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      2. 意外賠償協(xié)議書

        時間:2023-02-10 18:43:33 賠償協(xié)議書 我要投稿

        意外賠償協(xié)議書【薦】

          在不斷進步的社會中,協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢,簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責任。我們該怎么擬定協(xié)議呢?以下是小編整理的意外賠償協(xié)議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

        意外賠償協(xié)議書【薦】

        意外賠償協(xié)議書1

          意外事故時間:20xx年9月29日

          意外事故地點:霽虹橋至江頂寺施工便道塌方處(距霽虹橋約200m)

          當事人情況:

          行人:姓名:周桂芹,性別:女,年齡:74,住址:保山市水寨鄉(xiāng)平坡村2組。

          施工方:中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部

          事故經(jīng)過:

          20xx年9月29日水寨鄉(xiāng)平坡村村民周桂芹在途經(jīng)中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部施工現(xiàn)場時,由于意外落石,造成村民周桂芹頭皮及左腿擦傷。事故發(fā)生后,施工方積極配合醫(yī)院對病人進行及時治療,至20xx年10月20日,周桂芹病情穩(wěn)定并好轉,在家屬及本人要求出院下,經(jīng)水寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生同意下病人出院。

          經(jīng)調解協(xié)商,在平坡村委會周洪光書記和李光標副村長的見證下,中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部與周桂芹及其子女共同達成如下協(xié)議:

          1.住院期間醫(yī)療費用¥3148.80元由我方全部承擔。

          2.住院期間護理費用共¥900元由我方支付。

          3.在家療養(yǎng)期間所需的護理費用¥600元由我方支付。

          4.在家療養(yǎng)期間所需營養(yǎng)、醫(yī)療費用¥2160元由我方支付。

          5.中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部一次性支付上述費用后,不再承擔其他任何連帶責任。今后傷者再發(fā)生任何事故及狀況所需費用與中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部無關。

          本協(xié)議書一式三份,見證人及當事人雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自簽訂即日起生效。

          傷者及其家屬:

          施工方:

          見證方:

          二○XX年十月二十日

        意外賠償協(xié)議書2

          甲方:桐川小學法人代表:蘭正祎乙方:安順監(jiān)護人:安廣華

          乙方于20xx年3月24日凌晨12時不慎從學校床上跌下,摔傷右肩部致使右鎖骨骨折,學校及時與家長聯(lián)系,送到慶陽市中醫(yī)醫(yī)院進行治療,經(jīng)治療后現(xiàn)已出院。根據(jù)醫(yī)生安排,六個月后需再次到醫(yī)院復查,并進行二次手術,取出固定鋼針,使患者徹底康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的.原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

          一、此次事故甲方負主要責任,乙方負次要責任。因此,甲方應承擔病人第一次住院的治療費及醫(yī)藥費共計6350.50元;第二次治療費、陪護費共1500元。兩項總計7850.50元。(大寫:柒仟捌佰伍拾元五角整)

          二、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

          三、甲方履行賠償義務后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思之表示,且公平、合理。

          五、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

          六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方各執(zhí)一份,上交一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          甲方:(簽字)蓋章

          乙方:(簽字)

          見證人:(簽字)

          年月日

        意外賠償協(xié)議書3

          甲方:何玥弘監(jiān)護人:

          乙方:陳浩宇監(jiān)護人:

          何玥弘和陳浩宇兩學生于在寢室玩鬧時,不幸造成何玥弘頭部受傷。后經(jīng)清香坪二醫(yī)院的ct等系列檢查確診為頭部皮外傷現(xiàn)已治療痊愈。現(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下解決協(xié)議:

          1、依據(jù)事故經(jīng)過和事實,何玥弘和陳浩宇各自承擔此次意外傷害事故的一半責任。

          2、由陳浩宇的監(jiān)護人一次性賠償何玥弘醫(yī)藥費共計人民幣300元(叁佰元)整,此解決為這次意外傷害事故的最終解決,何玥弘及其監(jiān)護人從此協(xié)議簽訂之日起不再以任何渠道要求其它賠償。

          3、何玥弘今后頭部外傷的'恢復由監(jiān)護人負責,陳浩宇及其監(jiān)護人不再承擔任何責任。

          4、以上條款,是甲、乙雙方自愿平等協(xié)商的結果,是甲、乙雙方真實意思表示。

          5、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效,協(xié)議簽定后雙方再無爭議,任何一方不得反悔。

          甲方監(jiān)護人:乙方監(jiān)護人:

          協(xié)議簽訂時間:

        意外賠償協(xié)議書4

          甲方:_____________

          乙方:_____________

          乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復查,現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

          1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元(大寫:人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

          2、本協(xié)議簽訂后日內,甲方向乙方支付人民幣元(大寫:_____________),于____年____月_____日付清。

          3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

          4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

          5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的`全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

          6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

          7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

          8、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

          9、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

          甲方簽字:_____________乙方簽字:_____________

          時間:_____________時間:_____________

          見證人:_____________

        意外賠償協(xié)議書5

          甲方:_____________

          乙方:_____________

          對于____年____月____日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

          一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_____________元人民幣(包括已經(jīng)支付的_____________元)。

          二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

          三、本協(xié)議簽定時,甲方支付乙方_____________元,余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后,支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的,甲方有權拒絕支付剩余款項。

          四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

          五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的',不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

          六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

          七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

          八、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

          甲方(簽字):_____________乙方(簽字):_____________

          ____年____月_____日____年____月_____日

        意外賠償協(xié)議書6

          甲方:

          學生家長:

          乙方:

          學生家長:

          經(jīng)學校調解雙方家長達成如下協(xié)議:

          1、甲方現(xiàn)已付清乙方的住院費用(xxxx年2月26日---xxxx年3月18日);

          2、甲方應另附給乙方住院期間的護理費及一切費用xxxx元(包括車費、住院期間的生活費等費用);

          3、甲方負責乙方的.后續(xù)治療、檢查費用,直至痊愈(痊愈是指:醫(yī)院出具的完全康復證明);在校療養(yǎng)期間由甲方和校方共同監(jiān)護;

          4、康復后在xxx市公安局做傷情鑒定,鑒定的費用由甲方負責;

          5、學校政教處負責監(jiān)督此協(xié)議的執(zhí)行情況;

          6、此協(xié)議一式三份,甲乙雙方各一份,第三方:xxxx學校政教處留一份。

          甲方:乙方:第三方:

          xxxx年x月xxx日

        意外賠償協(xié)議書7

          甲方:受傷學生通海縣第六中學初二年級十一班鄭翔(十五歲),監(jiān)護人鄭永福

          乙方:通?h第六中學初二年級十一班學生吉梓豪,監(jiān)護人吉德清

          鄭翔、吉梓豪兩學生于二零xx年一月二十日二十一時三十分后在本班教室進行摔跤玩鬧時,不幸造成鄭翔右腳脛、腓骨骨折及踝關節(jié)滑脫移位。現(xiàn)經(jīng)通?h骨傷醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈,合計醫(yī)治費用貳萬伍仟余元,F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:

          1、依據(jù)事故經(jīng)過事實,各自應承擔一半的責任;

          2、再由吉梓豪監(jiān)護人吉德清補償鄭翔家醫(yī)藥費柒仟(¥70000.00) 元人民幣,加之前補償?shù)?伍仟(¥5000.00)元合計補償人民幣一萬貳仟(¥12000.00)元;

          3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決,鄭翔家不再從任何渠道要求其它補、賠償;

          4、鄭翔右腳今后功能的完全恢復由監(jiān)護人鄭永福監(jiān)護督促,吉梓豪家不再承擔任何責任。

          甲方:

          鄭翔監(jiān)護人:

          乙方:

          吉梓豪監(jiān)護人:

          二零xx年八月十四日

        意外賠償協(xié)議書8

          甲方:________

          乙方:_________

          ___受雇在甲方船上務工,__年七月_日不慎意外死亡。乙方系死者___的直系親屬。甲乙雙方就死者___的`善后事宜經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成條款如下:

          一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等等共計人民幣______萬元整(¥:______元),乙方同意接受上述賠償款額;

          二、甲方將上述______萬元整(¥:______元)于本協(xié)議簽訂后__日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為:。_____________________________________________;

          三、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關;

          四、甲方履行匯款義務后,乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就某某死亡一事向甲方要求其他任何費用;

          五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任;

          六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議;

          七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;

          本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

          甲方: 乙方:

          ____年_月_日

        意外賠償協(xié)議書9

          (請務必用黑色中性筆填寫,拒絕用圓珠筆填寫)

          出險人姓名:___

          出險人身份證號碼:___

          出險時間:20__年__月__日

          出險地點:海南省海口市濱海大道77號(中環(huán)國際廣場項目建筑工地)

          見證人電話:顧錦東(手機:)

          出險的`起因、經(jīng)過及結果

          在__年_月_日下午2:00,同班組成員一起在中環(huán)國際廣場項目工地清理鋼管時,因鋼管滾動壓上左足,導致左足第5跖骨基底部骨折;骨折,事故發(fā)生后,同事馬上給李諜作簡單治療,并立即通知管理人員和公司領導。出險后的處理(醫(yī)治等情況)領導獲悉后立即安排人員進行相關緊急救護措施并當即安排車輛將傷者送至海南?谌嗣襻t(yī)院治療。醫(yī)院診斷情況請詳見醫(yī)院病歷。在醫(yī)院,患者得到了積極和妥善的治療,治療后醫(yī)院給予了患者預防感染治療,患者精神不錯,傷口影響不大主要休養(yǎng),醫(yī)院醫(yī)生建議回去休養(yǎng),目前各項體檢情況良好。

          施工單位蓋章簽字:___

          __年__月__日

        意外賠償協(xié)議書10

          甲方:xxx

          性別:x

          民族:x

          年齡:xx

          身份證號:xxxx

          戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮(zhèn) x 村 x 號

          戶口性質:xxx 聯(lián)系電話:xxx

          乙方:xxx

          依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋,甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上,乙方本著人道主義和和諧社會等原則,雙方自愿達成如下協(xié)議:

          一、本協(xié)議簽訂后 x 日內,乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x 元,甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

          二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

          三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

          四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的`表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

          五、甲方如違反本協(xié)議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

          六、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

          甲方(簽字):xxx

          乙方:xxx

        意外賠償協(xié)議書11

          甲方:受傷學生xxx,系鋼管xx校小學六年級(1)學生,監(jiān)護人:xxx。

          乙方:學生xxx,系鋼管xx校小學六年級(1)班學生,監(jiān)護人:xxx。

          xxx、xxx兩學生于二零XX年九月二十九日下午科學課期間,在學校操場活動器材上玩耍時,隨同一起的梁家裕把魏子健從雙杠上強行拉了下來,不幸造成魏子健左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)寶雞市中心醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈,F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:

          1、依據(jù)事故經(jīng)過事實,梁家裕同學承擔肆仟元整(¥4000.00)(包括部分營養(yǎng)費、誤工費、家繳費);

          2、再由學校通過保險公司等渠道一次補償魏子健伍仟元整,(¥5000.00)部分營養(yǎng)費、誤工費、家繳費);剩余陸佰元(¥600.00)有科學老師盛建軍同志承擔。

          3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決,魏子健家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償;

          4、魏子健左腿今后功能的.完全恢復由監(jiān)護人魏春發(fā)監(jiān)護督促,梁成斌家不再承擔任何責任。

          甲方xxx監(jiān)護人:

          乙方xxx監(jiān)護人:

          二零XX年三月十四日

        意外賠償協(xié)議書12

          甲方:

          身份證號碼:

          乙方:

          身份證號碼:

          乙方系死者XXXXXX的直系親屬( )。死者XXXXXX系在甲方工地務工人員,甲方與死者雙方未簽訂雇傭關系的勞動合同,但存在事實雇傭關系。因工作原因于20xx年XX月XX日19:20在xxxxxxx工地發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無效死亡。

          死者XXXXXX身份證號碼:

          死者供養(yǎng)親屬及直系親屬情況:

          父親:年齡:歲,出生日期: 年 月 日,身份證號碼:

          家庭住址:

          母親:

          年齡:歲, 出生日期: 年 月 日, 身份證號碼:

          家庭住址:

          妻子:

          年齡:歲, 出生日期: 年 月 日, 身份證號碼:

          家庭住址:

          子女:年齡:歲,出生日期: 年 月 日,身份證號碼:

          甲方:

          乙方:

          日期:

        意外賠償協(xié)議書13

          甲方:________法人代表:____________

          乙方:________學生家長:________監(jiān)護人:____________

          乙方兒子于____年____月____日在校園發(fā)生意外事故,致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺,孩子受到了極大的傷害,給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟損失,在骨科醫(yī)院治療后復查,現(xiàn)已康復,共花去醫(yī)療費、陪護費、交通費、住宿費等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

          1.甲方一次性支付乙方醫(yī)療費、陪護費、交通費、住宿費等4300元,乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的一切費用。

          2.乙方自協(xié)議簽訂之日起,今后與此次摔傷之事可能發(fā)生的后續(xù)治療費用與甲方無關。

          3.乙方必須向甲方提供醫(yī)療費清單、住院病歷等保險公司所需的'單據(jù)。

          4.本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結果,公平、合理、合情、合法,本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。

          甲方:____________

          乙方:____________

          證明人:____________

          ____年____月____日

        意外賠償協(xié)議書14

          甲 方:東方虹 乙 方:太陽神

          xxx受雇在甲方船上務工,XX年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系親屬。甲乙雙方就死者xxx的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成條款如下:

          一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等等共計人民幣------萬元整(¥:------元),乙方同意接受上述賠償款額;

          二、甲方將上述------萬元整(¥:------元)于本協(xié)議簽訂后--日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為:---------------------------------------------;

          三、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行分配、處理,其分配、處理的.方式、后果與甲方無關;

          四、甲方履行匯款義務后,乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就xxx死亡一事向甲方要求其他任何費用;

          五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任;

          六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議;

          七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;

          本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

          甲方: 乙方:

          xxxx年x月x日

          甲 方:東方虹 乙 方:太陽神

          甲方:————工程有限公司 法定代表人:————, 職務:————

          意外死亡賠償協(xié)議書

          乙方:———— ————之父, 身份證號碼:——————

          ———— ,————之母,身份證號碼:————

          乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因于————年——月——日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無效于————年——月——死亡!,——,————歲,身份證號碼:——————,供養(yǎng)支屬及直系支屬身份情況:

          父親:————,年齡:——歲,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— ;

          母親:————,年齡:——歲,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— 。

          為妥善處理————工傷死亡的善后事件,依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《————省工傷保險條例》等有關法律法例,現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上,自愿達成如下協(xié)議:

          一、甲方一次性付出乙方喪葬補助金、供養(yǎng)支屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣————元(大寫:————整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或賠償費用。

          二、自甲、乙方雙方簽署本協(xié)議,乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結————的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近支屬自愿放棄主張賠償差額的權利,自愿放棄基于————工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

          乙方及其近支屬不得再就工傷賠償事件向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本變亂或有任何異議;不得要求甲方將死者————的尸體運回——————市,而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述商定,則構成違約,應承擔相應法律責任。

        意外賠償協(xié)議書15

          甲方:________,女,______歲,地址:____________,身份證號:____________

          乙方:________________________

          甲方于20____年____月____日發(fā)生在____________時不慎意外摔傷,事后乙方立即將甲方送往醫(yī)院治療,并妥善處理與解決甲方受傷事宜。20____年____月____日,經(jīng)甲方主動提出,要求乙方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則,達成如下協(xié)議:

          1、自甲方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由乙方

          支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用在本協(xié)議簽訂之前已由乙方全部付清,協(xié)議簽訂之后甲方不得再以任何理由向乙方主張前述期間發(fā)生的'任何費用。

          2、本協(xié)議簽訂后 日內,乙方向甲方支付人民幣______元(大寫:____________),于20____年____月____日付清。

          3、甲方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。

          4、甲方領取乙方支付的一次性補助金后,不得任何理由向乙方提出任何費用和責任要求的。

          5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

          6、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

          7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

          8、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

          甲方簽字:____________乙方簽字:____________

          時間:____________時間:____________

          見證人:

          附:甲方乙方身份證復印件

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