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      2. 高空作業(yè)免責協(xié)議書

        時間:2022-11-04 19:25:38 免責協(xié)議書 我要投稿

        高空作業(yè)免責協(xié)議書(6篇)

          在不斷進步的時代,男女老少都可能需要用到協(xié)議,簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據(jù)之一。想寫協(xié)議卻不知道該請教誰?下面是小編整理的高空作業(yè)免責協(xié)議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

        高空作業(yè)免責協(xié)議書(6篇)

        高空作業(yè)免責協(xié)議書1

          甲方:

          乙方:

          一、前言

          1.施工方應(yīng)認真貫徹執(zhí)行國家和省、市有關(guān)高空作業(yè)安全法規(guī)、標準和規(guī)范;

          2.認真組織實施安全技術(shù)措施,確保高空作業(yè)安全經(jīng)費的合理投入;

          3.組織定期安全檢查,消除事故隱患制止違章作業(yè)和違章作為;

          4.負責員工的入場高空作業(yè)安全教育和安全技術(shù)培訓工作;

          5.負責對施工現(xiàn)場使用的高空作業(yè)安全設(shè)備和臨時高空作業(yè)安全組織檢查,合格后方準使用;

          6.負責建立高空作業(yè)安全崗位責任制,對實際情況組織檢查和考評;不使用無證人員上崗作業(yè);

          7.不使用偽劣防護設(shè)施和用品;

          8.發(fā)生高空作業(yè)安全事故要立即上報,保護好現(xiàn)場,參加事故的調(diào)查;擬訂高空作業(yè)安全預(yù)防措施,并組織實施。

          二、物件安全

          1.高空作業(yè)中所用的物料應(yīng)堆放平穩(wěn),不可妨礙安全通道處。傳遞物件時不能拋擲。

          2.對作業(yè)中的走道、通道板和登高用具等,都應(yīng)隨時加以清掃干凈。

          3.拆卸下來的物體、剩余材料和廢料等都要及時清理和及時運走,不得任意亂置或向下丟棄。

          4.各施工作業(yè)場所內(nèi),凡有墜落可能的任何物料,都要一律先行撤除,以防墜落傷人。

          三、設(shè)施安全

          1.在施工組織設(shè)計中應(yīng)確定用于現(xiàn)場施工的登高和攀登設(shè)施。現(xiàn)場登高應(yīng)借助建筑結(jié)構(gòu)或腳手架上的登高設(shè)施,也可采用載人的垂直運輸設(shè)備。進行攀登作業(yè)時可使用梯子或采用其他攀登設(shè)施。

          2.攀登的用具,結(jié)構(gòu)構(gòu)造上必須牢固可靠高空作業(yè)免責協(xié)議書高空作業(yè)免責協(xié)議書。供人上下的踏板其使用荷載不應(yīng)大于1100N。當梯面上有特殊作業(yè),重量超過上述荷載時,應(yīng)按實際情況加以驗算;

          3.移動式梯子,均應(yīng)按現(xiàn)行的國家標準驗收其質(zhì)量。梯腳底部應(yīng)堅實,不得墊高使用。梯子的上端應(yīng)有固定措施。立梯工作角度以75°±5°為宜,踏板上下間距以30cm;

          4.使用直爬梯進行攀登作業(yè)時,攀登高度以5m為宜。超過2m時,宜加設(shè)護籠,超過8m時,必須設(shè)置梯間平臺。

          四、高空作業(yè)

          1.凡在高地面2米及以上的地點進行的工作,都應(yīng)視作高處作業(yè)凡能在地面上預(yù)先作好的工作,都必須在地面上作,盡量減少高處作業(yè)。

          2.擔任高處作業(yè)人員必須身體健康,患有精神病、癲癇病及經(jīng)醫(yī)師鑒定患有高血壓,心臟病等不宜從事高處作業(yè)病的人員,不準參加高處作業(yè)。凡發(fā)現(xiàn)工作人員有飲酒、精神不振時,禁止登高作業(yè)。高處作業(yè)均須先搭建腳手架或采取防止隊墜落措施,方可進行。

          3.在壩頂、陡坡、屋頂、懸崖、桿塔、吊橋以及其他危險的邊沿進行工作,臨空一面應(yīng)裝設(shè)安全網(wǎng)或防護欄桿,否則工作人員須使用安全帶。峭壁、陡坡的場地或人行道上的冰雪、碎石、泥土須經(jīng)常清理,靠外面一側(cè)須設(shè)1米高的欄桿。在欄桿內(nèi)側(cè)設(shè)18厘米高的側(cè)板或土埂,以防墜物傷人。

          4.在沒有腳手架或者在沒有欄桿的腳手架上工作,高度超過1.5米,必須使用安全帶,或采取其他可靠的安全措施。安全帶在使用前應(yīng)進行檢查,試驗荷重為225公斤,試驗后檢查是否有變形、破裂等,并做好試驗記錄。不合格的安全帶應(yīng)及時處理。

          5.安全帶的掛鉤或繩子應(yīng)掛在結(jié)實牢固的構(gòu)件上或?qū)閽彀踩珟в玫匿摻z繩上。禁止掛在移動或不牢固的物件上。

          6.高處工作應(yīng)一律使用工具袋。較大的工具應(yīng)用繩拴在牢固的'構(gòu)件上,不準隨便亂放,以防止從高空墜落發(fā)生事故高空作業(yè)免責協(xié)議書高空作業(yè)免責協(xié)議書。

          7.在進行高處工作時,除有關(guān)人員處,不準他人在工作地點的下面行或逗留,工作地點下面應(yīng)圍欄或裝設(shè)其他保護裝置,防止落物傷人。如在格柵式的平臺上工作,為了防止工具和器材掉落,應(yīng)鋪設(shè)木板。

          8.不準將工具及材料上下投擲,要用繩系牢后往下或往上吊送,以免打傷下方工作人員或擊毀腳手架。

          9.上下層同時進行工作時,中間必須搭設(shè)嚴密牢固的防護隔板,罩棚或其他隔離設(shè)施,工作人員必須戴安全帽。

          12.禁止登在不堅固的結(jié)構(gòu)上(如石棉瓦屋頂)進行工作。為了防止誤登,應(yīng)在這種結(jié)構(gòu)的必要地點掛上警告牌

          五、用電安全

          1.靠近電源線路作業(yè)前,聯(lián)系相關(guān)單位拉閘停電。確認停電后方可進行工作,并應(yīng)在工作區(qū)域設(shè)置絕緣擋壁,嚴禁在高壓線下作業(yè)。

          2.所接觸到的一切電氣、機械設(shè)備的金屬外殼和行車軌道等必須有可靠的接地或重復(fù)接地安全措施。

          3.對于非電氣人員不準其裝修電氣設(shè)備和線路。如果使用手持電動工具,必須保證其絕緣可靠,有良好的接地或接零措施,操作時應(yīng)戴好絕緣手套

          六、其它

          1.施工過程中若發(fā)現(xiàn)高空作業(yè)的安全設(shè)施有缺陷或隱患,務(wù)必立即處理解決。

          2.對危及人身安全的隱患,應(yīng)立即停止作業(yè),進行整改。所有安全防護設(shè)施和安全標志等,任何人都不得擅自移動和拆除。

          3.有些確因施工需要而必須拆除或移位的,都要報經(jīng)施工負責人同意后才能動手拆移,并在工作完畢后即行復(fù)原。

          以上協(xié)議自簽字當日生效,長期有效。若因施工單位違反本協(xié)議或本協(xié)議以外其他因素造成的安全事故及人身傷害均與甲方無關(guān),如果施工單位在施工過程中因操作不當給甲方造成財產(chǎn)損失的,應(yīng)當無條件賠償.

          甲方乙方

          代表人代表人

          簽約日期年月日

        高空作業(yè)免責協(xié)議書2

          甲方:_______

          乙方:_______

          乙方在甲方進行高空作業(yè)中嚴格按照甲方要求進行施工作業(yè)。為了方便于雙方的管理,確保施工現(xiàn)場的安全,特制定以下安全責任書。

          1、乙方必須遵守《中華人民共和國安全法》和《中華人民共和國消防法》,以及無錫市治安管理處罰條例的有關(guān)規(guī)定。

          2、乙方必須按照操作規(guī)程作業(yè)。特殊工種必須持證上崗(電工、焊工和有線高空作業(yè)等)。如無證操作造***身事故或火災(zāi),將由乙方負責。

          3、施工單位的施工負責人為第一安全責任人,現(xiàn)場施工負責人為現(xiàn)場安全責任人。施工單位的第一責任人對施工人員及現(xiàn)場安全負責。

          4、作業(yè)前乙方應(yīng)指定專人對監(jiān)護人和作業(yè)人員進行安全教育。監(jiān)護人應(yīng)時刻對現(xiàn)場進行監(jiān)護。

          5、乙方施工人員施工時必須嚴格按照《高空作業(yè)操作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定施工。系好安全帶,帶好安全帽,做好必要的安全防護措施。

          6、乙方人員在工作期間,因安全責任造成我傷亡事故,甲方不負任何責任。

          7、施工現(xiàn)場嚴禁動用明火。

          8、乙方應(yīng)嚴格遵守安全協(xié)議,遵守各項作業(yè)規(guī)程,嚴禁違章指揮違章作業(yè)。

          本協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各持一份,經(jīng)雙方簽字后生效。

          甲方:_______

          乙方:_______

        高空作業(yè)免責協(xié)議書3

          甲 方:________

          乙 方:________

          一、 前言

          1. 乙方方應(yīng)認真貫徹執(zhí)行國家和省、市有關(guān)高空作業(yè)安全法規(guī)、標準和規(guī)范;

          2. 乙方認真組織實施安全技術(shù)措施,確保高空作業(yè)安全經(jīng)費的合理投入;

          3. 乙方組織定期安全檢查,消除事故隱患制止違章作業(yè)和違章作為;

          4. 乙方負責員工的入場高空作業(yè)安全教育和安全技術(shù)培訓工作;

          5. 乙方負責對施工現(xiàn)場使用的高空作業(yè)安全設(shè)備和臨時高空作業(yè)安全組織檢查,合格后方準使用;

          6. 乙方負責建立高空作業(yè)安全崗位責任制,對實際情況組織檢查和考評;不使用無證人員上崗作業(yè);

          7. 乙方不使用偽劣防護設(shè)施和用品;

          8. 乙方發(fā)生高空作業(yè)安全事故要立即上報,保護好現(xiàn)場,參加事故的調(diào)查;擬訂高空作業(yè)安全預(yù)防措施,并組織實施。

          二、 物件安全

          1. 高空作業(yè)中所用的物料應(yīng)堆放平穩(wěn),傳遞物件時不能拋擲。

          2. 對作業(yè)中的走道、登高用具等,都應(yīng)隨時加以清掃干凈。

          3. 拆卸下來的物體、剩余材料和廢料等都要及時清理和及時運走,不得任意亂置或向下丟棄。

          4. 各施工作業(yè)場所內(nèi),凡有墜落可能的任何物料,都要一律先行撤除,以防墜落傷人。

          三、 設(shè)施安全

          1. 在施工組織設(shè)計中應(yīng)確定用于現(xiàn)場施工的登高和攀登設(shè)施,F(xiàn)場登高應(yīng)借助建筑結(jié)構(gòu)或腳手架上的登高設(shè)施,也可采用載人的垂直運輸設(shè)備。進行攀登作業(yè)時可使用梯子或采用其他攀登設(shè)施。條 柱、梁和行車梁等構(gòu)件吊裝所需的直爬梯及其他登高用拉攀件,應(yīng)在構(gòu)件施工圖或說明內(nèi)作出規(guī)定;

          2. 攀登的用具,結(jié)構(gòu)構(gòu)造上必須牢固可靠。供人上下的踏板其使用荷載不應(yīng)大于1100N。當梯面上有特殊作業(yè),重量超過上述荷載時,應(yīng)按實際情況加以驗算 。

          四、高空作業(yè)

          1. 凡在高地面2米及以上的地點進行的工作,都應(yīng)視作高處作業(yè)。凡能在地面上預(yù)先作好的工作,都必須在地面上作,盡量減少高處作業(yè)。

          2. 乙方擔任高處作業(yè)人員必須身體健康,患有精神病、癲癇病及經(jīng)醫(yī)師鑒定患有高血壓,心臟病等不宜從事高處作業(yè)病的人員,不準參加高處作業(yè)。凡發(fā)現(xiàn)工作人員有飲酒、精神不振時,禁止登高作業(yè)。

          3. 乙方在高處工作應(yīng)一律使用工具袋。較大的工具應(yīng)用繩拴在牢固的構(gòu)件上,不準隨便亂放,以防止從高空墜落發(fā)生事故。

          4. 乙方在進行高處工作時,除有關(guān)施工人員處,不準他人在工作地點的下面行或逗留,工作地點下面應(yīng)圍欄或裝設(shè)其他保護裝置,防止落物傷人。如在格柵式的平臺上工作,為了防止工具和器材掉落,應(yīng)鋪設(shè)木板。

          5. 乙方施工人員不準將工具及材料上下投擲,要用繩系牢后往下或往上吊送,以免打傷下方工作人員或擊毀腳手架。

          6. 乙方在上下層同時進行工作時,中間必須搭設(shè)嚴密牢固的防護隔板,罩棚或其他隔離設(shè)施,工作人員必須戴安全帽。

          7. 乙方在6級及以上的大風以及暴雨、打雷、大霧等惡劣天氣,應(yīng)停止露天高處作業(yè)。

          五、 用電安全

          1. 靠近電源線路作業(yè)前,聯(lián)系相關(guān)單位拉閘停電。確認停電后方可進行工作,并應(yīng)在工作區(qū)域設(shè)置絕緣擋壁,嚴禁在高壓線下作業(yè)。

          2. 所接觸到的一切電氣、機械設(shè)備的金屬外殼必須有可靠的接地或重復(fù)接地安全措施。

          3. 對于非電氣人員不準其裝修電氣設(shè)備和線路。如果使用手持電動工具,必須保證其絕緣可靠,有良好的接地或接零措施,操作時應(yīng)戴好絕緣手套。

          六、 為保證高處作業(yè)吊籃的正常使用和操作人員的人身安全,特定一下安全措施:_______

          1、乙方負責吊籃操作人員的操作培訓,安全教育和技術(shù)交底。負責吊籃施工方案的編制,并確保施工方案的可行性和安全性。

          2、乙方負責進場設(shè)備的安全性和完好性,若因乙方設(shè)備質(zhì)量問題造成安全事故由乙方負責。

          3、乙方人員不得自行隨意拆除改換吊籃部件。不得限制安全鎖擺臂行程或改裝安全裝置。吊籃在使用過程中,提升機出現(xiàn)異,F(xiàn)象,電器元件燒壞等情況時,乙方施工人員必須停止使用。

          4、乙方施工人員在使用吊籃人員必須持相關(guān)部門頒發(fā)的操作上崗證;乙方施工人員必須身體健康、無高血壓、心臟病、恐高癥等有礙高空作業(yè)的病癥,乙方使用吊籃的施工人員不得飲酒、必須戴安全帽,穿防滑鞋,佩戴安全帶,并將安全帶與獨立的吊籃安全繩上的安全扣連接牢固。

          5、在吊籃上裝有易燃品時,乙方施工使用吊籃人員不得吸煙,并遠離電焊等火源。

          甲方:_______ 乙方:_______

          ______年_____月_____日______年_____月_____日

        高空作業(yè)免責協(xié)議書4

          甲方:_______________

          乙方:_______________

          乙方承包甲方在大武口西北石油加油站雨棚粘圖作業(yè),因該雨棚屬高空作業(yè),就該項作業(yè)達成如下協(xié)議:

          1、乙方認真組織實施安全技術(shù)措施,確保高空作業(yè)安全;負責員工的入場高空作業(yè)安全教育和安全技術(shù)培訓工作;

          2、乙方負責對施工現(xiàn)場使用的高空作業(yè)安全設(shè)備和臨時高空作業(yè)安全組織檢查,合格后方準使用;不使用偽劣防護設(shè)施和用品;

          3、拆卸下來的物體、剩余材料和廢料等都要及時清理和及時運走,不得任意亂置或向下丟棄。

          5、乙方在粘圖過程中要以安全為第一為原則,做好安全工作,如發(fā)生人員傷亡事故均由乙方自負,與甲方無關(guān)也與加油站無關(guān)。

          此協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效,具有同等法律效力。

          甲方簽字:_______________

          乙方簽字:_______________

          簽約日期:_______________年_______________月_______________日

        高空作業(yè)免責協(xié)議書5

          甲 方:________

          乙 方:________

          一、 前言

          1. 乙方方應(yīng)認真貫徹執(zhí)行國家和省、市有關(guān)高空作業(yè)安全法規(guī)、標準和規(guī)范;

          2. 乙方認真組織實施安全技術(shù)措施,確保高空作業(yè)安全經(jīng)費的合理投入;

          3. 乙方組織定期安全檢查,消除事故隱患制止違章作業(yè)和違章作為;

          4. 乙方負責員工的入場高空作業(yè)安全教育和安全技術(shù)培訓工作;

          5. 乙方負責對施工現(xiàn)場使用的高空作業(yè)安全設(shè)備和臨時高空作業(yè)安全組織檢查,合格后方準使用;

          6. 乙方負責建立高空作業(yè)安全崗位責任制,對實際情況組織檢查和考評;不使用無證人員上崗作業(yè);

          7. 乙方不使用偽劣防護設(shè)施和用品;

          8. 乙方發(fā)生高空作業(yè)安全事故要立即上報,保護好現(xiàn)場,參加事故的調(diào)查;擬訂高空作業(yè)安全預(yù)防措施,并組織實施。

          二、 物件安全

          1. 高空作業(yè)中所用的物料應(yīng)堆放平穩(wěn),傳遞物件時不能拋擲。

          2. 對作業(yè)中的走道、登高用具等,都應(yīng)隨時加以清掃干凈。

          3. 拆卸下來的物體、剩余材料和廢料等都要及時清理和及時運走,不得任意亂置或向下丟棄。

          4. 各施工作業(yè)場所內(nèi),凡有墜落可能的任何物料,都要一律先行撤除,以防墜落傷人。

          三、 設(shè)施安全

          1. 在施工組織設(shè)計中應(yīng)確定用于現(xiàn)場施工的登高和攀登設(shè)施,F(xiàn)場登高應(yīng)借助建筑結(jié)構(gòu)或腳手架上的登高設(shè)施,也可采用載人的垂直運輸設(shè)備。進行攀登作業(yè)時可使用梯子或采用其他攀登設(shè)施。條 柱、梁和行車梁等構(gòu)件吊裝所需的直爬梯及其他登高用拉攀件,應(yīng)在構(gòu)件施工圖或說明內(nèi)作出規(guī)定;

          2. 攀登的用具,結(jié)構(gòu)構(gòu)造上必須牢固可靠。供人上下的踏板其使用荷載不應(yīng)大于1100N。當梯面上有特殊作業(yè),重量超過上述荷載時,應(yīng)按實際情況加以驗算 。

          四、高空作業(yè)

          1. 凡在高地面2米及以上的地點進行的工作,都應(yīng)視作高處作業(yè)。凡能在地面上預(yù)先作好的工作,都必須在地面上作,盡量減少高處作業(yè)。

          2. 乙方擔任高處作業(yè)人員必須身體健康,患有精神病、癲癇病及經(jīng)醫(yī)師鑒定患有高血壓,心臟病等不宜從事高處作業(yè)病的人員,不準參加高處作業(yè)。凡發(fā)現(xiàn)工作人員有飲酒、精神不振時,禁止登高作業(yè)。

          3. 乙方在高處工作應(yīng)一律使用工具袋。較大的工具應(yīng)用繩拴在牢固的構(gòu)件上,不準隨便亂放,以防止從高空墜落發(fā)生事故。

          4. 乙方在進行高處工作時,除有關(guān)施工人員處,不準他人在工作地點的下面行或逗留,工作地點下面應(yīng)圍欄或裝設(shè)其他保護裝置,防止落物傷人。如在格柵式的平臺上工作,為了防止工具和器材掉落,應(yīng)鋪設(shè)木板。

          5. 乙方施工人員不準將工具及材料上下投擲,要用繩系牢后往下或往上吊送,以免打傷下方工作人員或擊毀腳手架。

          6. 乙方在上下層同時進行工作時,中間必須搭設(shè)嚴密牢固的防護隔板,罩棚或其他隔離設(shè)施,工作人員必須戴安全帽。

          7. 乙方在6級及以上的大風以及暴雨、打雷、大霧等惡劣天氣,應(yīng)停止露天高處作業(yè)。

          五、 用電安全

          1. 靠近電源線路作業(yè)前,聯(lián)系相關(guān)單位拉閘停電。確認停電后方可進行工作,并應(yīng)在工作區(qū)域設(shè)置絕緣擋壁,嚴禁在高壓線下作業(yè)。

          2. 所接觸到的一切電氣、機械設(shè)備的金屬外殼必須有可靠的接地或重復(fù)接地安全措施。

          3. 對于非電氣人員不準其裝修電氣設(shè)備和線路。如果使用手持電動工具,必須保證其絕緣可靠,有良好的接地或接零措施,操作時應(yīng)戴好絕緣手套。

          六、 為保證高處作業(yè)吊籃的正常使用和操作人員的人身安全,特定一下安全措施:_______

          1、乙方負責吊籃操作人員的操作培訓,安全教育和技術(shù)交底。負責吊籃施工方案的編制,并確保施工方案的可行性和安全性。

          2、乙方負責進場設(shè)備的安全性和完好性,若因乙方設(shè)備質(zhì)量問題造成安全事故由乙方負責。

          3、乙方人員不得自行隨意拆除改換吊籃部件。不得限制安全鎖擺臂行程或改裝安全裝置。吊籃在使用過程中,提升機出現(xiàn)異常現(xiàn)象,電器元件燒壞等情況時,乙方施工人員必須停止使用。

          4、乙方施工人員在使用吊籃人員必須持相關(guān)部門頒發(fā)的操作上崗證;乙方施工人員必須身體健康、無高血壓、心臟病、恐高癥等有礙高空作業(yè)的病癥,乙方使用吊籃的施工人員不得飲酒、必須戴安全帽,穿防滑鞋,佩戴安全帶,并將安全帶與獨立的吊籃安全繩上的安全扣連接牢固。

          5、在吊籃上裝有易燃品時,乙方施工使用吊籃人員不得吸煙,并遠離電焊等火源。

          甲方:_______ 乙方:_______

          ______年_____月_____日______年_____月_____日

        高空作業(yè)免責協(xié)議書6

          甲方:_______

          乙方(負責人):_______

          經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,在依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和公司相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上,本著自愿平等的原則簽訂此協(xié)議。

          高空項目名稱:_______

          現(xiàn)場施工人員簽名:_______

          一、甲方的責任

          1、甲方在乙方進行施工時,有權(quán)對乙方進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo),對于檢查當中發(fā)現(xiàn)的問題,甲方將依據(jù)公司相關(guān)的獎懲制度進行處罰、情況嚴重,責令停工。

          2、作業(yè)過程中出現(xiàn)人員傷害情況,甲方有義務(wù)協(xié)助乙方做好事故的處理工作,防止事故的擴大化,協(xié)助相關(guān)部門做好事故的取證工作,但事故發(fā)生所產(chǎn)生的一切費用由乙方承擔,甲方不承擔任何責任。

          二、乙方的責任(學生打架調(diào)解協(xié)議書)

          1、乙方負責人是本次工程安全的第一責任人,并應(yīng)制定該項目工程施工安全方案(操作程序),乙方必須設(shè)立專職安全員,負責作業(yè)人員的安全防護告知,安全操作規(guī)程培訓。

          2、乙方在作業(yè)過程中,應(yīng)遵守公司的各項規(guī)章制度,對于作業(yè)時發(fā)現(xiàn)的安全隱患,及時采取措施,予以消除。

          3、乙方在作業(yè)過程中,出現(xiàn)的安全事故,將由乙方承擔全部責任,若對公司造成損失,乙方賠償損失。

          4、乙方在作業(yè)過程中,禁止酗酒,疲勞作業(yè),違規(guī)作業(yè),并佩戴安全帶和安全帽等安全設(shè)備。

          5、在作業(yè)開始前,乙方項目負責人應(yīng)對作業(yè)人員進行安全防護措施教育,并有文字存根以備檢查,不得安排未經(jīng)教育的員工進入現(xiàn)場。

          甲方:_______ 乙方(負責人):_______

          代表簽名:_______

          時間:_______ 年 月 日

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