勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書是勞動(dòng)爭(zhēng)議一方或雙方當(dāng)事人向勞動(dòng)仲裁機(jī)關(guān)，就勞動(dòng)爭(zhēng)議事項(xiàng)提出仲裁請(qǐng)求的法律文書，也是勞動(dòng)仲裁機(jī)關(guān)立案的依據(jù)和憑證。勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人認(rèn)為自己的權(quán)利受到侵害，需要向仲裁機(jī)關(guān)提出申訴，要求勞動(dòng)仲裁機(jī)關(guān)予以維護(hù)時(shí)，就應(yīng)提供勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書。下面是YJBYS小編為大家提供的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書，希望能幫助到大家。
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書
申訴人：
姓 名： 性 別： 年 齡：
被訴人：
法定代表人： 地址：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
事實(shí)和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況)：
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：_____ ，男， _____年_____ 月 _____日生，漢族，住廣東省_____
委托代理人：
住址：
被申請(qǐng)人：廣州 _____有限公司
被申請(qǐng)人 :廣州_____有限公司
地址：白云區(qū)_____
法定代表人： 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資 81400 元，一次性傷殘補(bǔ)助金 17600 元，一次性傷 殘就業(yè)補(bǔ)助金 17600 元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 4400 元，護(hù)理費(fèi) 10000 元; 住院伙食費(fèi) 2400 元;返還押金 5000 元，合計(jì)人民幣 1384000 元。
2、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)。
事實(shí)和理由：
2003 年 5 月 9 日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員 的工作，工資加提成約 2200 元/月。2004 年 5 月 10 日 19 時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵 A55246 號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交 通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于 2005 年 4 月 6 日認(rèn)定為工傷，2007 年 4 月 3 日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘 九級(jí)傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至 2005 年 2 月 10 日止，第二次醫(yī)療期從 2006 年 4 月 4 日 起至 2006 年 5 月 4 日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從 2004 年 5 月直至現(xiàn)在 2007 年 5 月 30 日沒有給申請(qǐng)人支付工資， 每次找被申請(qǐng)人要求支付 工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請(qǐng) 人支付申請(qǐng)人工資 81400 元(2004 年 5 月至 2007 年 5 月 30 日)。由于被申請(qǐng) 人沒有給申請(qǐng)人繳納費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇： 1、一次性傷殘補(bǔ)助金 17600 元(2200 元/月×8 個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ) 助金 17600 元 (2200 元/月×8 個(gè)月) 3、 ; 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 4400 元 (2200 元/月×2 個(gè)月);申請(qǐng)人住院、治療 10 個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該 支付護(hù)理費(fèi) 10000 元(1000 元/月×10 個(gè)月);申請(qǐng)人住院共計(jì) 80 天應(yīng)該支付 住院伙食費(fèi) 2400 元(80 天×30 元/天)，被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金 5000 元;合 計(jì)人民幣 1384000 元。
現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁
此致
白云區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人： 2014年 9月 30 日
延伸閱讀：
申請(qǐng)書格式
1、要寫明申請(qǐng)方、被申請(qǐng)方的基本情況，如：姓名(企業(yè)一方除寫企業(yè)名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、身份證號(hào)碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。
2、寫明申請(qǐng)事項(xiàng)。也就是你想主張的事項(xiàng)。比如，支付拖欠工資、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資等。
3、寫明事實(shí)和理由，應(yīng)敘述雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發(fā)雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的關(guān)鍵性事實(shí)客觀地交代清楚。還有何時(shí)入職、做什么工作、約定工資。應(yīng)敘述的全面而又簡(jiǎn)潔。
4、然后寫結(jié)束語和呈文對(duì)象。“特向貴委提出申請(qǐng)，請(qǐng)求依法裁決”、“此致 ×××縣(市)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)”等。
5、最后落款，即申請(qǐng)人姓名和日期，并且手寫簽名按上手印。
書寫申請(qǐng)書時(shí)的注意事項(xiàng)
1、為防止遺漏應(yīng)主張的合法權(quán)益或表述不清楚影響勝訴，建議請(qǐng)專業(yè)人士代筆。
2、如果勞動(dòng)關(guān)系是勞務(wù)派遣性質(zhì)，當(dāng)勞動(dòng)者申請(qǐng)仲裁時(shí)，請(qǐng)注意被申請(qǐng)人應(yīng)是兩個(gè)主體，一是派遣單位，派遣單位是勞動(dòng)合同的用人單位，二是實(shí)際提供勞動(dòng)的法人。如果實(shí)際提供勞務(wù)的主體是個(gè)人，則只列派遣單位為被申請(qǐng)人。
3、勞動(dòng)仲裁的時(shí)效為一年，請(qǐng)注意在時(shí)效內(nèi)申請(qǐng)。