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      2. 賠償協議書

        時間:2023-07-16 09:37:31 賠償協議書 我要投稿

        賠償協議書【精品】

          在學習、工作生活中,協議的使用頻率呈上升趨勢,簽訂協議可以保護當事人的合法權益。到底應如何擬定協議呢?下面是小編精心整理的賠償協議書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        賠償協議書【精品】

        賠償協議書1

          甲方:______________________

          身份證號碼:_________________________________

          乙方:______________________

          身份證號碼:_________________________________

          因甲方________________________,致____________受傷。____________受傷較重,在____________醫院住院治療。現在治療已經告一段落,____________已基本康復。

          經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

          一、甲方兩人在____________醫院治療的醫療費用____________元(大寫:________________元整)由乙方支付。

          二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣____________元。(大寫:________________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的`變化結果與乙方無關。

          三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

          四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。

          五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

          六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

          七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

          八、本協議一式____________份,甲方____________份、乙方____________份。

          九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

          甲方(簽章):____________________________

          乙方(簽章):_________________________________

          聯系電話:______________________________

          聯系電話:__________________________________

          ________________年__________月__________日

          ________________年__________月__________日

        賠償協議書2

          甲方:_______身份證號:_______

          乙方:_______身份證號:_______

          乙方系甲方雇傭的工人,_______年_______月_______日下午,乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷,乙方受傷入院,F雙方在平等、自愿的基礎上,就乙方相關賠償事宜達成協議如下:

          一、截止本協議簽訂之日,乙方所有的醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢,乙方已出院,不拖欠醫院任何費用,再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得(工資)已結清。

          二、乙方住院期間,由甲方人員全程護理,住院期間乙方及家屬生活費用均

          由甲方承擔,乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

          三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外,甲方再另行賠償乙方(大寫:_______)。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院后護理費、后續治療費(二次手術費及因此產生的相關所有費用)等所有依據法律應當賠償或給付的.項目。乙方日后再出現任何問題或后果,與甲方無關,不得再向甲方主張任何賠償或權益。

          四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方,

          甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得,乙方不得主張相關款項所有權。

          五、本協議簽字之時,甲方先給付元(大寫:_______),

          不需乙方出具收據;余下元(大寫:_______)于年月底前一次付清,由乙方向甲方出具收據。

          六、乙方對賠償數額及項目已充分理解,并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形;雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

          七、乙方承諾絕不反悔,保證不得向任何部門及機關投訴,也不得向人民法院另行提起訴訟。

          八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份,雙方各執壹份。

          甲方:_______乙方:_______

          乙方家屬:_______

          日期:__年__月__日

        賠償協議書3

          甲方:___________

          乙方:______________

          乙方年月日到甲方工作,乙方與年月日在甲方處工作時不慎受傷,后經醫院診斷為傷殘,F已康復出院。

          本著公平合理、協商一致的原則,就乙方主動要求與同甲方一事,根據《中華人民共和國工傷保險條例》及XX省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下:

          第一:雙方完全理解和認知本協議存在的風險,乙方自愿放棄追究甲方相關責任的'權利,本協議為雙方真實意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;

          第二:甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已于年月日給付,剩余款項在20xx年度分三次給付;

          第三:乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;

          第四:本協議生效后,雙方解除勞動關系;

          第五:本協議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權利;

          第六:乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

          第七:乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;

          第八:本協議一式兩份,雙方各持一份;

          第九:本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

          甲方:(蓋章)____________

          乙方:(蓋章)____________

          20xx年xx月xx日

        賠償協議書4

          甲方:____________年______月______日出生,身份證編號:

          乙方:____________年______月______日出生,身份證編號:

          乙方系_________的妻兒。_________(系甲方雇工)于___年___月___日在為甲方(系_________生前雇主)勞動時,因電擊死亡。為解決因_________死亡的善后賠償事宜,甲、乙雙方經協商一致,達成以下協議:

          一、因_________家屬來滬料理_________后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。

          二、發生在上海期間的_________的喪葬費由甲方承擔。

          三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的.支付憑證,按實結算。

          四、甲方一次性向乙方支付因_________死亡的賠償金,計幣_________萬元。

          五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于___年___月___日存于在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據。

          六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

          七、本協議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。

          八、本協議在履行期間發生爭議,自行不能協商解決的,由上海市管轄。

          甲方:乙方:

          簽訂日期:簽訂日期:

          簽訂地點:簽訂地點:

        賠償協議書5

          申請人:_________________尹_________,男、漢族、干部,_____年_____月_____日出生,在________________工作,現住________________

          請求事項:

          1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

          2、賠償受害人_____________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共______元。

          事實和理由:

          在__________年______月______日下午______時______分左右,_____________所長駕駛轎車帶領_________________、________________去_____________村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到_________________大橋大約______時______分左右,不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發生車禍,造成__________死亡;__________、__________受重傷。事故發生后,經_______________公安局交警大隊認定,__________負事故的全部責任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:

          1、左肩部、胸部軟組織損傷。

          2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

          3、右側胸腔積液。

          4、腦外傷綜合癥。

          于同年______月______日出院。

          受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止,F經________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第______號______忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

          綜上所述,懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的.幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫藥費______元;陪侍費______元;住院期間生活費、營養費______元;交通費______元;一次工傷性醫療補助金______元;精神損害撫慰金______元,共合計______元。

        此致

          __________人民法院

          具狀人:______________

          _____年_____月_____日

        賠償協議書6

          甲方:___________

          乙方:____________(嫌疑人____親屬)

          ________年____月____日________與甲方因瑣事發生沖突,致甲方受到傷害,經法醫鑒定為輕傷,現________被刑事拘留,乙方系________配偶。事發后,甲乙雙方進行了充分溝通,現就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則,經協商一致,自愿達成如下協議:

          一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣________元,此賠償數額是對甲方所有損失的`賠償,包括但不限于:醫療費、誤工費、伙食費、護理費、營養費、交通費、住宿費等。

          二、本協議是甲方請求賠償的一次性、終結性賠償協議,甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向王五或乙方提出任何賠償要求。

          三、甲方簽訂本協議時,應同時出具書面的《刑事諒解書》,明確對王五不再追究刑事責任的意思表示,并遞交給公安機關。乙方應同時向甲方支付上訴款項,甲方應簽署收條給乙方。

          四、本協議經甲乙雙方簽字后即產生法律效力。

          五、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交公安機關一份。

          甲方:____________乙方:____________

          ____年____月____日____年____月____日

        賠償協議書7

          甲方:_________________,性別________,民族________,________年________月________日出生,職業________,現住________________________,身份證號碼________________________,聯系電話:_________________。

          乙方:_________________,性別________,民族________,________年________月________日出生,職業________,現住________________________,身份證號碼________________________,聯系電話:_________________。

          _______年_______月_______日晚上_______點,甲方因______________,致使乙方______________受傷,后乙方在______________醫院治療,F甲、乙雙方根據各自的'過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:

          一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣______________元(大寫:_________________元整)給乙方。

          二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)

          三、_____年后,乙方__________不再因此事追究甲方的任何責任。

          四、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

          甲方:_________________乙方:_________________

          見證人:_________________

          _______年_______月_______日

        賠償協議書8

          甲方:_____________________廠

          乙方:______________,男,漢族,______年______月______日出生,住__________________,身份證號:

          就乙方左手無名指(具體是哪根手指,根據實際情況修改)受傷之賠償事宜,甲、乙雙方本著友好協商的精神,經充分協商,自愿達成如下一致協議,以資遵守。

          一、甲方自愿向乙方賠償人民幣__________________元(大寫:__________________)。該款項于協議簽訂當日以現金方式一次性交付給甲方。(或者不以現金方式,以銀行轉賬方式也可以,如果是銀行轉賬,在這里寫一下:乙方指定收款賬戶為:_________________________________,賬號:_________________________________,開戶行:_________________________________)

          二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額,該總額已經包含但不限于:

         。1)工傷賠償類案件所涉及到的醫藥費、康復性治療費用、住院伙食補助費、交通食宿費、營養費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫療補助金和一次性就業補助金等法律、條例、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目;

         。2)雇主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的醫藥費、護理費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、后續治療費等法律、法規、司法解釋等規定的.可能應予賠償的全部項目。

          三、甲、乙雙方對賠償項目、數額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度并充分了解相關賠償規定后,自愿與甲方達成本賠償協議;協議達成過程中,不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。

          四、本協議自雙方簽字或蓋章之日生效,協議一式二份,對雙方具有同等約束力,協議生效后任何一方均不得反悔,并不得重新就上述賠償事宜或本協議另行提出任何主張。

          甲方:_________________________________

          乙方:_________________________________

          日期:_________年______月______日

          日期:_________年______月______日

        賠償協議書9

          甲方:____

          乙方:____ 身份證號:____ 戶籍地址:____(以下簡稱乙方)

          甲方在昌寧至翁堵水泥路建設施工中,于_____年_____月_____日,雇傭乙方進行水泥路面施工,甲乙雙方發生勞動雇傭關系。_____年7月17日下午,乙方在工作期間發生意外事故,導致乙方小腿受傷,經及時送往醫院治療后康復,但膝蓋下10厘米左右被迫截肢,經傷殘鑒定為五級傷殘。

          為解決乙方在治療、生活等方面賠償的相關問題,甲乙雙方在平等自愿的基礎上友好、一致協商,并參照昌寧縣人民法院類似案件判決結果,雙方就乙方傷殘賠償達成如下一致條款,并簽訂本協議,以共同信守。

          一、甲方負責支付7月17日至8月5日乙方住院期間一切費用(乙方已確認,在簽訂本協議前,甲方已全部付清)。

          二、甲方于本協議簽訂之日起_____內,應向乙方支付一次性賠償人民幣_____元。

          三、乙方同意甲方分_____次支付本協議“第二條”規定的.款項。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據,否則甲方有權拒絕支付。

          四、本次賠償屬一次性解決,已包括乙方所有的賠償和要求。協議簽訂后,除本協議規定的賠償外,乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇,雙方之間無其它糾葛,乙方發生任何事情與甲方無關。

          五、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份,雙方各執一份,由甲方向有關部門備案一份。

          六、如任何一方違約,須于違約之日起一月內支付對方貳拾萬元(¥:20000000元)的違約金,并另行司法程序。

          施工隊(甲方):

          甲方代表(簽字):

          勞動者(乙方簽字):

          見證人(簽字):

          簽署日期:_____年_____月_____日

        賠償協議書10

          協議方:________公司(以下簡稱甲方)

          協議方:________公司(以下簡稱乙方)

          ________年__月__日,甲方委托乙方將____貨物汽運發運到重慶,乙方擅自變更運輸方式,在運輸裝卸過程中又不慎致貨物受損,造成直接貨物損失人民幣______元,且延誤了____天,現收貨方要求甲方賠償損失__________元。經協商,甲乙雙方達成如下協議條款,共同遵守:

          一、乙方愿意于________年__月__日一次性賠償甲方人民幣__________元,以作為甲方對收貨方的賠償,甲方表示同意。

          二、甲方同意本協議第一條履行完畢后,放棄對乙方其它責任的追究。

          三、本協議自雙方簽字蓋章之日生效。如任何一方違約,需向守約方支付違約金人民幣________元。

          四、本協議一式兩份,雙方各執一份。

          協議人:(甲方蓋章)

          協議人:(乙方蓋章)

          法定代表人或委托代理人:(簽字)

          法定代表人或委托代理人:(簽字)

          簽訂時間:

          簽訂時間:

        賠償協議書11

          甲方(單位):_____

          地址:

          法定代表人:

          乙方(工人):_____

          身份證號:_____

          家庭住址:__________

          乙方于________年____月____日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

          1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元(大寫:________人民幣),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

          2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣____元(大寫:________)。

          3、本協議簽訂后____日內,甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元(大寫_____:),乙方賬戶號:________

          4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

          5、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

          6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

          7、乙方領取甲方支付的'一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

          8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

          9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

          10、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

          11、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

          甲方簽章:

          乙方簽字:

          時間:

          時間:

          見證人:

          附:乙方身份證復印件

        賠償協議書12

          甲方:(_____運輸公司及其“船號”)及其負責人或合伙人

          乙方:受害人_________之第一順序繼承人

          ______年_____月_____日_____時_____分許,“船號”在_______市_______水域航行時不幸沉沒,船員_________失蹤,已下落不明達______天,至今找尋不到尸體,已無生還可能,經雙方協商一致,都認為應按船員_________死亡進行賠償處理,現就相關的事項,自愿達成協議如下:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費,死亡賠償金,被撫養人撫養費(和贍養費),交通費,住宿費,精神撫慰金等合計人民幣___________元。

          二、付款時間及辦法(含有關條件):_____________

          三、保險費事項:________________

          四、工資事項:__________________

          五、向法院申請宣告死亡事項:___________

          六、搜尋尸體事項:______________

          七、資料的提供事項:____________

          本協議書一式________份,雙方各執一份,交有關部門若干份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。

          甲方:_________

          乙方:_________

          ______年_____月_____

          簽約地點:_________

        賠償協議書13

          甲方:

          乙方:

          年月日乙方在甲方承包的位于工地工作中發生翻車事故,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

          1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際已經發生了各項費用共計元(大寫:人民幣),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

          2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付繼續治療費用、誤工費用、護理費用等全部直接間接費用共計人民幣元(大寫:)。

          3、本協議簽訂后日內,甲方向乙方支付人民幣元(大寫:),余款人民幣元(大寫:)于付清。

          4、乙方收到上述款項后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的'后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

          5、乙方領取甲方支付的一次性賠償款項后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付賠償金30%的違約金。

          6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

          7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

          8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

          9、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

          甲方:乙方:

          日期:日期:

        賠償協議書14

          甲方:__________,注冊地址:__________,法定代表人:__________,聯系電話:__________。

          乙方:________________,___族,住址:__________,身份證號:__________,聯系電話:__________。

          乙方在甲方處工作,_____年_____月_____日乙方在出車過程中受傷,導致鎖骨骨折,事發后乙方入院治療,甲方已經支付醫療費用,現甲乙雙方進行了充分溝通,就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則,經協商一致,自愿達成如下協議:

          一、甲方自愿在本協議簽訂后立即向受害人乙方支付賠償款共計人民幣______元(大寫:____________元整)。此賠償數額是對乙方因本次事故導致的所有損失的賠償,包括但不限于:__________誤工費、護理費、營養費、交通費、后續治療費等。

          二、本協議是乙方請求賠償的一次性、終結性賠償協議,乙方自愿放棄起訴的權利,并承諾不再就本次糾紛以其他任何途徑和方法再次向甲方提出任何賠償要求。

          三、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀,并理解無誤,甲乙雙方對此處理結果完全滿意,現一次性了斷。

          四、本協議為雙方平等自愿協商的`結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

          五、凡因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議,雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決,應提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過程中,除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外,本協議應繼續履行。

          六、本協議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協議一式兩份,甲乙雙方每人各執一份,具有相同的法律效力。

          甲方:__________乙方:__________

          _____年____月____日_____年_____月_____日

        賠償協議書15

          乙方:_____________

          乙方于年月日未經其許可,對其技術或者系統進行使用(修改),導致甲方的損失,現經雙方友好協商,達成以下和解賠款協議書。

          一、甲方同意在本協議簽訂時,一次性向乙方賠償貨損元(大寫:)。

          二、賠款方式:現金()匯款(),匯款信息如下

          戶名:_____________

          賬號:_____________

          開戶行地址:__________________________

          三、甲方向乙方支付上述賠償金后,雙方關于該賠償事宜結束。

          四、甲方按本協議履行后,乙方不得就此事再向甲方主張任何權利。

          四、本協議第一條填寫金額處,需加蓋甲方公章方得視為甲方對理賠金額認可;

          五、本協議一式二份,雙方當事人各執一份,自雙方簽字蓋章即具有法律效力。

          甲方:(蓋章)_____________

          乙方:(蓋章)_____________

          代表人:代表人:_____________

          身份證號碼:_____________

          身份證號碼:_____________

          ______年______月______日

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