工傷申請(qǐng)報(bào)告怎么寫(xiě)?以下是YJBYS小編為大家整理的工傷申請(qǐng)報(bào)告范文，歡迎大家閱讀參考。
工傷申請(qǐng)報(bào)告范文一
申請(qǐng)人：謝仕X(又名謝X)，男，漢族，1xx年9月21日出生，xx省xx縣人。住xx省xx縣XX鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：1xxxxxxx9,1xxxxxxxxx
被申請(qǐng)人：xx省金沙縣XX水泥廠。住所地：xx省金沙縣小河村。
法定代表人：王開(kāi)X，該廠負(fù)責(zé)人。電話：13xxxxxxxx8
仲裁請(qǐng)求：
1、裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并由被申請(qǐng)人自用工之日起，至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請(qǐng)人工資，以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元(2.5個(gè)月);
2、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)490元(不含被申請(qǐng)人已付的部分)、住院生活補(bǔ)助費(fèi)(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計(jì)算×住院99天)2970元、住院護(hù)理費(fèi)(按xx省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61.79元/天計(jì)算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計(jì)算至評(píng)殘最長(zhǎng)12個(gè)月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級(jí)25個(gè)月繳費(fèi)工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費(fèi)1520元，交通費(fèi)6520元，后續(xù)治療費(fèi)1xxx00元;解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長(zhǎng)期待遇(二級(jí)為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人謝仕X系被申請(qǐng)人金沙縣XX水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人繳納工傷。
xxx0年2月8日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人謝仕X被臨時(shí)安排到金沙縣X心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作，當(dāng)晚21時(shí)許，謝仕X在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時(shí)，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕X被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過(guò)為期99天住院治療，被診斷為：
1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;
2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝仕X出院后，經(jīng)申請(qǐng)事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定，金沙縣人力資源和社會(huì)保障局于xxx1年7月18日將申請(qǐng)人之傷認(rèn)定為“工傷”。對(duì)于該工傷認(rèn)定，被申請(qǐng)人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級(jí)人民法院終審審結(jié)，維持了勞動(dòng)行政部門(mén)的工傷認(rèn)定結(jié)論。
3、xxxx年7月30日，申請(qǐng)人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評(píng)定為：目前仍需后續(xù)治療費(fèi)用12萬(wàn)元。xxx1年9月14日，經(jīng)畢節(jié)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為：傷殘二級(jí)。申請(qǐng)人在住院治療期間，被申請(qǐng)人僅支付了前期部分住院治療費(fèi)用，對(duì)其他費(fèi)用未作賠償，也未支付申請(qǐng)人工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條、33條，35條，xx省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳，省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)，省總工會(huì)黔勞社廳發(fā)(xxx6)21號(hào)《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)的意見(jiàn)》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。
此呈：xxx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：謝仕X
xxx2年5月12日
工傷申請(qǐng)報(bào)告范文二
申請(qǐng)人：劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷XX號(hào)，身份證號(hào)碼：42060119700916XXXX ，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話1364710XXXX。
被申請(qǐng)人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人：胡XX，任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù)
聯(lián)系電話：3605147
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2011年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉XX是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉XX于2011年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉XX頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。右手Ⅱ度燒傷。
2、全身多處軟組織傷。腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。
3、后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8 元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!
申請(qǐng)人(簽字)：劉XX
xxx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)報(bào)告范文三
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日