兒童OME診治方式與原則的論文
病因?qū)W
分泌性中耳炎的病因比較復(fù)雜，發(fā)病機(jī)理還不十分清楚，但和下面因素密切相關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為咽鼓管機(jī)能不良是其主要致病因素［５］，由于咽鼓管機(jī)能障礙，導(dǎo)致鼓室內(nèi)形成負(fù)壓，靜脈擴(kuò)張，管壁的通透性增加，血清漏出積聚于中耳，形成中耳積液。小兒咽鼓管發(fā)育不完善，較短，峽部較寬，管腔相對較大，還未形成弓形彎曲，與水平相交只有１０度角，鼻及咽部炎癥易經(jīng)此管侵入鼓室。咽鼓管功能障礙分為機(jī)械性阻塞和功能性阻塞，咽鼓管內(nèi)表面活性物質(zhì)不足也是引起咽鼓管功能不良的因素之一［６］，表面活性物質(zhì)可能會影響管壁的表面張力，降低其順應(yīng)性，影響咽鼓管的機(jī)能。另外鼻竇炎、腺樣體肥大、乳突氣化不良、咽鼓管泵吸作用減弱［７］、咽鼓管黏膜細(xì)胞生物學(xué)變化［８］、鼻咽腫瘤等也是影響咽鼓管功能的因素。
“中耳微型肺”理論認(rèn)為，分泌性中耳炎為中耳感染的后遺癥，７０％的分泌性中耳炎有上呼吸道感染史［９］。細(xì)菌感染：中耳積液細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果為２２％～５２％，最常見的致病菌依次為肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌；ＩＣＵ患兒可見銅綠色假單胞菌、耐藥性金葡菌等［１］，和急性化膿性中耳炎的致病菌相同。病毒感染：一些患者中耳積液中可檢出流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和巨細(xì)胞病毒等。個別中耳積液中還檢出肺炎衣原體、沙眼衣原體等［１０］。
免疫反應(yīng)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：Ｊｏｒｄａｎ（１９４９年）、Ｂｏｒｇｅ（１９８３年）和Ｊａｎｇ（２００３）發(fā)現(xiàn)ＳＯＭ與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，但確切病因未得到證實，可能與患者對感染性疾病的敏感性增強(qiáng)有關(guān)［１］。Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)：一些研究證實，ＯＭＥ患者中耳積液免疫復(fù)合物的水平明顯高于血清。最近認(rèn)為，中耳是一個獨立的免疫防御系統(tǒng)，中耳積液是一種分泌物，而非滲出物。有些ＯＭＥ可能屬免疫復(fù)合物型變應(yīng)性疾病，其抗原是細(xì)菌［１］。
分類
目前比較普遍的分類方法是將兒童ＯＭＥ分為三種［１］：急性ＯＭＥ：病程在３周內(nèi)；亞急性ＯＭＥ：病程在３周～３月之間；慢性ＯＭＥ：病程在３個月以上。
臨床特征及診斷
聽力下降。多為輕度或中度聽力障礙，聽力可因頭位變化出現(xiàn)暫時改變，積液黏稠者則無此特點。小兒患病常無主訴，主要表現(xiàn)為對聲音反應(yīng)遲鈍，注意力不集中、學(xué)習(xí)成績下降，看電視聲音調(diào)大，對他人呼喚不理睬，不愿參加集體活動以及言語發(fā)育遲緩等；耳痛，耳悶脹感。兒童急性期可有耳痛，部分感覺耳悶脹感或閉塞感；耳鳴。部分患兒有“噼啪”樣或“轟轟”樣耳鳴，有的在打哈欠或擤鼻時可出現(xiàn)耳內(nèi)氣過水聲。
急性期可有輕微充血，當(dāng)鼓室有積液時，鼓膜呈淡黃或橙紅色，慢性者鼓膜呈灰藍(lán)色或毛玻璃狀。鼓室負(fù)壓時鼓膜短突凸顯，錘骨柄呈浮雕狀。少數(shù)可以透過鼓膜見到液平面或氣泡，鼓膜活動受限。聽力改變。純音測試常呈傳導(dǎo)性耳聾，聽力損失多以低頻區(qū)損失為主，積液較多或病史較長者，高頻區(qū)可出現(xiàn)骨氣導(dǎo)同時下降；聲導(dǎo)抗。Ｂ型鼓室曲線是分泌性中耳炎的典型表現(xiàn)，診斷復(fù)合率為８８％以上；Ｃ型（負(fù)壓型）曲線提示咽鼓管功能障礙，鼓室負(fù)壓大于２００ＤａＰａ時，多數(shù)鼓室有積液。６個月以下嬰兒聲導(dǎo)抗測試應(yīng)以高頻測試音為宜；ＣＴ掃描�？娠@示鼓室、乳突有陰影或液平面。
多數(shù)患兒經(jīng)詳細(xì)詢問病史及查體并進(jìn)行聲導(dǎo)抗測定（幼兒需高頻探測音聲導(dǎo)抗測定）多能明確診斷［１１］，少數(shù)嬰幼兒由于缺乏主訴，有時診斷比較困難，特殊情況下需行診斷性鼓膜穿刺［１２］，但因為鼓膜穿刺有一定風(fēng)險，不被家長所接受。我們認(rèn)為符合下列＋項或者項項其中任兩項做為嬰幼兒ＳＯＭ的診斷標(biāo)準(zhǔn)：鼓氣耳鏡檢查鼓膜異常；聲導(dǎo)抗測定鼓室曲線圖為Ｂ型或１ＫＨＺ平坦；對聲導(dǎo)抗測定鼓室曲線圖為Ｃ型；不能引出正常耳聲發(fā)射波；聽性腦干反應(yīng)閾值在４０ｄＢｎＨＬ～６０ｄＢｎＨＬ之間。ＯＭＥ患者常規(guī)進(jìn)行鼻腔、鼻咽部以及過敏源檢查等，了解周圍病灶及全身狀況。
治療方法
急性期可適當(dāng)選用阿莫西林＋克拉維酸，阿莫西林過敏可的患兒選擇頭孢類，高敏體質(zhì)患兒選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，不推薦多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。用藥持續(xù)１周左右。重視局部類固醇激素在兒童慢性ＯＭＥ治療中的作用，采用輔舒良或內(nèi)舒拿（鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇）每日１次噴鼻，以消除變態(tài)反應(yīng)及炎癥引起的黏膜水腫。合并鼻塞者可用鹽酸羥甲唑林、呋麻滴鼻劑，但注意兒童要用低濃度，連用不超過１周�？菇M胺藥、山莨菪堿片［１３］、沐舒坦、吉諾通等藥物對ＯＭＥ的治療有一定的作用，可適當(dāng)使用。
鼓膜穿刺術(shù)是確診和治療ＯＭＥ的有效方法之一，可重復(fù)應(yīng)用或通過穿刺針進(jìn)行中耳腔沖洗和注藥，雙孔穿刺更利于抽液和沖洗，較小兒童和不配合者禁用此法。當(dāng)多次穿刺無效、兒童不配合無法穿刺或鼓室內(nèi)液體黏稠不易抽出者可行鼓膜切開術(shù)，兒童最好在全麻下進(jìn)行。鼓室置管是目前最普遍和有效的方法，但個別會出現(xiàn)感染流膿、鼓膜硬化、穿孔或膽脂瘤等并發(fā)癥，一定要嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)癥［１２］：顯著的聽力下降（＞４０ｄＢ）；慢性ＯＭＥ鼓膜切開等其他方法治療無效者；已有言語發(fā)育延遲；中耳積液粘稠或膠耳；鼓膜形態(tài)改變；雙側(cè)ＯＭＥ持續(xù)３個月以上，單側(cè)達(dá)６個月者。
近年來以Ｎｄ：ＹＡＧ激光和ＣＯ２激光鼓膜造孔治療ＯＭＥ取得一定效果，但鼓膜造孔的開放時間因個人體質(zhì)等原因少數(shù)患者在短時間內(nèi)創(chuàng)口愈合，療效欠佳。在內(nèi)鏡直視下經(jīng)咽鼓管逆行引入導(dǎo)管進(jìn)行抽液、沖洗和注藥治療，但有可能對咽鼓管造成機(jī)械性損傷影響咽鼓管固有的清潔、引流及防御功能，臨床上有待進(jìn)一步觀察和研究［１４玻保擔(dān)蕁
國外有咽鼓管成形術(shù)的報道［１６］，但處于研究階段，臨床應(yīng)用較少。腺樣體切除術(shù)：肥大的`腺樣體會壓迫阻塞咽鼓管咽口可以導(dǎo)致機(jī)械阻塞，另外腺樣體的炎癥也是一個病灶，可通過咽鼓管逆行感染，實踐證明［１７］腺樣體切除聯(lián)合鼓膜切開或鼓室置管治療兒童慢性ＯＭＥ和頑固性ＯＭＥ是有效的。內(nèi)鏡直視下切除腺樣體，可避免損傷圓枕、咽鼓管咽口值得提倡［１８］；扁桃體切除術(shù)：由于扁桃體局部感染灶可能會加重免疫反應(yīng)及通過上行途徑侵襲中耳，所以對慢性扁桃體炎或扁桃體肥大者扁桃體切除有利于ＯＭＥ的治療；慢性ＯＭＥ合并鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻咽腫瘤、鼓室乳突肉芽等疾病時，應(yīng)積極治療原發(fā)病，方能徹底治愈ＯＭＥ。
咽鼓管吹張治療：有些學(xué)者認(rèn)為咽鼓管吹張治療簡便易行有較好效果，但應(yīng)防止發(fā)生耳氣壓傷和鼻咽部分泌物進(jìn)入中耳的危險［１２］，對鼻腔分泌物較多或者有中耳、上呼吸道急性炎癥時禁止使用。局部理療：Ｈｅ玻危寮�、微部梢愿纳浦卸貉h(huán)，促進(jìn)黏膜腫脹消退及分泌物吸收而達(dá)到治療作用；霧化吸入：將糖皮質(zhì)激素等藥液霧化成微粒直接作用于病灶局部，小劑量即可在局部達(dá)到較高濃度，起效快，療效好［１９］。
治療原則
臨床上兒童ＯＭＥ的治療方法很多，為防止出現(xiàn)治療上的誤區(qū)，應(yīng)實施“個性化”規(guī)范治療方案［１２］：對癥狀明顯或伴有明顯語言發(fā)育障礙的高危兒童應(yīng)予以積極治療，如患有腭裂、顱面部發(fā)育異常、精神認(rèn)識障礙、神經(jīng)性耳聾及發(fā)育遲緩等；對有較高自愈可能的患者可從分泌物發(fā)生或診斷之日起一直密切隨訪觀察等待３個月［１２］；由于藥物和各類保守治療方法對兒童ＯＭＥ的療效不十分確切，有的甚至有一定的副作用，所以保守治療限于有手術(shù)指證但由于各種原因未手術(shù)者或觀察等待期間家屬十分擔(dān)心并強(qiáng)烈要求治療者；對具備手術(shù)適應(yīng)癥的患兒，應(yīng)首選鼓膜通氣管置入法，置管時間最好保持６月以上，平均保持中耳通氣６～１２個月［１２］，其他手術(shù)根據(jù)患者個體具體情況選擇腺樣體或扁桃體摘除等；在觀察等待期間必須建立、建全完善的隨訪機(jī)制，定期對患兒的聽力和中耳情況進(jìn)行定期檢測、觀察，直至ＯＭＥ自愈或者確定需要手術(shù)干預(yù)；對聽力損失嚴(yán)重且影響言語發(fā)育者在治療ＯＭＥ的同時要積極使用助聽器等設(shè)備補(bǔ)償其聽力損失，同時進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練［２０］。
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