損害賠償協(xié)議書
在當(dāng)今社會生活中，用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護(hù)。協(xié)議到底怎么寫才合適呢？以下是小編收集整理的損害賠償協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
損害賠償協(xié)議書1
甲方：（賠償方）
乙方：（受賠償方）
在20xx年八月位于青松苑小區(qū)五號樓402室被502室水淹一事，所造成的財產(chǎn)損害賠償�，F(xiàn)經(jīng)過甲乙雙方充分協(xié)商，在平等自愿的基礎(chǔ)上，現(xiàn)達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲方由于未盡到安全義務(wù)，而將乙方的房屋所造成的損害，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償，由甲方一次性賠付乙方（20xx元）。貳仟元
二、本次損害當(dāng)中由于502室的承租人，未盡到安全義務(wù)，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，在賠償?shù)慕?jīng)濟(jì)損失中，承擔(dān)總賠償額的（1000元）壹仟元。房主承擔(dān)（1000元）壹仟元。房主與承租人共承擔(dān)貳仟元正。
三、本次處理屬一次性處理，在本協(xié)議簽訂后乙方不得就本次財產(chǎn)損害，再次向甲方要求賠償。
四、本協(xié)議簽字履行后便生效，望雙方相互遵守并履行本協(xié)議。
五、本協(xié)議一式四份，雙方當(dāng)事人每人各持一份。
甲方 ： 乙方：
20xx年10月14日
損害賠償協(xié)議書2
甲方：身份證號：
乙方：身份證號：
甲乙雙方就乙方于年月日在發(fā)生的人身損害相關(guān)事實進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用人民幣萬元(憑甲方認(rèn)可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算,如乙方弄虛作假,甲方有權(quán)追回乙方虛報的費(fèi)用);
二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付萬元人民幣。
三、上述兩項費(fèi)用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的全部治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及精神損害撫慰金等費(fèi)用。
四、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。
五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機(jī)關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任，也不再向法院訴訟。
六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機(jī)關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。
甲方：
乙方：
地址：
地址：
電話：
電話：
年 月 日
損害賠償協(xié)議書3
甲方（賠償權(quán)利人）
乙方（賠償義務(wù)人）
甲乙雙方就____年___月___日發(fā)生的道路交通事故，經(jīng)過協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方因親屬與發(fā)生交通事故導(dǎo)致死亡、傷殘，甲方家庭因該起事故造成的損失為：死亡賠償金元、辦理喪葬人員誤工費(fèi)元、精神損害撫慰金元、殘疾賠償金、交通費(fèi)元、停車費(fèi)與清障費(fèi)元、財產(chǎn)損失費(fèi)元、鑒定費(fèi)元、醫(yī)療費(fèi)元、。共計人民幣元。
二、現(xiàn)經(jīng)過協(xié)商由乙賠償人民幣元（￥）。該賠償款包括：死亡賠償金、喪葬費(fèi)、辦理喪葬人員誤工費(fèi)、精神損害撫慰金、交通費(fèi)、停車費(fèi)、清障費(fèi)、財產(chǎn)損失費(fèi)、鑒定費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、訴訟保全費(fèi)等。乙方承擔(dān)的賠償金不含保險公司應(yīng)承擔(dān)的交強(qiáng)險份額。
三、乙方賠償數(shù)額的不足部分，由甲方直接向法院訴訟要求乙方駕駛的車輛投保的保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任。
四、乙方履行完上述約定的甲方不得以任何理由再要求乙方承擔(dān)其他任何賠償或補(bǔ)償責(zé)任。甲方永久放棄訴權(quán)。
五、乙方保證其駕駛的車輛投保的保險真實、有效、合法；并協(xié)助向甲方提供準(zhǔn)確的聯(lián)系方式、車輛信息、保險信息、駕證信息。保證甲方的訴訟順利進(jìn)行。
六、本協(xié)議經(jīng)雙方自愿簽字后即生效。雙方各執(zhí)一份，辦案機(jī)關(guān)留存一份。
甲方：
乙方：
時間：
損害賠償協(xié)議書4
甲 方(受害人或者其親屬)：
乙 方(駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬)：
年 月 日 時 分許，乙方 駕駛 車牌號為
的 車 行駛至 縣 路 居民區(qū)附近時，不慎與甲方的 發(fā)生交通事故，致 當(dāng)場出現(xiàn)人身損害，財產(chǎn)受到相應(yīng)損失。甲、乙、雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目共計 萬元(小寫： 元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負(fù)責(zé)處理解決。
三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進(jìn)行保險理賠，甲、乙均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。相關(guān)訴訟費(fèi)、律師費(fèi)及辦案費(fèi)用由乙丙兩方承擔(dān)。
四、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金
元，剩余款項
元，乙方應(yīng)于法院出具判決書之日全部付清。
五、丙方為乙方提供保證擔(dān)保，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后，有權(quán)向乙方追償。
六、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。
七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由乙方和丙方進(jìn)行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方和丙方所有。
八、甲方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認(rèn)無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。
九、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金伍萬元。
十、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。
十一、本協(xié)議一式四份，自方簽字后生效，甲、乙方各執(zhí)一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。
甲方：
乙方：
____年____月____日____年____月____日
損害賠償協(xié)議書5
甲方：
乙方：
乙方于3月左右到甲方處務(wù)工，4月工作期間因操作不慎，致使左手受傷，甲方充分考慮到乙方工作不易，確已受傷，乙方充分尊重甲方的關(guān)心和積極，雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下賠償協(xié)議，供雙方遵守：
一、乙方基于本次受傷的醫(yī)療費(fèi)全部由甲方承擔(dān)，即不讓乙方基于本次受傷醫(yī)療支付任何醫(yī)療費(fèi)，但乙方也承諾，基于本次醫(yī)療不占用收益任何醫(yī)療費(fèi)用。
二、基于充分協(xié)商，由甲方支付乙方誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營業(yè)費(fèi)、停工留薪期待遇、一次性傷殘補(bǔ)助金、精神損失費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金、傷殘賠償金等各項合計 元。自甲乙雙方簽署本協(xié)議后2日內(nèi)支付。
三、本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方所有權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止。甲乙雙方均承諾簽署本協(xié)議是雙方真實意思的表示，明白簽署本協(xié)議的法律后果，若甲方反悔的，除支付上述費(fèi)用外，應(yīng)賠償乙方5萬元，若乙方反悔的，除本協(xié)議對乙方繼續(xù)有約束力外，還應(yīng)賠償甲方5萬元。若因本協(xié)議發(fā)生糾紛，由資陽仲裁委員會仲裁。本協(xié)議簽字生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方簽字蓋章： 乙方簽字：
年 月 日
損害賠償協(xié)議書6
甲方：
乙方：
依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方就人身損害賠償事宜，在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，本著人道主義和和諧社會等原則，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方在住院治療期間，甲方一直為其墊付醫(yī)療費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用。甲方已經(jīng)支付給乙方人民幣約 元（大寫： ）
甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定，甲方自本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)向乙方另行支付人民幣 元（大寫： ）。
上述兩項金額合計人民幣約 元，是雙方協(xié)商確定的甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)；誤工費(fèi)；護(hù)理費(fèi)；交通費(fèi)；住宿費(fèi)；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；營養(yǎng)費(fèi)；殘疾賠償金；殘疾輔助器具費(fèi)；被撫養(yǎng)人生活費(fèi)；后續(xù)的治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)；精神損害賠償金等費(fèi)用。
二、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后，乙方出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
三、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權(quán)利，包括不得訴訟等，并不得做任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。
四、乙方在收到甲方全部款項后，應(yīng)向甲方出具收到該款項的收條。
五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認(rèn)可對乙方此損害負(fù)有過錯或法律責(zé)任。
六、乙方如違反本協(xié)議，則甲方有權(quán)要求乙方返還甲方支付的全部費(fèi)用并承擔(dān)全部費(fèi)用20%的違約金。
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。
八、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
年 月 日 年 月 日
損害賠償協(xié)議書7
甲方：_____________
乙方：________，________，________，________，________，________。
_____年_____月_____日_____時_____分，梁_____駕駛小客車（內(nèi)乘王_____、王_____）由西向東行至北京市_____區(qū)_____與_____國道交叉口西_____公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成王_____搶救無效死亡�，F(xiàn)梁_____（甲方）與王_____的六名近親屬（乙方）就王_____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計貳拾貳萬元（未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁_____支付給了王_____的哥哥王_____）。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_________________________
三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：_______________
乙方：__________
__________年_____月_____日
損害賠償協(xié)議書8
甲方：_____(賠償方)
乙方：_____(受賠償方)
在_____年_____月位于青松苑小區(qū)五號樓402室被502室水淹一事，所造成的財產(chǎn)損害賠償�，F(xiàn)經(jīng)過甲乙雙方充分協(xié)商，在平等自愿的基礎(chǔ)上，現(xiàn)達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲方由于未盡到安全義務(wù)，而將乙方的房屋所造成的損害，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償，由甲方一次性賠付乙方(_____元)大寫_____元。
二、本次損害當(dāng)中由于502室的承租人，未盡到安全義務(wù)，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，在賠償?shù)慕?jīng)濟(jì)損失中，承擔(dān)總賠償額的(_____元)_____元。房主承擔(dān)(_____元)_____元。房主與承租人共承擔(dān)_____元正。
三、本次處理屬一次性處理，在本協(xié)議簽訂后乙方不得就本次財產(chǎn)損害，再次向甲方要求賠償。
四、本協(xié)議簽字履行后便生效，望雙方相互遵守并履行本協(xié)議。
五、本協(xié)議一式四份，雙方當(dāng)事人每人各持一份。
甲方：_____
乙方：_____
____年____月____日
損害賠償協(xié)議書9
受害人：x某某，男，漢族，年月日出生，住址：xxx
侵害人：x某某，男，漢族，年月日出生，住址：xxx
20xx年7月11日下午，x某某因鄰里糾紛與xx某某發(fā)生爭執(zhí)并在爭執(zhí)過程中造成xx某某右腿受傷。20xx年7月21日，x某某因涉嫌故意傷害罪被xxx區(qū)公安局刑事拘留。
由于x某某的過錯行為，已經(jīng)給受害人xx某某造成了身體上的創(chuàng)傷和財產(chǎn)損失，對此，x某某深有悔意�，F(xiàn)雙方就本案的'賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以資雙方共同信守：
1、x某某對自己的違法行為給xx某某造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求xx某某予以寬恕。
2、x某某一次性賠償梁某某醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產(chǎn)損失合計人民幣萬元。
3、x某某應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)付清上述賠償款項。x某某付清上述賠償款項后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止，梁某某也不再追究韓某某的民事責(zé)任。
4、xx某某本著化解矛盾、鄰里和睦的態(tài)度，對x某某的故意傷害行為給予諒解，并同意并請求公關(guān)機(jī)關(guān)對本案作調(diào)解處理，不再請求公安機(jī)關(guān)追究x某某故意傷害的刑事責(zé)任。
5、本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交xx區(qū)公安局一份存檔一份。
受害人：
簽訂時間： 年 月 日
侵害人：
簽訂時間： 年 月 日
年 月 日
損害賠償協(xié)議書10
甲方：___________________
姓名：___________________
性別：___________________
民族：___________________
年齡：___________________
身份證號碼：_____________
乙方：___________________
姓名：___________________
性別：___________________
民族：___________________
年齡：___________________
身份證號碼：_____________
甲方在____年____月____日委托乙方拉貨，雙方約定由乙方負(fù)責(zé)裝卸貨并自備車輛。由于乙方的過錯，在拉貨的過程中發(fā)生事故并致使乙方本人受傷。乙方受傷后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并墊付了治療費(fèi)用。現(xiàn)甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則;
二、由于事故的發(fā)生系因乙方的過錯所致，因此依法應(yīng)當(dāng)由乙方自己承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方基于人道主義，愿意向乙方支付人民幣____________元(大寫：_______________元整)作為補(bǔ)償，在經(jīng)濟(jì)上對乙方進(jìn)行幫助;
三、乙方收到甲方的補(bǔ)償款后，不得再以任何理由、任何形式向甲方主張任何費(fèi)用。乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴)、任何理由就與本次事故有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費(fèi)用或要求甲方承擔(dān)任何責(zé)任;
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對本次事故的發(fā)生乃至乙方受傷負(fù)有過錯或承擔(dān)法律責(zé)任;
五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。
甲方簽字：_____________乙方簽字：_____________
______年______月______日______年______月______日
損害賠償協(xié)議書11
甲方： 李**** 身份證號：
乙方： 張*** 身份證號：
4月10日9時40分，高A駕駛冀J60866冀JD071掛重型半掛牽引車在海防公路與張A駕駛的冀JF8113號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張A死亡、冀J60866冀JD071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀JF8113號輕型普通貨車乘車人張C受傷的交通事故。經(jīng)調(diào)解，甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下人身損害賠償協(xié)議書：
一、高A的雇主李A(yù)向死者張A的近親屬張B(死者張A的父親)、胡A(死者張A的母親)、張C(死者張A的妻子)、張D(死者張A的兒子)、張展優(yōu)(死者張A的女兒)賠償張A的死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金等共計42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中，醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)由李A(yù)支付了9萬元，所以，李A(yù)再支付33萬元(大寫：叁拾叁萬元)即可。
二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛，死者張A及其家屬一方不再追究對方任何責(zé)任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。
三、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。在甲方向保險公司理賠時，乙方配合甲方進(jìn)行保險理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時提供，視為乙方已完成提供全部證據(jù)的責(zé)任，甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。
四、鑒于甲方的態(tài)度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，并請求公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)、人民法院不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)刑事責(zé)任，也不再采取上訪及其他過激等行為。
五、本協(xié)議內(nèi)容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
六、甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，互不追究法律責(zé)任，本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金50000.00元。
七、本案所發(fā)生的訴訟費(fèi)用(保全費(fèi)20xx.00元、訴訟費(fèi)9030.00元)由甲方在本協(xié)議簽訂時一并給支付給乙方。
八、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
九、本人身損害賠償協(xié)議書一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)：
年 月 日
乙方(簽字)：
年 月 日
損害賠償協(xié)議書12
原告：姓名：____，性別：___，____族，住址：_________________________________。
身份證號碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。
被告：姓名：____，性別：___，____族，住址：___________________________________。
身份證號碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。
訴訟請求：
一、請求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、后續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食費(fèi)、鑒定費(fèi)等各項損失共計________元。
二、判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實與理由：
______年___月____日，被告___駕駛_____，從________駛往_______方向。___時___分許，被告___途經(jīng)______路段，因______車速過快___轉(zhuǎn)彎撞傷了________的原告。事故發(fā)生后，被告立即送原告到_______醫(yī)院搶救治療。原告治療先后花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用_______元。經(jīng)_________公安局交通警察大隊作出______字（_____）第____號交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定：被告行為違反道路交通安全法第57條“駕駛非機(jī)動車在道路上行駛應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)交通安全的規(guī)定。非機(jī)動車應(yīng)當(dāng)在非機(jī)車道內(nèi)行駛；沒有非機(jī)動車道的道路上，應(yīng)當(dāng)靠車行道的右側(cè)行駛”之規(guī)定，負(fù)事故全部責(zé)任。
綜上，因被告違反交通安全法規(guī)定，應(yīng)當(dāng)賠償原告的損失。被告應(yīng)賠償原告醫(yī)療費(fèi)_____元，誤工費(fèi)_________元，交通費(fèi)______元，護(hù)理費(fèi)______元，住宿費(fèi)______元，住院伙食費(fèi)______元，請求精神賠償費(fèi)_______元，；合計賠償_______元。故具狀起訴，請求貴院支持原告的訴訟請求。
此致
____________人民法院
具狀人：_______
___年___月___日
附：賠償清單______份。
損害賠償協(xié)議書13
甲方姓名
籍貫
身份證號：
聯(lián)系方式：。
乙方姓名
籍貫
身份證號：
聯(lián)系方式：。
___年_月_日_時_分許，__—_與__—_在__—_地點(diǎn)__—_發(fā)生交通事故，導(dǎo)致__—_受傷（或死亡），車輛不同程度受損。（具體事實經(jīng)過詳見第__—___號道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書）
以上事故經(jīng)調(diào)解，甲乙雙方就賠償事宜，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方包括醫(yī)藥費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡（殘疾）賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、車輛損失等各項經(jīng)濟(jì)損失共計元。
二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行保險理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。
三、本協(xié)議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結(jié)后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補(bǔ)償事宜。甲乙雙方的其他責(zé)任互不追究。
四、本協(xié)議內(nèi)容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
五、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
六、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
____年___月___日
損害賠償協(xié)議書14
甲方：_________________ ，身份證號：_________________ ，聯(lián)系方式_________________，住址，___________________________。
乙方：________________ ，身份證號：__________________ ，聯(lián)系方式_________________，住址，___________________________。
甲乙雙方就乙方于___年___月___日在________________發(fā)生的人身損害相關(guān)事實(乙方頭部兩處傷口，一個3厘米，一個4厘米，目前縫了十針)進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過雙方友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：___________
一、 甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身損害已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用_______元。
二、 乙方在頭部傷口縫合后，對于繼續(xù)治療頭部疤痕以及植發(fā)的費(fèi)用，甲方應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。
三、 上述兩項費(fèi)用憑醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算為準(zhǔn)，如乙方弄虛作假，甲方有權(quán)追回乙方虛報的費(fèi)用。
四、 乙方收取上訴兩項費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。
五、 雙方約定，凡因履行本協(xié)議發(fā)生的一切爭議，當(dāng)和解或調(diào)解不成時，選擇下列第______種方式解決：___________
將爭議提交______仲裁委員會仲裁;
依法向______人民法院提起訴訟。
六、 本協(xié)議未盡事宜，雙方可以補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有同等效力。
七、 本合同自雙方在本合同上簽字蓋章之日起生效。
八、 本合同-式兩份，具有相同法律效力，雙方各執(zhí)一份。
簽訂地點(diǎn)：___________
甲方：___________
乙方：___________
日期：___________
日期：___________
損害賠償協(xié)議書15
甲方：________受害人，*********號碼：________ 住址：____________
乙方：________侵權(quán)人，*********號碼：________ 住址：____________
丙方：________擔(dān)保人，*********號碼：________ 住址：____________
甲乙雙方就年_____月_____日乙方_______________給甲方造成人身傷害事宜，在平等自愿、互諒互讓的基礎(chǔ)上，達(dá)成以下協(xié)議：
一、 乙方賠償甲方誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)及精神損害賠償金共計________人民幣 整，其中________元簽訂本協(xié)議時支付，其余________元協(xié)議簽訂后一個月內(nèi)支付。在發(fā)生后續(xù)治療甲方及時支付了相關(guān)費(fèi)用的情況下，該________元賠償可延期一個月給付。
二、 乙方承諾，若甲方傷情發(fā)生后續(xù)治療，有關(guān)費(fèi)用乙方將繼續(xù)承擔(dān)。乙方應(yīng)按甲方通知墊付費(fèi)用，雙方憑相關(guān)票據(jù)結(jié)算，多退少補(bǔ)。否則，乙方應(yīng)承擔(dān)相當(dāng)于后續(xù)治療費(fèi)用雙倍的違約金。
三、 丙方愿意就乙方承擔(dān)的上述全部賠償及后續(xù)治理費(fèi)用為其承擔(dān)連帶保證責(zé)任，直至清償為止。
四、 在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務(wù)的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任，雙方糾紛就此了結(jié)，無其他爭議。
五、 本協(xié)議各方一致同意，履行本協(xié)議的相關(guān)通知以電話、短信的方式進(jìn)行，短信發(fā)出至其本人在本協(xié)議簽署欄所留手機(jī)號碼即視為其即時收到。
六、 本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。
七、 本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
甲方簽名：________ 乙方簽名：________
電話：____________ 電話：____________
____年____月____日 ____年____月____日
丙方簽名：________ 電話：____________
____年____月____日
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