹"安全第一、預防為主"安全方針，明確甲乙雙方的安全職責，確保工程項目安全順利進行，按照安全生產有關規定，經甲乙雙方協商簽訂本協議。
一、總則
1、甲乙雙方必須認真執行黨和國家有關安全生產法規，加強安全管理，確保安全施工。
2、甲乙雙方要認真執行《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》以及《建設工程安全生產管理條例》建設部《施工現場臨時用電安全技術規范》（JGJ46—20xx）、《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59—20xx）和關于外包工程、臨時工的安全管理規定等有關安全規程制度。甲方和乙方均嚴格遵守本協議書規定的權力、責任和義務，確保施工現場的安全生產和施工現場臨時用電的安全。
3、施工期間甲乙雙方認真履行各自的安全職責，相互監督，監督舉報聯系人：甲方工程負責人XXX，乙方工程負責人XXX。
二、甲方安全權利、責任和義務：
1、 根據業主方的安排，配合辦理工作許可、終結和間斷手續，并向乙方現場負責人發出開工命令。開工前對乙方負責人和工程技術人員進行全面的安全技術交底和安全培訓，并應有完整的記錄或資料。
2、乙方在可能造成火災、爆炸、觸電、高空墜落、中毒、窒息、機械傷害、燒燙傷等容易引起安全事故、設備損壞、運行設備停運事故的場所作業時，甲方應事先要求乙方制定安全施工措施，經甲方審查簽字認可，并在甲方監督下施工。甲方應保留相關安全措施資料以備查詢。
3、 甲方發現乙方施工中的不安全因素及違章作業，有權糾正直至恢復正常。對乙方違章作業行為有權制止，并按照有關規定對乙方進行經濟處罰。
4、 甲方為乙方義務提供施工現場原有供水、排水、供電、其它線路的圖紙，并保證圖紙的正確性，為乙方安全施工提供便捷。
5、 甲方不得對乙方提出不符合相關法律法規規定的要求，不得明示、暗示乙方購買、租憑、使用不符合安全施工要求的安全防護用具、設備、消防器材等。
三、乙方安全權利、責任和義務：
1、乙方不準將本工程進行轉包。
2、工程開工前，工程負責人必須對施工人員進行安全技術交底，全體施工人員均應掌握本工程特點及施工安全措施。
3、現場施工中，必須嚴格遵守國家有關施工現場安全生產的法規和管理制度，建立健全安全生產責任制和安全生產管理制度。嚴格執行國家施工現場臨時用電及機械設備使用有關技術規范和安全操作規程，對施工區域內自行管轄的臨時用電負全面管理責任和甲方的有關安全管理規定。
4、服從甲方安全生產管理。
5、乙方必須為施工作業人員參加人身意外保險。
6、乙方造成生產安全事故，導致人員傷亡時，由乙方承擔事故責任和經濟責任。
7、未經安全生產教育培訓和無證人員，不得上崗作業。
8、開工前應對施工機械、工器具及安全防護設施進行檢查，并符合相關規定的要求。
9、乙方根據工作性質應配齊施工現場的個人安全防護用品，并督促施工人員正確使用安全防護用品和勞動保護用品。
10、乙方對所處的施工區域、作業環境等，必須認真檢查，發現隱患及時處理，對于不能解決技術隱患，應向甲方如實反映，整改滿足安全要求后方可施工。
xx、乙方在施工期間所使用的設備以及工具等由乙方自行管理，并保證工器具的正常、安全。如果乙方需借用或租賃其它特殊工器具，必須組織對該工器具進行檢測和驗收，符合要求方可投入。
12、乙方在施工中，應保證地下管道、管線、電纜及高低壓架空線、通訊設備的安全，遇有問題應及時向甲方取得聯系，采取保護措施。
13、乙方在登高施工中，必須遵守安全規程，同時，施工中應做好防止傷害的措施，正確連接接地線，可靠接地。
14、嚴禁使用未成年工和不適應現場安全施工要求的老、弱、病、殘人員進行施工，否則由此造成的后果由乙方負責。參加施工的特種作業（操作）人員，必須經過有關部門的安全技術培訓，經考試合格，持證上崗。
15、乙方應接受甲方的安全監督和指導，對甲方工程管理、安全部門所提出的意見必須及時整改。發現危及安全生產的事故隱患，必須立即向甲方工程管理安全部門報告。乙方有權拒絕甲方的違章、違規指揮。
16、乙方在施工期間（區域）由于違章指揮、違規作業而造成傷亡、火災、機械傷害等事故時，由乙方擔承事故所有損失；由于乙方的責任而造成甲方人員和其它人員傷害及經濟損失，甲方將依法追究乙方的責任。
17、 乙方應當嚴格按照《建設工程安全生產管理條例》第四章《施工單位的安全責任》中相關條款的規定施工，違反《條例》規定而發生安全事故的，乙方負全部責任。
18、 乙方必須符合以下相關標準中的條款：
《中華人民共和國安全生產法》
《建筑施工現場環境與衛生標準》（JGJ146—20xx）
《施工現場臨時用電安全技術規范》（JGJ46—20xx）
《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59—20xx）
《安全用電》GB38xx—83
《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80—91）
《建設施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ184—20xx）
四、其它
1、未盡事宜，雙方共同協商確定，或可簽定補充協議。
2、本安全施工協議本協議書一式兩份，甲乙雙方各保存一份，自簽定之日實施，有效期限截止到工程驗收結束。
3、簽訂合同：本安全施工協議經雙方簽字后生效。
甲方代表人（簽字）： 乙方代表人（簽字）：
年 月 日 年 月 日
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