食品經(jīng)營許可證申請(qǐng)書是怎樣的呢?今天，YJBYS小編特意為大家搜集整理了1份規(guī)范的食品經(jīng)營許可證申請(qǐng)書范本，希望大家喜歡!
食品經(jīng)營許可證申請(qǐng)書范本
《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書
經(jīng)營者名稱(蓋章或簽字)：
申請(qǐng)日期： 年 月 日
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敬告 1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。 3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。 5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。 6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。 |
1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。
2. 社會(huì)信用代碼(身份證號(hào)碼)欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼;無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼;個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。
3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人(負(fù)責(zé)人)包括：①企業(yè)法人的法定代表人;②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人;③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人;④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人(委派代表);⑤個(gè)體工商戶業(yè)主;⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。
4. 填寫住所、經(jīng)營場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照(或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件)內(nèi)容一致。
5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在□中打√。
6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。
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附申報(bào)資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書； 2. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件； 3. 與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度； 5. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料； 6. 申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件； 7. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告； 8. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。 |
| 經(jīng)營者名稱 | |||
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社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼） |
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| 住 所 | 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼 | ||
| 經(jīng)營場(chǎng)所 | 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼 | ||
| 倉庫地址（如有） | 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼 | ||
| 主體業(yè)態(tài) |
□食品銷售經(jīng)營者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂 備注： 1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。 2.中央廚房：□有，□無； 3.集體用餐配送單位：□是，□否； 4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否； 5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。 |
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| 經(jīng)營項(xiàng)目 |
1. □預(yù)包裝食品銷售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. □特殊食品銷售 □保健食品銷售 □特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售 6. □冷食類食品制售 7. □生食類食品制售 8. □糕點(diǎn)類食品制售 9. □自制飲品制售 10. □其他類食品制售 備注： 如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否； 如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。 |
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| 申請(qǐng)副本數(shù)（份） | 有效期（年） | ||
| 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) | □企業(yè) □個(gè)體工商戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它 | ||
| 職工人數(shù)（人） | 應(yīng)體檢人數(shù)（人） | ||
| 郵政編碼 | |||
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保證申明 申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 |
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| 姓 名 | 性 別 | ||
| 民 族 | 職 務(wù) | ||
| 戶籍登記住址 | |||
| 證件類型 | 證件號(hào) | ||
| 固定電話 | 移動(dòng)電話 | ||
| 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日 | |||
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備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日 |
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（身份證件復(fù)印件粘貼處） |
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| 人員分類 | 姓名 | 性別 | 民族 | 戶籍登記住址 |
證件 類型 |
證件號(hào) | 職務(wù) | 聯(lián)系電話 | 任免單位 |
| 食品安全專業(yè)技術(shù)人員 | |||||||||
| 食品安全管理人員 | |||||||||
| 備 注 |
食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日 |
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| 序號(hào) | 姓名 | 性別 | 民族 | 戶籍登記住址 | 證件類型 | 證件號(hào) | 職務(wù) | 聯(lián)系電話 | 任免單位 | 健康證編號(hào) | 工種 |
發(fā)證 單位 |
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食品安全設(shè)施設(shè)備： |
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| 序號(hào) | 設(shè)備名稱 | 數(shù)量 | 位置 | 備注 |
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保證申明 申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）： 年 月 日 |
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茲委托 (代表或代理人姓名)向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱) 的《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。
委托事項(xiàng)及權(quán)限：
1、□ 同意 □ 不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見;
2、□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤;
3、□ 同意 □ 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤;
4、□ 同意 □ 不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書;
5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限(請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明)：
委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
委托代理人簽字：
委托代理人聯(lián)系方式：固定電話
移動(dòng)電話
委托人簽字或加蓋公章：
年 月 日
備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章;申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。
2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√;第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。
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