臨時(shí)救助申請書(15篇)
在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，申請書使用的情況越來越多，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編精心整理的臨時(shí)救助申請書，希望對大家有所幫助。
臨時(shí)救助申請書1
xxx辦公室:
您好！我是天柱縣邦洞鎮(zhèn)山環(huán)村坪地傘組村的xxx，家庭共4人，因20xx年3月21日1時(shí)許碰電，房子全數(shù)被燒光，現(xiàn)一無所有，家庭糊口很是堅(jiān)苦，特向上級申請，賜與救助。謝謝！
此致
敬禮！
申請人:xxxx
xxxx年xx月xx日
臨時(shí)救助申請書2
本人xxx,男,1xxx年4月出生,xxx縣xx鎮(zhèn)xx村人,xxx年畢業(yè)于xxxx,現(xiàn)在是廣州一家網(wǎng)絡(luò)公司普通職員,妻子xxx待業(yè)。本人xxx于20xx年xx月,于xxxx年xx月身體不適查出xxxxx,從廈門轉(zhuǎn)院到上海,又從上海轉(zhuǎn)院至廣州。治療至今,本人xxx接受了xxx化療、一次腫瘤切除手術(shù),花費(fèi)xxxx萬余元,以至于生活困難。現(xiàn)在xxx情況穩(wěn)定,但是還需要進(jìn)行鞏固治療以及周期性檢查(每次檢查都不屬于報(bào)銷范圍),因家庭實(shí)在難以支付以后的`治療費(fèi)用,在借貸無門的情況下向政府部門求助,請求給予經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)助!萬分感謝,待我發(fā)達(dá)之際,必定回報(bào)社會。
此致!
申請人:xxx
20xx年xx月xxx日
臨時(shí)救助申請書3
尊敬的勐卡鎮(zhèn)人民政府：
本人xxx，男 彝族，1956年03月10日出生，現(xiàn)年55歲，身份證號：xxxxxxxxxxxxx;妻子：xxx，漢族，1963年07月01日出生，身份證號：xxxxxxxxxx，長女：xxxx，彝族，身份證號：xxxxxxxxxxx，長子：xxx，彝族，身份證號：xxxxxxxxxxx，現(xiàn)居住在勐卡鎮(zhèn)原政府招待所職工宿舍。
自20xx年3月我從政府招待所下崗后一直沒有工作，妻子也是個(gè)無業(yè)人員，我們一家月基本生活都靠城鎮(zhèn)低保金維持的。妻子一直體弱多病，20xx年9月到思茅六十二醫(yī)院檢查出右腎囊腫、型糖尿病、右束支傳導(dǎo)阻滯等病，一直在醫(yī)院住院治療高額的治療費(fèi)(16500元)幾乎花掉了我家的'全部積蓄。女兒20xx考入昆明財(cái)經(jīng)大學(xué)現(xiàn)已是大三學(xué)生，一年學(xué)費(fèi)都是一萬多。兒子當(dāng)兵回來后一直沒有工作到處打工為生，生活極度陷入困境，在萬般無奈的情況下特向勐卡鎮(zhèn)政府提出臨時(shí)救助申請，懇望批準(zhǔn)為謝!
特此申請
申請人：xxx
20xx年12月15日
臨時(shí)救助申請書4
xx民政部門：
本人xx，是xx人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了xx元，本人工作工資不高，且債務(wù)累累，因此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請希給予幫助為盼。
此致
申請人：
年月日
臨時(shí)救助申請書5
尊敬的政府領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，系廈鋪鎮(zhèn)西湖村三組村民，因我家日遭到洪水災(zāi)害而蒙受巨大損失，畢生財(cái)產(chǎn)全被洪水沖走，目前生活相當(dāng)困難，特向領(lǐng)導(dǎo)申請水災(zāi)臨時(shí)救助，望政府能伸出援助之手，我們?nèi)覍⑷f分感激！
早上突降暴雨,引發(fā)洪水災(zāi)害，洪水將我在西湖夏家經(jīng)營的木材加工廠洗劫一空，堆放廠內(nèi)的5000多根7米、8米的樹料及已經(jīng)鋸好的方木料全部被洪水全部沖走，價(jià)值4千多元的。鋸臺也被洪水沖走。據(jù)不完全計(jì)算，我在此次洪水災(zāi)害中損失至少達(dá)16萬元。
這場災(zāi)難使我一生辛辛苦苦經(jīng)營的財(cái)產(chǎn)化為烏有、毀于一旦，我家一天內(nèi)遭到如此重大的變故，讓我呼天搶地、撕心裂肺、痛哭流涕，我真不知以后的生活該如何維持下去。眼前，我一無所有、一貧如洗，一家大小的生計(jì)成了亟待解決的問題，生活沒有了基本保障，同時(shí)我收樹的`債務(wù)費(fèi)及所欠的工費(fèi)也成了巨大的負(fù)擔(dān)。想到這些，我捶胸頓足、心如刀絞、痛不欲生。
災(zāi)難發(fā)生后，親戚朋友都聞?dòng)?xùn)趕來，幫我處理善后事宜，他們在為我家的生活現(xiàn)狀深感同情的同時(shí)相互間開始為我家今后的生計(jì)“出謀劃策”。從他們的言語中，我無意中得知政府會給予受災(zāi)農(nóng)民一定的救助，聽到這個(gè)消息，我如獲至寶，在絕境中又看到了希望。我不想麻煩政府，但對眼前的困難，我真的是一籌莫展、毫無他法，我真心的希望政府能夠給我家臨時(shí)救助，讓我度過眼前的難關(guān)。
望領(lǐng)導(dǎo)審查、核實(shí)、批準(zhǔn)，再次真誠地感謝各位領(lǐng)導(dǎo)！
此致
敬禮！
xxx
20xx年xx月xx日
臨時(shí)救助申請書6
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好!
我是張?jiān)来逦褰M303號居民岳存孝，現(xiàn)年72歲。我現(xiàn)在十分需要政府、各級領(lǐng)導(dǎo)幫助我，幫助我和我的家庭渡過難關(guān)，讓我的兒子能安心恢復(fù)身體，孫子、孫女能有幸和其他的同學(xué)一起順利完成學(xué)業(yè)。
我家現(xiàn)有6口人，身患癌癥、骨瘦如柴、古稀之年的我、老伴;兒子000，兒媳0000，孫子00000，孫女0000。
我本人于20xx年，查出患有食道癌，由于發(fā)現(xiàn)較早，及時(shí)做手術(shù)治療，前后花銷達(dá)十余萬元，現(xiàn)病情基本控制。但身體嚴(yán)重消瘦，體重不到100斤，一句話要分幾次才能說完。老伴0000070歲，一直身體不好，患有高血壓、心臟病。好在離紅原醫(yī)院較近和現(xiàn)在的合療，我們老兩口幾乎每月都要住院�，F(xiàn)在我們年齡已大，地里重體力活根本做不動(dòng)，只能在家靠放養(yǎng)土雞下雞蛋養(yǎng)活自己的日常生活及用藥需要。
家里面唯一的經(jīng)濟(jì)來源是6畝地及農(nóng)副產(chǎn)品。不幸的是，今年八月份，家里面唯一的頂梁柱兒子0000，在搭豬圈期間，從棚頂子上掉下來。導(dǎo)致頸椎骨折、脊髓受損且伴隨出血。一直平面臥床3個(gè)月，直至現(xiàn)在才下床活動(dòng)。因?yàn)榧顾枋軗p，留下嚴(yán)重后遺癥，以后也不能干重體力勞動(dòng)。在住院期間，住院費(fèi)全是親戚、朋友都傾力幫助我們繳納�，F(xiàn)在在重病恢復(fù)期，日常飲食也得需要人照顧，只有年邁、患病的我、老伴和體弱多病的兒媳3人輪流照顧。
兒媳0000，身高1米5，體重80斤左右。因前幾年出車禍，導(dǎo)致割除脾臟，現(xiàn)身體抵抗力極差且不能干重活，
9月份正值2個(gè)孩子開學(xué)，學(xué)費(fèi)也是親戚們東拼西湊來的，都說：“不論如何都要讓孩子上完學(xué)”。而且，孩子們在校在學(xué)習(xí)各方面都表現(xiàn)較突出。為此，孩子們曾產(chǎn)生輟學(xué)的念頭，被我們及親戚嚴(yán)厲的`拒絕了。我經(jīng)常這樣對孩子講：“人窮志不窮”, “窮且益堅(jiān)”，現(xiàn)實(shí)情況是今年的學(xué)費(fèi)按時(shí)繳上了，可是明年的學(xué)費(fèi)又在哪里呢?
現(xiàn)在全家外債累累，家庭生活舉步維艱。每個(gè)月僅孩子們的生活費(fèi)都很難保證，對我們家庭來說是一筆很大的開銷。家里面的大事小情全部壓到我年邁、瘦弱且患有癌癥古稀老人的肩膀上，感覺壓力很大。
基于以上情況，我的家庭在萬般無奈情況下，才向政府、各位領(lǐng)導(dǎo)伸出援助之手，提請困難補(bǔ)助，幫我們一把，幫我們家庭渡過難關(guān)，幫孩子們完成學(xué)業(yè)。我們?nèi)衣N首期待。
特此申請
此致
敬禮!
xxx
20xx年x月x日
臨時(shí)救助申請書7
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
20xx年7月17日，無情的暴風(fēng)雨引起的洪災(zāi)，摧毀了我家里無數(shù)物資。霎時(shí)間，只見家里東西往上漂浮。許多物品隨洪水漂走。見此情況，我忙叫村里表兄把牛拉走，剩下一頭懷胎3個(gè)多月的母豬和兩頭架子豬只能眼真真看著被淹沒，還有十幾只雞也被沖走。然后我趕忙關(guān)門，全家只能在床上過夜，家人連吃的都沒有，只能餓著肚子坐到第二天，正準(zhǔn)備為父親逝世百日燒包日子也沒有得到盡孝。
在次日6點(diǎn)20分時(shí)須，水已經(jīng)淹平了家里的床鋪，我看見情況越來越嚴(yán)重，趕忙打電話給村支書申請救助，雖然村領(lǐng)導(dǎo)離我家不到一里路，可想到怕進(jìn)水救不了烈火，我趕緊把年老的母親、年幼的女兒、姐姐及妻子一一背著轉(zhuǎn)移到安全的地方，那時(shí)門外的水位已淹到我的.肚臍。到了9點(diǎn)許，村副主任到家對面的鄰居家門前照了張相就走了，呂支書幾次趕到我家詢問觀察災(zāi)情。
到了19日下午，我們給父親燒百日包回來在鄰居家準(zhǔn)備吃飯時(shí)，村呂支書帶領(lǐng)縣招商局兩位領(lǐng)導(dǎo)，冒著大雨，繞著危險(xiǎn)的山路徒步到我家查看受災(zāi)情況，可由于水位還深，（連供飯都是在水里了，那是心理的感受是多么的凄涼）無法看到家里的情況。只能在安全處查看。領(lǐng)導(dǎo)的安慰，領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，令我及家人感動(dòng)不已。真是災(zāi)難無情人有情��！
連續(xù)幾天的強(qiáng)降雨，導(dǎo)致家里淹了四天五夜水才小消退平家里，家里的浮泥有5厘米左右，外面院壩都還有30厘米左右的水位，也打亂了家里的正常生活。但畢竟還是要生活，我就和家人及叫來兩個(gè)親戚幫忙把家里清理。
忙了一整天算是清理了，可看到家里的'損失，自己覺得太心寒。家里受災(zāi)嚴(yán)重。其中：
電器：一臺電腦、一臺電視機(jī)、一臺冰柜、一臺平車機(jī)、一臺飲水機(jī)、兩臺洗衣機(jī)、粉碎機(jī)一臺，電轉(zhuǎn)兩套、電磁爐兩臺、電飯煲兩臺、報(bào)廢，預(yù)計(jì)造成經(jīng)濟(jì)損12000元左右。
牲口：母豬一頭、雞十幾只無法挽回，架子豬兩頭受損。預(yù)計(jì)造成經(jīng)濟(jì)損5000元左右。
家具鋪蓋：沙發(fā)四個(gè)，茶幾一個(gè)、電視柜一個(gè)、大組合柜一套，席夢思一張，小床四張，被柜兩個(gè)，櫥柜一套，棉被17床。毛毯39床等發(fā)霉腐爛，預(yù)計(jì)造成經(jīng)濟(jì)損17000元左右。
糧食：菜籽4250斤左右，谷子8000斤左右，玉米1600斤左右，豆芽黃豆兩百斤等，預(yù)計(jì)造成經(jīng)濟(jì)損失9000元左右。
其它：80多個(gè)平方的0代天麻繁殖培育種種植絕收，造成經(jīng)濟(jì)損12500元左右，1350多個(gè)平方的地膜白菜種植絕收，造成經(jīng)濟(jì)損5000元左右，兩套老木柵子發(fā)霉腐爛造成經(jīng)濟(jì)損6000元左右，四包尿素，一包復(fù)合肥融化，造成經(jīng)濟(jì)損610元左右，水稻受災(zāi)面積2.6畝，預(yù)計(jì)減產(chǎn)4成，預(yù)計(jì)造成經(jīng)濟(jì)損失1080元左右。玉米受災(zāi)面積6畝，預(yù)計(jì)減產(chǎn)8成，預(yù)計(jì)造成經(jīng)濟(jì)損失2500元左右，其他糧食預(yù)計(jì)造成經(jīng)濟(jì)損失600元左右。
以上災(zāi)情已造成經(jīng)濟(jì)損失七萬余元。
此次受災(zāi)我家在貓營鎮(zhèn)最為嚴(yán)重，物資損失較多較大，由于地質(zhì)環(huán)境因素，排水溝出現(xiàn)嚴(yán)重性人為破壞，每年的水災(zāi)都要遭受不同程度的損失，房屋安全結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重性的損傷，墻面出現(xiàn)裂縫漏水，屋面出現(xiàn)炸裂漏水，瓦房木梁斷裂幾根，墻面出現(xiàn)偏移。需要重新維修，我無力及時(shí)解決。特寫此報(bào)告，希望上級領(lǐng)導(dǎo)伸出援助之手，解決我的燃眉之急、救于為難之中。我及家人將感激不盡。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
臨時(shí)救助申請書8
xx政局領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
我叫王素云，1961年到新疆工作，現(xiàn)年81歲，丈夫已去世四年，獨(dú)自一人生活。20xx年3月患上乳腺癌，在農(nóng)四師醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)院到石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療。兩地治療共花費(fèi)6萬多元，花掉了我的全部積蓄，目前，還要定期檢查長期服藥，用藥很貴；現(xiàn)在緊靠每月2千多元的退休工資來維持，再加上買藥治病，生活十分困難。今特申請大病醫(yī)療救助。盼批準(zhǔn)，萬分感謝。
申請人：xx
xx年xx月xx日
臨時(shí)救助申請書9
尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：
我叫***，男，漢族，現(xiàn)年57歲，家住**鎮(zhèn)**村七巷8號。
本人因罹患心臟病失去勞動(dòng)能力，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為**********等病癥，后到**縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議，藥物治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下，本人遂于20xx年5月份到**醫(yī)院安裝了心臟起搏器。
我和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時(shí)打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動(dòng)能力，無力承擔(dān)十多萬元的`手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺高筑。
因此，本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！
此致
敬禮
申請人：**
臨時(shí)救助申請書10
xx鎮(zhèn)人民政府民政辦：
我x，男，住長塘村又泥沖，現(xiàn)年76歲，家庭成員2人。
xx年xx月x日，因突發(fā)大面積心肌梗塞住進(jìn)航天醫(yī)院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費(fèi)用四萬余元。因我年老體邁，無家庭經(jīng)濟(jì)收入，兩個(gè)兒子先后去世已多年，靠孫輩養(yǎng)老。我實(shí)在無力承擔(dān)本次住院的巨額醫(yī)療費(fèi)用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復(fù)查、鞏固治療，這樣一筆費(fèi)用不亞于病上加霜。因此向民政部門申請大病醫(yī)療救助，懇請希給予幫助為盼。謝謝！
此致
敬禮！
xxx
20xx年xx月xx日
臨時(shí)救助申請書11
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人xxx，家住梨樹鎮(zhèn)樹儉社區(qū)，多年來既無居所又無工作，三年前又與丈夫離婚，生有一子，叫張贏，現(xiàn)在孩子張贏和我生活在一起，于我撫養(yǎng)，我孩子還在上學(xué)，生活特別困難。
由于沒有固定工作和經(jīng)濟(jì)來源，生活費(fèi)及孩子的教育費(fèi)用全靠再借和親朋的接濟(jì)。加之多年的.勞疾使身體嚴(yán)重透支，已無勞動(dòng)能力，特別是近年來由于車禍造成精神疾病，冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常-竇性心動(dòng)過緩。
常年靠吃藥維持，日常生活難以支撐，還要循環(huán)償還債務(wù)，已到無路可走地步，為了能夠生存下去，我只能依靠黨和人民政府及社會的各位好心人，為我伸出友愛之手，讓我度過難關(guān)，讓孩子能和正常家庭的孩子一樣接受教育，長大成人以回報(bào)社會和各位好心人，故申請臨時(shí)求助，望各位領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)
忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)
此致
敬禮!
申請人：
臨時(shí)救助申請書12
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人xxx ，男,xxxx年4月出生，xxx縣xx鎮(zhèn)xx村人，xxx年畢業(yè)于xxxx，現(xiàn)在是廣州一家網(wǎng)絡(luò)公司普通職員，妻子xxx待業(yè)。
本人xxx于20xx年x月，于xxxx年xx月身體不適查出xxxxx，從廈門轉(zhuǎn)院到上海，又從上海轉(zhuǎn)院至廣州。
治療至今，本人xxx接受了xxx化療、一次腫瘤切除手術(shù)，花費(fèi)xxxx萬余元,以至于生活困難。現(xiàn)在xxx情況穩(wěn)定，但是還需要進(jìn)行鞏固治療以及周期性檢查(每次檢查都不屬于報(bào)銷范圍)，因家庭實(shí)在難以支付以后的治療費(fèi)用，在借貸無門的.情況下向政府部門求助，請求給予經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)助!萬分感謝，待我發(fā)達(dá)之際，必定回報(bào)社會。
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
臨時(shí)救助申請書13
本人常xx，家住xx鎮(zhèn)xx社區(qū)，多年來既無居所又無工作，三年前又與丈夫離婚，生有一子，叫張贏，現(xiàn)在孩子張贏和我生活在一起，于我撫養(yǎng)，我孩子還在上學(xué)，生活特別困難。
由于沒有固定工作和經(jīng)濟(jì)來源，生活費(fèi)及孩子的教育費(fèi)用全靠再借和親朋的`接濟(jì)。加之多年的勞疾使身體嚴(yán)重透支，已無勞動(dòng)能力，特別是近年來由于車禍造成精神疾病，冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常-竇性心動(dòng)過緩。
常年靠吃藥維持，日常生活難以支撐，還要循環(huán)償還債務(wù)，已到無路可走地步，為了能夠生存下去，我只能依靠黨和人民政*及社會的各位好心人，為我伸出友愛之手，讓我度過難關(guān)，讓孩子能和正常家庭的孩子一樣接受教育，長大成人以回報(bào)社會和各位好心人，故申請臨時(shí)求助，望各位領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)
忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)
此致
敬禮!
申請人
____年____月____日
臨時(shí)救助申請書14
尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：
我叫XXX，男，漢族，現(xiàn)年五十七歲，家住XX鎮(zhèn)XX村七巷八號。
本人因罹患心臟病失去勞動(dòng)本事，多年來一向四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為XXXXXXXXXX等病癥，后到XX縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生提議，藥物治療非長久之計(jì)，僅有經(jīng)過手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的.提議下，本人遂于20xx年五月份到XX醫(yī)院安裝了心臟起搏器。
我和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時(shí)打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，此刻又失去勞動(dòng)本事，無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅僅花光的家里的全部積蓄，并且債臺高筑。
所以，本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫忙將感激不盡！
此致
敬禮！
xxx
20xx年xx月xx日
臨時(shí)救助申請書15
梁河縣民政部門：
我叫李茂省，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命；20xx年7月份以來，經(jīng)�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的'其他費(fèi)用。這對于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累。為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：XXX
申請日期：XXXX年XX月XX日
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