房屋漏水賠償協議書匯編12篇
在社會發展不斷提速的今天，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂了協議就有了法律依靠。一般協議是怎么起草的呢？下面是小編整理的房屋漏水賠償協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
房屋漏水賠償協議書1
甲方：__________
乙方：_________
由于乙方廚房區域防水問題導致甲方樓板受潮漏水，使其營業受到一定的影響。為了妥善解決相關事宜，減少乙方因漏水而受到的損失，經甲、乙雙方協商，達成如下協議：
第一條關于現場順利施工的問題：
1．乙方必須保證在今后的營業過程中，不在發生漏水現象，否則將再次給予維修賠償。
2．自簽訂協議書之日起，不得已任何借口為理由反悔。如出現毀約問題，甲方有權不給予賠償，乙方應承擔由此造成誤工損失，并賠償甲方雙倍于協議金額的賠償金。
3.本協議甲方一次性支付乙方漏水補償，為最終賠償金額。
第二條關于賠償問題：
根據相關文件規定，雙方協商一致通過，甲方同意賠償乙方_________元：
第三條其他
本協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協議上簽字并加蓋公章之日起生效。
甲方（蓋章）：_________
_________年____月____日
乙方（蓋章）：__________
________年____月____日
房屋漏水賠償協議書2
甲方：____ 乙方：____
甲、乙雙方經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，就乙方房屋漏水賠償事宜，達成如下協議：
一、乙方房屋坐落于____區____幢___室，建筑面積____平方米。
二、受損房屋處置原則：一是乙方自修原則；二是雙方約定賠償原則。甲方對此無異議。
三、在房屋修理期間，乙方自行解決因自修房屋給日常生活帶來各種困難。
四、甲方應盡義務：（1）因乙方自修房屋，考慮到甲方施工和房屋修復造成乙方房屋結構以及裝璜損壞，并因此給乙方生活帶來的各種不便，由甲方一次性付給乙方房屋賠償費人民幣伍仟元（大寫），由乙方自行修理房屋和恢復室內裝潢。（2）根據本協議書第四條：甲方給予乙方各項費用合計人民幣伍仟元，上述費用由甲方自本協議書簽訂之時起一次性付給乙方。（3）如果房屋以后發生質量問題，并經房屋所在物業或其他檢測機構確認確實由于甲方原因導致的，甲方仍然需要支付修復乙方修復房屋所需費用。
五、本協議書經雙方簽字后立即生效，任何方不得以任何理由無故變更和解除，否則應承擔責任。
六、本承諾書一式貳份，甲方執壹份，乙方執壹份。
甲方：____ 乙方：____
____年____月____日 ____年____月____日
房屋漏水賠償協議書3
甲方：
乙方：
甲、乙雙方經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，就乙方房屋漏水賠償事宜，達成如下協議：
一、乙方房屋坐落于xx區xx幢xx室，建筑面積xx平方米。
二、受損房屋處置原則：一是乙方自修原則；二是雙方約定賠償原則。甲方對此無異議。
三、在房屋修理期間，乙方自行解決因自修房屋給日常生活帶來各種困難。
四、甲方應盡義務：
�。�1）因乙方自修房屋，考慮到甲方施工和房屋修復造成乙方房屋結構以及裝璜損壞，并因此給乙方生活帶來的各種不便，由甲方一次性付給乙方房屋賠償費人民幣伍仟元（大寫），由乙方自行修理房屋和恢復室內裝潢。
�。�2）根據本協議書第四條：甲方給予乙方各項費用合計人民幣伍仟元，上述費用由甲方自本協議書簽訂之時起一次性付給乙方。
�。�3）如果房屋以后發生質量問題，并經房屋所在物業或其他檢測機構確認確實由于甲方原因導致的，甲方仍然需要支付修復乙方修復房屋所需費用。
五、本協議書經雙方簽字后立即生效，任何方不得以任何理由無故變更和解除，否則應承擔責任。
六、本承諾書一式貳份，甲方執壹份，乙方執壹份。
甲方：年月日
乙方：年月日
房屋漏水賠償協議書4
甲方：
乙方：
由于乙方漏水對甲方的原有裝修造成了破壞，甲方的屋頂樓板及墻體也已經堿化�，F甲方與乙方就房屋漏水賠償事宜進行協商，經雙方協商一致，自愿達成如下協議：
一、 甲乙雙方要互相盡力配合對方，以確保此次漏水事宜盡快盡好的解決。
二、 乙方除將自已房屋的主次衛生間防水處理做好之外，主臥及書房之間的`玄關處地面也要做防水處理以防止再次漏水滲水至甲方此位臵的玄關屋頂，并對已經堿化的樓板和墻體進行消堿和防堿處理以防止堿化情況更加嚴重（詳見附圖1）
三、 甲方因乙方漏水造成損失及整修方案（詳見附表1）。 雙方就上述損失數額協商達成一致，共計元。
四、 雙方簽署協議后，兩個工作日內乙方一次性支付甲方賠償費用，合計人民幣元（大寫 元整）。
五、 甲方在整修前先對漏水所涉及的樓板和墻體進行鑒定，如發現質量或其它影響房屋日后使用的問題，甲方會根據相關法律法規或雙方協商，再向乙方追討因此造成的實際損失（此損失并不包括在上述賠償損失中）。如未出現上述問題，就此次漏水事宜甲方保證不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償要求。
六、 乙方將上述賠償費用支付給甲方后，由甲方自行安排處理。
七、 此次協商處理結果只針對此次的漏水相關事宜，日后若再次出現漏水或滲水的情況，則乙方必須再次承擔全部責任，并進行相應賠償。
八、 本協議為雙方協商之結果，雙方已完全閱讀并理解無誤是真實意思表達，且自愿簽署。雙方明白違反協議所涉及后果。
九、 本協議為針對此次的漏水相關事宜一次性處理協議，一式貳份，雙方各執一份，經雙方簽字后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由解除，變更或拖延履行該協議。
十、 其它未盡事宜，雙方協商解決。
十一、 違約責任任何一方違反本協議導致本協議無法繼續履行的，違約方需賠償守約方違約金人民幣元 （大寫 元整），該違約金不足以彌補守約方實際損失的，違約方應賠償守約方所有實際直接和間接的損失。
甲方（簽字） 乙方（簽字）
年月日 年月日
房屋漏水賠償協議書5
甲方：_____
乙方：_____
為保證房屋漏水維修質量，甲乙雙方根據《中華人民共和國建筑法》、《建設工程質量管理條例》和《房屋建筑工程質量保修辦法》，本著平等、自愿的原則簽訂如下協議，確保雙方共同遵守執行：_____
一、維修地點：_____監獄醫院門診樓及住院部維修。
二、承包方式：_____包工包料保質量
三、合同金額：_____
合計金額為：_____￥8.76萬元大寫：_____人民幣捌萬染仟陸佰圓整。
四、維修標準。
1、維修必須在保證不影響房屋安全的前提下進行。維修以解決防漏為主。
2、防水材料要求：_____采用sbs防水卷材，厚度為4mm。
五、維修要求：_____
1、乙方提供相關的施工方案進行施工，提供人工，材料。
2、乙方按建筑規范進行施工管理，嚴格按已定方案及施工操作規范施工，確保工程質量。
3、乙方應抓好安全生產，嚴防事故發生，因安全事故或責任事故所造成的損失和影響均由乙方負責。
4、維修工期：_____在正常天氣下天內必須完成。
5、完工后必須把施工中產生的廢物清理干凈，否則視為驗收不合格。
6、工程質量及驗收：_____各種防水材料應符合規范的要求，并有產品質量證明文件(合格證)。按國家現行質量驗收規范達到合格標準。驗收達不到合同約定標準，乙方無償返修，直到合格為止。
7、維修后保質：_____門診樓及住院部維修部位的保修期限自最后一次維修完工之日起重新計算。在沒有人為破壞情況下，屋面防水工程的最低保修期限為五年，即維修后應當繼續最低保修五年。且在出現漏水的情況后，在甲方通知后2個工作日內響應。
六、維修工程款的發放
乙方維修樓頂漏水工程款不能超出合同金額，若超出，不足部份的由乙方自行解決。工程款的結算待各部位防水維修工程全部完工，經甲方驗收合格后，扣除工程價款的5%作為質保金，其余工程款甲方在一周內付清。
七、其它約定
1、乙方因維修而造成的其他責任由乙方負責。
2、本合同一式三份，甲方二份，乙方一份，甲乙雙方簽字或蓋章生效。
甲方(蓋章)：_____乙方：_____(蓋章)
法定代表人(簽名)：_____法定代表人(簽名)：_____
簽訂日期：__________年_____月_____日
房屋漏水賠償協議書6
甲方： ，身份證號： ，家庭住址：
乙方： ，身份證號： ，家庭住址：
___年___月___日，因甲方的裝修師傅(身份證號：___，家庭住址：____)在貼地板磚給房間地面澆水時，水漏到了乙方家里，造成了乙方家里木地板、墻面等不同程度的損壞。經甲乙雙方協商一致，就賠償問題自愿達成如下協議：
一、乙方房屋坐落于____，房產證號為____，產權人為____。
二、根據乙方的陳述，乙方房屋的受損情況為____：
三、甲方一次性賠償乙方人民幣共計元整(小寫￥____元)，賠償款包括房屋因漏水造成的乙方房間內移動物和不可移動物的所有損失及維修費用、誤工費用。
四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
六、本協議為一次性終結處理協議，本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字、捺手印后生效。雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
年 月 日
房屋漏水賠償協議書7
甲 方：__________
乙 方：__________
經雙方協商一致，現__________（甲方）與__________（乙方）就房屋漏水賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方__________愿一次性賠償乙方__________木地板磚損失______cm,折合幣__________元。（其中_____cm的木地板磚為日后如有翹起做替換品備用）。
二、對于墻體漏水造成的水印問題，經雙方達成協議，由甲方__________出錢乙方__________找人從新粉刷，費用共計幣__________元。（其中因粉刷墻體給乙方帶來不便，甲方愿意補償乙方誤工費__________元，包含在其粉刷費用內）。
三、經雙方簽署協議后，甲方__________按照協議上（一、二）項條款一次性支付乙方__________賠償費用合計幣________元。
（大寫）____________________________元整。
四、上述費用支付給乙方后，由乙方__________自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方__________有任何關系。
五、甲方__________履行賠償義務后，乙方__________保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方__________提出其他任何賠償費用要求。
六、甲方__________履行賠償義務后，就此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償的結果亦有乙方__________自行承擔，甲方__________對此不再承擔任何責任。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議，本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字、捺手印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方（簽字） 乙方（簽字） 見證人（簽字）
年 月 日
房屋漏水賠償協議書8
甲方：__________乙方：__________
經雙方協商一致，現__________（甲方）與__________（乙方）就房屋漏水賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：一、甲方__________愿一次性賠償乙方__________木地板磚損失___———___cm2，折合人民幣__________元。（其中_____cm2的木地板磚為日后如有翹起做替換品備用）。
二、對于墻體漏水造成的水印問題，經雙方達成協議，由甲方__________出錢乙方__________找人從新粉刷，費用共計人民幣__________元。（其中因粉刷墻體給乙方帶來不便，甲方愿意補償乙方誤工費__________元，包含在其粉刷費用內）。
三、經雙方簽署協議后，甲方__________按照協議上（一、二）項條款一次性支付乙方__________賠償費用合計人民幣________元。（大寫——）____________________________元整。
四、上述費用支付給乙方后，由乙方__________自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方__________有任何關系。
五、甲方__________履行賠償義務后，乙方__________保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方__________提出其他任何賠償費用要求。
六、甲方__________履行賠償義務后，就此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償的結果亦有乙方__________自行承擔，甲方__________對此不再承擔任何責任。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。九、本協議為一次性終結處理協議，本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字、捺手印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方______（簽字）______年______月______日
乙方______（簽字）______年______月______日
見證人______（簽字）______年______月______日
房屋漏水賠償協議書9
篇一：房屋漏水賠償協議書
甲 方：__________
乙 方：__________
經雙方協商一致，現__________（甲方）與__________（乙方）就房屋漏水賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、 乙方因甲方房屋漏水造成如下損失：
雙方就上述損失數額協商達成一致，共計 元。
二、經雙方簽署協議后，甲方一次性支付乙方__________賠償費用合計人民幣________元（大寫____元整）。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償的結果亦有乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字、捺手印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方（簽字） 乙方（簽字） 見證人（簽字）
年 月 日 年 月 日 年 月 日
篇二：賠償協議書(房屋漏水)
甲方：
地址：
電話： 郵編：
乙方：
地址：
電話： 郵編：
經雙方協商一致，現__________（甲方）與__________（乙方）就位于______________房屋漏水賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、 乙方因甲方房屋漏水造成如下損失：
1、
2、
雙方就上述損失數額協商達成一致，共計 ____元。
二、經雙方簽署本協議后，甲方一次性支付乙方__________賠償費用合計人民幣________元（大寫____元整）(上述費用包含乙方因處理此事而產生的誤工費、交通費、通訊費以及維修后所需清潔費等一切相關費用)。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求或實施任何干擾甲方正常經營的行為。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
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甲方： 乙方：
法定代表人或委托人： 法定代表人或委托人：
年 月 日 年 月 日
篇三：租房房屋漏水賠償協議書
賠償協議書
甲 方：__________
乙 方：__________
經雙方協商一致，現__________（甲方）與__________（乙方）就賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、 乙方房屋因 年 月至 年 月期間，甲方所租房屋（ 小區 棟 單元 號）地面防水效果不佳，造成乙方房屋客廳天花板小面積（約 平方米）出現水漬，脫落現象， 雙方就上述損失數額協商達成一致，共計 元。
二、經雙方簽署協議后，甲方一次性支付乙方賠償費用合計人民幣________元（大寫________元整）。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償的結果亦有乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字、捺手印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方（簽字） 年 月 日
乙方（簽字） 年 月 日
見證人（簽字） 年 月 日
篇四：房屋漏水賠償協議書
1、房屋漏水賠償協議書
甲方：__________
乙方：__________
經雙方協商一致，現__________（甲方）與__________（乙方）就房屋漏水賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方__________愿一次性賠償乙方__________木地板磚損失___---___cm2,折合人民幣__________元。（其中_____cm2的木地板磚為日后如有翹起做替換品備用）。
二、對于墻體漏水造成的水印問題，經雙方達成協議，由甲方__________出錢乙方__________找人從新粉刷，費用共計人民幣__________元。（其中因粉刷墻體給乙方帶來不便，甲方愿意補償乙方誤工費__________元，包含在其粉刷費用內）。
三、經雙方簽署協議后，甲方__________按照協議上（一、二）項條款一次性支付乙方__________賠償費用合計人民幣________元。
�。ù髮�--）____________________________元整。
四、上述費用支付給乙方后，由乙方__________自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方__________有任何關系。
五、甲方__________履行賠償義務后，乙方__________保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方__________提出其他任何賠償費用要求。
六、甲方__________履行賠償義務后，就此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償的結果亦有乙方__________自行承擔，甲方__________對此不再承擔任何責任。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議，本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字、捺手印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方（簽字） 乙方（簽字） 見證人（簽字）
年月日 年月日 年月日
房屋漏水賠償協議書10
本合同由_______________（身份），所在居住地__________（以下稱甲方），與_______________（身份），所在居住地__________（以下稱乙方）于19__________年_____月_____日在__________簽署。
茲證明
乙方__________原因房屋漏水，造成甲方財產損失。
鑒于乙方同意賠償甲方相應損失，茲雙方關于賠償問題達成如下協議
定，甲、乙雙方物此立約：
�。ň唧w賠償細節）
支付：_________________（最遲具體賠償支付日）
仲裁
有關或執行本合同的一切爭議應該友好協商解決。若達不成協議，有關爭議案則提交__________仲裁。仲裁決定為終局的，并對雙方均具有約束力。
適用法律
本合同的簽訂，解釋和履行以中華人民共和國法律為準。
6。正本條款
本合同以中文書寫，正本兩份，每方各持一份。
7。有效期
甲方：_________________乙方：_________________
房屋漏水賠償協議書11
甲 方：_______________
乙 方：_______________
經雙方協商一致，現__________（甲方）與__________（乙方）就房屋漏水賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：_____
一、 乙方因甲方房屋漏水造成如下損失：_____
雙方就上述損失數額協商達成一致，共計 元。
二、經雙方簽署協議后，甲方一次性支付乙方__________賠償費用合計人民幣________元（大寫____元整）。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償的結果亦有乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字、捺手印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方（簽字）_____
乙方（簽字）_____
見證人（簽字）_____
年 月 日
年 月 日
年 月 日
房屋漏水賠償協議書12
甲方：_________________
身份證號：_________________
家庭住址：_________________
乙方：_________________
身份證號：_________________
家庭住址：_________________。
_____年_____月_____日，因甲方的裝修師傅（身份證號：_________________，家庭住址：_________________）在貼地板磚給房間地面澆水時，水漏到了乙方家里，造成了乙方家里木地板、墻面等不同程度的損壞。經甲乙雙方協商一致，就賠償問題自愿達成如下協議：
一、乙方房屋坐落于，房產證號為，產權人為。
二、根據乙方的陳述，乙方房屋的受損情況為：_________________
三、甲方一次性賠償乙方人民幣共計元整（小寫￥元），賠償款包括房屋因漏水造成的乙方房間內移動物和不可移動物的所有損失及維修費用、誤工費用。
四、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方有任何關系。
五、在甲方向乙方支付上述賠償款后，此事處理即告終結，雙方不再有任何經濟糾紛。乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方及任何第三人提出其他任何賠償費用要求。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字、捺手印后生效。雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方（簽字）：_______________
_____年_____月_____日
乙方（簽字）：_______________
_____年_____月_____日
見證人（簽字）：_______________
_____年_____月_____日
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