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      2. 交通事故賠償協議書

        時間:2023-02-11 12:41:21 賠償協議書 我要投稿

        交通事故賠償協議書2022集合202215篇

          在不斷進步的時代,協議的使用成為日常生活的常態,簽訂協議能夠最大程度的保障自己的合法權利。擬起協議來就毫無頭緒?下面是小編收集整理的交通事故賠償協議書2022,歡迎大家分享。

        交通事故賠償協議書2022集合202215篇

        交通事故賠償協議書20221

          甲方:姓名xx,籍貫xx,身份證號:xx,聯系方式:xx。

          乙方:姓名xx,籍貫xx,身份證號:xx,聯系方式:xx。

          20xx年x月x日x時x分許,xxx與xxx在xxx地點xxx發生交通事故,導致xxx受傷(或死亡),車輛不同程度受損。(具體事實經過詳見第xx號道路交通事故責任認定書)

          以上事故經調解,甲乙雙方就賠償事宜,經自愿協商達成如下協議:

          一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計xx元。

          二、在甲方向保險公司理賠時,乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

          三、本協議所涉及的`人身損害賠償事宜處理終結后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。

          四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的,是各方真實意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

          五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

          六、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

          甲方(簽字):

          乙方(簽字):

          xx年xx月xx日

        交通事故賠償協議書20222

          甲方:xxxxxxxxxxxx__

          乙方:xxxxxxxxxxxx__

          事件概括:xx__年xx月xx日xx時xx分,xx_(甲方)駕駛小客車由東向西行至xx路與xx_路交叉口西xx_處時,車輛與騎自行車在機動車道行駛的xx__相撞,造成xx搶救無效死亡,Fxx_(甲方)與xx_的所有近親屬(乙方)就xx_死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

          一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費、老人贍養費、交通費、誤工費、喪葬費、醫療費等共計貳拾貳萬元。

          二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后xx日內匯入乙方所有近親屬共同指定的`銀行帳號。帳號為:

          三、上述費用支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

          四、甲方支付所有金額后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。

          五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。同時,乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

          六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

          八、本協議為一次性終結處理協議。

          九、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式xx__份,甲乙雙方每人各執一份。

          甲方:xxxx__乙方:xxxx___

          代表:xxxx__代表:xxxx___

          xx__年xx月xx_日

        交通事故賠償協議書20223

          道路交通事故賠償協議書范本

          甲方:XXX,男,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱甲方。

          乙方:XXX,男,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱乙方。

          甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

          一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:_____(小寫:_____元)。

          二、乙方同意理解上述賠償款項,并放下對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的`賠償或承擔其它任何職責。

          三、甲乙雙方當事人應用心協助交警機關處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。

          四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部職責。

          五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

          六、本協議一式三份,甲、乙雙方和XXX交警大隊各持一份。

          甲方簽字:

          乙方簽字:

          交警部門:

          年月日

        交通事故賠償協議書20224

          甲方:_________________

          乙方:_________________

          事件概括:__年__月__日__時__分,__駕駛__車(牌照號__)由__行至__公路__公里處時,與前面正常行駛的__車(牌照號__)相撞,造成__當場死亡,F(甲方)與(乙方)就死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

          1、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣__萬元,大寫__萬元)。

          2、甲方將上述__萬元于本協議簽訂后當日付給乙方__萬元,剩余的__萬元于__年__月__日前一次性付給乙方。

          3、上述費用支付給乙方后,由乙方__二人內部自行分配、處理,其分配、處理的'方式、后果與甲方無關。

          4、甲方履行付款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

          5、甲方履行二次(最終)付款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔,另一方對此不再承擔任何責任。

          6、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理的。

          7、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人__在場,乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

          8、本協議為一次性終結處理協議。

          9、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

          甲方:_________________

          乙方:_________________

          ____年__月__日

        交通事故賠償協議書20225

          甲方:__________,性別:________,年齡:________,地址:________________。

          乙方:__________,性別:________,年齡:________,地址:________________。

          交通事故基本事實及雙方責任:

          ________年________月________日________時________分,甲方________駕駛________與乙方________駕駛的`________在________路段發生相撞導致交通事故,造成乙方________受傷,________車損害。經________公安局交通警察支隊________大隊第________號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。

          經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

          一、甲方xx自愿賠償給乙方________各項損失共計________萬元人民幣(包括已經支付的________元)。

          二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

          三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的________元。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

          五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

          六、本協議一式二份雙方各存一份。

          協議人:________________

          甲方:________________

          乙方:________________

          ________年________月________日

        交通事故賠償協議書20226

          甲方:

          乙方:。

          ____年7月27日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。____年8月21日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:

          一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

          二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費___元,誤工費___元,鑲牙費300元,復查費___元,合計____元。

          三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。

          四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

          甲方(簽字):

          乙方(簽字):

          ______年____月____日

        交通事故賠償協議書20227

          甲方:李某(受害人之妻)

          乙方:錢某(駕駛員)

          丙方:某公司(車主)

          因受害人王某駕車與錢某駕車相撞導致王某死亡,甲乙丙三方經充分協商,同意就交通事故損害賠償一事達成以下一致意見:

          一、三方確認,乙、丙方共應賠償甲方人民幣232224。57元,賠償項目包括死亡賠償金、被扶養人生活費、車輛損失費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失、精神損害撫慰金等全部賠償項目(甲方損失總額為464449。14元,因雙方承擔同等責任減半賠償)。

          二、乙、丙方同意太平洋保險公司將全部賠償款直接支付給甲方。

          三、除保險公司的`賠償款以外,余額(具體金額由太平洋保險公司核算)由乙、丙方連帶賠償給甲方,并于本協議生效后5天內一次性付清。

          四、除以上賠償款以外,乙、丙方出于人道主義,自愿額外補償甲方人民幣20000元,于本協議生效后5天內一次性付清。此后,甲方不得再以任何理由要求乙、丙方進行任何補償或賠償,否則視為甲方違約,應當退還乙、丙方額外支付的20000元補償款,并按照本協議約定支付甲方違約金。

          五、任何一方違約,均需向對方支付違約金30000元。

          六、本協議經三方簽字或蓋章后立即生效;本協議一式四份,三方各執一份,交警備存一份。

          甲方:乙方:

          丙方:

          xxxx年xx月xx日

        交通事故賠償協議書20228

          甲方:______,__,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱甲方。

          乙方:______,__,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱乙方。

          甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的塬則,就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故,對交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

          一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:_____(小寫:_____元)。

          二、乙方同意上述賠償款項,乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的'其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

          三、甲乙雙方當事人應積極協助交警部門處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。

          四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。

          五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

          六、本協議一式叁份,甲、乙雙方和______交警大隊各持一份。

          甲方簽字:

          乙方簽字:

          交警部門:

          __年__月__日

        交通事故賠償協議書20229

          甲方:XXX,男,漢族,xx省xx市xx區XX號。身份證號4523XXXXXXXXXX,系“粵EXXX”號小貨車駕駛員。

          乙方:XXX,女,漢族,xx省xx市XX號。身份證號4523XXXXXXXXX,系該交通事故受害人。

          20xx年XX月XX日晚,甲方駕駛一輛小貨車在xx區xx路把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方右肋骨折斷三根。當晚,甲方立即將乙方送至xx醫院緊急救治。xx市xx區公安局交警大隊認定甲方負全部責任,乙方無責任,20xx年X月XX日,乙方治愈出院,F雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

          一、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔。

          二、出院后,甲方一次性付給乙方后續治療費XX元、營養費XXXX元、誤工費XX元、護理費XX元、住院伙食補助費XX元、交通費XX元等費用,合計XX元。

          三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的.任何其它賠償責任,以后互不追究。

          四、本協議一式三份,雙方各持一份,XX交警大隊備案一份。

          甲方(簽字): 年 月 日

          乙方(簽字): 年 月 日

          備注:此份協議,是車主與第三者之間的賠償協議,車主賠付完畢后,再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解,將保險

          公司作為丙方,三方達成賠償協議。

        交通事故賠償協議書202210

          賠償義務人(甲方):xx

          身份證號:________

          賠償權利人(乙方):xx

          身份證號:________

          全權委托代理人:_______,身份證號:________(與乙方直系親屬關系)。

          ________年x月x日x時x分,乙方xxx駕駛二輪輕便摩托車在________鎮________路段與甲方xxx駕駛的正三輪貨運摩托車發生碰撞,導致乙方受傷住院治療。對此交通事故,xx縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定,xxx對過錯行為負此事故的`主要責任,xxx對過錯事實負有次要責任,F甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜,經雙方平等協商、自愿達成如下協議:

          一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元(¥________元)整,本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬元(¥________元)整。

          二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險,由甲方委托訴訟代理人向保險公司主xxx權利,所得賠償款全部歸乙方所有。

          三、本協議簽訂后,本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結,乙方不得再以任何理由向甲方主xxx任何權利。

          四、本協議訂立生效后,乙向有關司法機關出具諒解書。

          五、本協議經雙方當事人簽字后生效。

          六、本協議一式三份,雙方各持一份,公安機關備案一份。

          賠償義務人(甲方):________賠償權利人(乙方):________

          見證人:________

          ________年____月____日

        交通事故賠償協議書202211

          甲方:__ 乙方:__

          _年_月_日上午,乙方在_地上車乘坐甲方由__駕駛的__號大客車前往__,客車到__后,在乙方下車門時,因車輛突然后溜,致使乙方倒地受傷,于_年_月_日至_年_月_日在__住院治療,F乙方自愿出院,并同意參照國家有關道路交通事故損害賠償處理的規定項目和標準進行一次性賠償。經甲乙雙方充分協商,對乙方受傷后的相關賠償問題,達成如下一致協議:

          一、乙方的.住院醫療費人民幣__元、住院護理費__元(30天×27.4元/天)、住院伙食補助費300元(30天×10元/天),以上費用合計人民幣__元由甲方承擔;

          二、乙方出院后的繼續治療費、護理費等相關(包干)費用合計人民幣__元,由甲方一次性補償; 三、本協議書一式三份,經雙方簽字生效,甲乙雙方有關本起事故的賠償爭議已全部解決;今后乙方不得以本起事故為由,再主張任何權利,雙方不得再發生與本起事故有關的糾紛。

          甲方:

          乙方:

          _年_月_日

        交通事故賠償協議書202212

          甲方:

          乙方:(以上均寫明、姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)

          年 月 日 時 分,于xx駕駛小客車(內乘王XX、王x)由西向東行至****市xx區xx與xx國道交叉口西***公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成**xx搶救無效死亡。現XX(甲方)與XX(乙方)的`***名近親屬(乙方)就XX死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

          一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計****萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方XX支付給了乙方XX的哥哥XX)。

          二、甲方將上述****萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:

          三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

          四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。

          五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

          八、本協議為一次性終結處理協議,

          九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

          甲方: 乙方:

          年 月 日

        交通事故賠償協議書202213

          甲方:______,男,____鎮____村人。

          乙方:______,女,____鎮____村人。

          ____年____月____日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至____縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。____年__月____日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:

          一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

          二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費________元,誤工費____元,鑲牙費____元,復查費____元,合計__________元。

          三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。

          四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

          甲方(簽字):____________

          乙方(簽字):____________

          ______年____月____日

        交通事故賠償協議書202214

          甲方:馬x,x縣x鄉人,身份證號碼:6x1968020xx410系寧E3x2車駕駛人。

          乙方:樊x,x市x區人,身份證號碼:6x1198x12099,系甘Lx1車駕駛員。

          甲、乙雙方,本著公平公正、合理合法、以人為本的原則,就20xx年11月16日在國道312線1839km+700m處發生的道路交通事故,雙方當事人損害賠償事宜,達成以下協議:

          一、甲方負責賠償乙方車輛修理費、拖車費,以保險公司定損為準,其他費用乙方自理。

          二、甲方車輛損失自理。乙方不承擔任何責任。

          三、本協議簽字生效,各方不得反悔、不得上訴。誰反悔,由誰承擔由此引發的責任。

          甲方:乙方:

          道路交通事故賠償協議書2

          甲方:馮x,海原縣x鄉人,身份證號碼:64032x0319351X系寧Ex61/寧EAx8掛駕駛人,在本次事故中身亡。張x,海原縣關橋鄉人,身份證號碼:64x40224,系馮定朝妻子。為本次事故甲方全權代表,以下簡稱甲方。

          乙方:馬x,海原縣x鄉人,身份證號碼:64222x01087X,系寧E1x1車駕駛員。以下簡稱乙方。

          丙方:馮x,海原縣x鄉人,身份證號碼:6422x40380212X,系寧Ex61乘車人。在本次事故中受傷。以下簡稱丙方。

          甲、乙、丙三方,本著公平公正、合理合法、以人為本的原則,就20xx年11月27日在x高速x家溝大橋路段發生的道路交通事故,三方當事人損害賠償事宜,達成以下協議:

          一、甲方死亡賠償金、撫養費、埋葬費、交通費等一切由本次事故引發的費用,由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主張,乙方負責提供相應的.手續及方便。具體賠償金額以保險公司依據相關法律條款理算為準,超出保險公司理賠標準的,由甲方自行承擔,乙方不承擔任何責任。

          二、丙方的醫療費、傷殘補助、誤工費等一切有本次事故引發的費用,,由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主張,甲、乙雙方負責提供相應的手續及方便。具體賠償金額以保險公司依據相關法律條款理算為準,超出保險公司理賠標準的,由丙方自行承擔,甲、乙雙方不承擔任何責任。

          三、甲、乙雙方的車輛損失在保險公司定損后,依據交警隊的事故認定,由保險公司理算后,各自向承保公司索賠,凡是由第三方車輛發生的賠款,必須由第三方受益。

          四、三方當事人應積極協助交警機關處理事故,不得相互設置障礙。

          五、本協議一式五份,甲、乙、丙各執一份,交警隊留存一份,中間人留存一份。

          六、本協議簽字生效,各方不得反悔、不得上訴。誰反悔,由誰承擔由此引發的責任。

          甲方:乙方:

          丙方:中間人:

        交通事故賠償協議書202215

          (一)首部

          1.標題

          文書頂端標出“道路交通事故損害賠償調解書”字樣。

          2.事故時間

          寫明事故發生于xxxx年x月x日x時x分。

          3.事故地點

          即事故發生地的所在處所。如“xx省xx縣陽二線17km+4735m。”

          4.雙方當事人身份事項

          按順序分別列出雙方當事人的姓名、性別、年齡、單位或住址、電話及本次事故中應負的責任。身份事項應按格式中的項目要求逐一填寫,力求準確、完整、明了。

          (二)正文

          寫明以下三方面內容:

          1.簡述事故經過及損失情況

          即用扼要的文字敘述出何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故,造成了何后果(包括人員死亡、受傷、車輛毀壞、財物毀壞損失等),其作用是為底下的責任認定提供事實依據。

          2.責任認定

          主要寫明責任的認定情況,即分析負有責任的人因為什么原因,造成什么交通事故后果,應負什么責任(全部責任、主要責任、次要責任、共同責任),這部分文字的來源應主要取材于責任認定書中的責任認定其內容。

          3.協議內容

          繼責任認定之后,首先寫明如下一段文字:“經調解協商,雙方共同達成如下協議:”

          (1)確定損害賠償的項目和數額。寫明由肇事方(事故責任方)付給受損害方何種項目費用(如經濟補償費、醫療費、誤工費、護理費、營養費、殘疾用具費、交通費、伙食費等)人民幣(或外幣)xx元。該項目的表述根據協商的具體要求。既可合并寫,也可分項獨立依次表述,如何寫應視情況而定。

          (2)賠償費給付方式和結案日期。這項應寫明上述給付的數額是一次給付還是分期給付,如一次性給付應寫明給付的期限;如分期給付應寫明第一次給付的數額及期限,第二次給付的`數額及期限,以利于按時履行。最后寫明結案日期,“本協議于xxxx年x月x日在x處簽字生效,雙方共同遵守,不得違反,就此結案!

          (三)尾部

          由各方當事人簽字,如系單位應加蓋公章,并由法定代表人簽字。之下寫明辦案人姓名,加蓋單位公章,注明制作的年月日。

          注意事項

          事故經過的敘述要簡要明了,線索清晰,事故的后果要書寫明確,對人員的死、傷、財產的損毀表述要客觀、準確。

          事故責任認定要科學、合理,認定的依據與認定責任要因果相關,互為關聯,嚴密無間,順理成章。

          協議內容要條理清晰,易于履行;款額用漢字大寫數碼,償付款額涉及兩個以上項目的要寫明合計數額。用語貴在精要恰切,不能含糊不清,似是而非。

          調解中,如調解參加人提出《道路交通事故處理辦法》未規定的賠償項目和要求,則不予調解。上述賠償項目應按照當地實際情況確定,并一次結算費用;賠償的標準則應根據我國的法律規定和當事人的事故責任情況,確定承擔損害后果費用的全部或一定比例。協議事項必須逐項分條具體敘述,數額要大寫。

          道路交通事故損害賠償調解書由各方當事人(或代理人)、辦案人簽名,加蓋公安機關印章后即行生效。調解書一式數份,一份存入事故案卷,另幾份分別送交當事人和有關人員。

          [范本]

          甲方:_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份證號碼_________聯系電話:_________

          乙方:_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份證號碼_________聯系電話:_________

          ________ 年________ 月________ 日________ 點,甲方因________ ,致使乙方________ ,后在________ 市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:

          一、甲方同意 支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣________ 元(大寫:________ 元整)給乙方。

          二、乙方 今后出現其他問題甲方再承擔相應的責任。

          三、________ 年后,乙方XX不再因此事追究甲方的任何責任。

          四、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

          甲方:________ 乙方:________

          ________ 年________ 月________ 日

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