對于視覺忽視的研究論文
視覺忽視是病人不能對大腦損傷對側空間的刺激進行報告、反應和定向的現(xiàn)象，尤其是嚴重的忽視病人，他們不能意識損傷對側的所有東西，就像他們的另一半世界中斷了，如不吃盤子中另一半食物、看不見另一側空間的人或物，身體姿勢和目光朝向腦損傷側空間。臨床上常見的單側忽視是右側忽視。它的臨床癥狀是:病人朝向右側，忽視損傷對側(左側)位置上的人或物。Corbetta和Shulman報告的一例忽視病人，這位病人是學校老師，55歲，有一天他突然感到不適，隨后將他送去醫(yī)院檢查，檢查后發(fā)現(xiàn)視野正常，但是讓他朝前看時，他的注視點卻偏向右側。當兩個物體同時呈現(xiàn)于他的左右視野區(qū)，他總是先看到右側的物體，并報告左側沒有物體。但是，經(jīng)醫(yī)生提醒，他能夠把注視點轉(zhuǎn)向左側，并報告看到了左側物體。
一、視覺忽視的檢測方法
在臨床中單獨一種測試無法檢測出所有病人的忽視癥，傳統(tǒng)的檢測方法主要有紙筆測試和報告法。隨著計算機的普及與應用，視覺忽視檢測方法得到了較大發(fā)展，使用電腦檢測忽視是比較有前景的方法。
1.紙筆測試
紙筆測試包括臨摹畫圖、刪除法、線段對分，這些任務需要病人對腦損傷同側和對側的刺激進行知覺和反應。
臨摹畫圖采用Benton視覺保留圖測試空間注意和構圖能力，若一側半個或整個圖形遺漏則判為忽視。比如臨摹各種幾何圖形和景物圖畫，或者抄寫句子和漢字，如果圖畫或漢字的一邊缺失，那么就視為異常。雖然物體臨摹是目前臨床上常用的方法，但是這種方法對忽視的評估不敏感，并且不能對忽視癥狀進行等級評定。
刪除法是傳統(tǒng)忽視檢測方法中較為有效的測驗方法，刪除法有不同的版本，所有的版本都要求病人找出并刪除位于其正前方A4紙上的目標項目。一些刪除任務只有一種目標項目，如Albert線段刪除任務。但是大部分的任務包括目標項目和干擾項目，目標項目分布于一系列不同種類的干擾項目中，如喇叭測試和Mesulam的形狀刪除任務，許多右半球損傷的左側忽視病人只刪除任務中右側的項目，而忽視左側的項目。忽視還表現(xiàn)在搜索順序上，大多數(shù)病人從右側開始搜索目標，然而正常人則習慣于從左到右進行搜索。在具體實施過程中，有干擾項目的刪除任務通常比簡單的沒有干擾項目的任務更敏感，結果也更準確。另一個廣泛使用的紙筆測驗任務是線段對分，在白紙上畫有若干不同長度的平行線段，要求患者把每條線段二等分，根據(jù)患者二等分線試驗結果，計算出向左及向右偏離的百分數(shù)。
2.報告法
報告法是一個快速且實用的方法，讓病人報告房間里在他們周圍的10個物體，雖然病人處于房間的中間位置，然而忽視病人通常只報告位于腦損傷側的物體，忽視腦損傷對側的物體。此外日常生活中的忽視行為評估比傳統(tǒng)紙筆測試更敏感。Hasegawa等人報告了一個34歲婦女，雖然在忽視紙筆測驗中沒有表現(xiàn)出忽視，但是她在日�；顒又袇s表現(xiàn)出持續(xù)的左側空間忽視，經(jīng)常碰到障礙物或者撞到墻壁。在紙筆測試和自然的日常生活中檢測了她的注視點，結果發(fā)現(xiàn)在紙筆測試中，把注視點轉(zhuǎn)向了左側以克服過度搜索右側空間的傾向。但是在自然情境中，卻沒有這種補償。這可能是因為在自然情境中缺乏恰當?shù)膮⒖伎蚣堋?/p>
3.電腦測試
電腦測驗是將測試項目呈現(xiàn)在電腦上來檢測忽視的方法。傳統(tǒng)的紙筆測試只能檢測到中等到嚴重程度的忽視，而電腦測試比紙筆測試在忽視的檢測上更為敏感，因此，它將會是一種有前景的忽視評估方法。Rahuffetti等人的研究證實了電腦測驗的敏感性，119個控制組被試和193個左半球或右半球單側腦損傷被試在電腦觸屏界面完成了刪除任務，結果表明，無視覺忽視的左半球腦損傷病人，在刪除任務中行為表現(xiàn)顯著異常，處于控制組和患有單側忽視的右半球受損病人之間。這個電腦測試證實了在臨床上沒有被診斷為空間忽視的病人在空間探索中也存在障礙，電腦測試能夠檢測紙筆測試不能檢測到的東西。除了較高的敏感性，電腦測試還有其他的優(yōu)點，如較短的實施時間、花費少、較容易操縱刺激的特征等。但是電腦測驗也存在著技術上的瓶頸，它的實施需使用具體軟件對刺激呈現(xiàn)時間進行控制和記錄，目前還沒有開發(fā)出能夠直接應用于臨床忽視檢測的電腦測試。
二、視覺忽視的成因
1.不同區(qū)域的腦損傷導致忽視
人的大腦雖然在解剖結構上是對稱的，但是大腦功能卻是單側化的。這一事實得到單側腦損傷后的行為缺陷證實:左半球中風經(jīng)常會導致嚴重的語言損傷，而右半球的損傷則會導致空間和注意偏差。因此右半球腦損傷比左半球腦損傷更可能導致嚴重且持久的視覺忽視。視覺忽視通常由右半球中風產(chǎn)生，那么究竟是右半球哪些部位的損傷導致了視覺忽視呢?
傳統(tǒng)的觀點認為右側頂葉下回或靠近枕頂葉聯(lián)合區(qū)的皮層損傷引發(fā)視覺忽視。Hassa等人發(fā)現(xiàn)視感覺網(wǎng)絡與右上頂葉皮層相關，右半球中風的忽視病人右上頂葉皮層出現(xiàn)損傷。同時忽視也可能在額葉損傷后產(chǎn)生，Stos等人報告了一例被切除了右側額下小葉的病人，在手術后，他表現(xiàn)出左側空間忽視的癥狀。Urhanski等人使用了擴散張量示蹤成像方法，發(fā)現(xiàn)空間忽視是因為右半球額頂葉連結受損。 Karnath等人的解剖學研究則挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的觀點，認為中上顳葉回受損可能與忽視相關。但是隨后的研究發(fā)現(xiàn)，雖然中上顳葉回受損與許多病人的忽視癥有關系，但并不總是與忽視相關。如有研究發(fā)現(xiàn)了中部腦動脈中風后引發(fā)忽視的主要腦區(qū)是頂葉角回受損。
當前，關于視覺忽視，更為普遍的認識是:大腦中部腦動脈中風影響了頂葉和額葉的主要區(qū)域，從而導致嚴重且持久的忽視綜合癥，它對病人的日常行為產(chǎn)生了深遠的影響。雖然單側空間忽視通常是在右半球中動脈受損后出現(xiàn)的，但是也有證據(jù)表明，忽視能夠在大腦后動脈中風后產(chǎn)生。Tomaiuolo等人通過對兩個病例的詳盡研究，發(fā)現(xiàn)大腦后動脈損傷影響了臍服體壓部和臨近的右側初級視皮層，從而引發(fā)了嚴重的忽視。此外有證據(jù)表明慢性忽視與大范圍外側裂周區(qū)網(wǎng)絡的功能紊亂相關，這個密集的相互連接的外側裂周區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡包括大腦右半球中的上/中顳葉、頂下小葉和腹外側額葉皮層，可能是包括空間定向在內(nèi)的大腦加工的生理基礎，這些區(qū)域的神經(jīng)元在調(diào)整與外部空間有關的身體位置中發(fā)揮著重要作用，因此外側裂周區(qū)網(wǎng)絡的功能紊亂也可能導致頭部和身體空間定向偏差，從而引發(fā)忽視。
除皮層損傷外，空間忽視也可能在皮層下區(qū)域受損后產(chǎn)生，尤其是尾狀核、尾狀殼和丘腦枕的損傷。此外，單光子發(fā)射計算機斷層掃描和核磁共振研究發(fā)現(xiàn)，中部腦動脈區(qū)域的皮層下?lián)p傷包括右側基底神經(jīng)節(jié)或丘腦的損傷也可能產(chǎn)生忽視，但忽視也可能是因為上覆頂葉和額葉的神經(jīng)機能失去聯(lián)絡或灌注不足，具體的部位還有待進一步研究確定、證實。
2.影響忽視的其他因素
視覺忽視通常表現(xiàn)為注意定向障礙。很多研究者認為視覺忽視的“核心”問題是病人把注意定向于腦損傷對側(通常是左側空間)過程中存在的障礙，而不能注意損傷對側的空間。但是，視覺忽視究竟是因為忽視病人存在注意指向右側的本質(zhì)偏愛，還是因為右側的項目在選擇競爭過程中總是優(yōu)于左側，抑或是注意從右側刺激解脫并移向左側存在困難，這并沒有形成一致的結論。Schnider等人的研究發(fā)現(xiàn)支持了注意解脫困難，而另外幾個研究表明這種注意偏向是與對損傷對側空間加工的削弱相聯(lián)系，實際上忽視病人可能有其他的缺陷(如他們沒能意識到對腦損傷對側空間加工的削弱)。另外，維持注意缺陷、選擇注意的缺陷以及空間工作記缺陷都對忽視癥有影響。值得重視的是，雖然這些缺陷與視覺忽視同時存在，但都不是視覺忽視的具體癥狀或表現(xiàn)，這些缺陷可能在沒有忽視癥的人中獨立存在，即它們與忽視癥是分離的。但是，研究者證實，當忽視病人的注意定向缺陷與維持注意的缺陷、選擇注意缺陷以及空間工作記憶缺陷之間存在相互聯(lián)系時，則會加重病人的定向障礙，因此，它們對忽視癥有重要影響，它們減小了視覺忽視康復的可能性。
此外，刺激物的特征、外在視覺環(huán)境信息、視覺工作記憶負載以及酒精等因素也會影響忽視。刺激物的特征影響忽視。左側和右側物體的連通性影響忽視病人對物體的知覺，左右兩半物體的連通讓病人的空間忽視加重。相反，負性情緒的刺激項目能夠在一定程度上克服視覺忽視病人的注意缺陷，從而降低病人的空間忽視，Grahowska等人使用fMRI證實了忽視病人更能有意識地檢測到忽視半球的負性復雜情緒刺激，而不是相似的中性刺激圈。視覺環(huán)境也會影響空間忽視的測試成績。視覺環(huán)境信息的減少能夠提高忽視的測驗成績，但它只是在有限的程度上降低忽視。在某些條件下，即便是健康被試也可能表現(xiàn)出忽視癥狀。Emrich等人通過操縱工作記憶負載條件測試了對物體的`加工，發(fā)現(xiàn)在高視覺工作記憶負荷的情況下，尤其是當兩個物體同時呈現(xiàn)時，健康被試也會對左側視野的物體識別降低，引發(fā)短暫的左側忽視Czalo Leon。等人的研究結果表明過度飲酒也可能影響個體的視空間注意，使得健康被試在線段等分任務中表現(xiàn)出視覺忽視的特征。
三、視覺忽視的治療
1.藥物治療
多巴胺和溶栓治療能有效地改善視覺忽視。Gorgoraptis等人采用了隨機實驗組和對照組實驗設計發(fā)現(xiàn)，多巴胺能夠改善忽視病人的視覺搜索和選擇性注意，因此采用這類藥物可能能夠緩解病人的忽視癥狀。Kettunen等人探討了溶栓治療對視覺忽視的作用，結果表明與經(jīng)過溶栓治療的病人相比，沒有經(jīng)過溶栓治療的病人更可能表現(xiàn)出視覺忽視。除藥物治療外，還有其他可選擇的治療技術。
2.視覺掃描
視覺掃描是由Diller和Weinherg于1977年提出，在視覺顯示器上呈現(xiàn)許多項目，要求病人在視覺顯示器上找出具體的目標項目。通過練習和治療師的指導與反饋，病人學會把眼睛注視在忽視損傷對側空間。視覺掃描迅速地被人所知，其原因在于它對忽視治療有較好的效果。但是，視覺掃描相當耗時且費用較高，至少40次的治療(每次50分鐘)過程才能達到穩(wěn)定的結果。此外，這種治療方法還需要病人和治療師的積極配合，而病人的配合通常是難以保證的，而且這種治療方法很難把訓練后的行為泛化到其他情境中。
3.視動刺激、脖子肌肉振動和前庭刺激技術
過去，研究者認為大腦使用不同的線索來估計空間中身體的位置(如視覺的、本體感受的和前庭的信號)，因此可以使用不同形式的感覺信號來抵消忽視病人的右側偏差。其中三個較好的技術是視動的刺激、脖子肌肉振動和前庭刺激。
視動刺激的技術利用了個體對自己身體的空間運動知覺。它的原理是:如果我們觀看一個大的視屏顯示器，它占據(jù)了視野且把它置于左側，此時會感覺到身體是朝向右側的，因此會試圖旋轉(zhuǎn)身體使其朝向左側，視動刺激技術便是利用這種現(xiàn)象來抵消忽視的右側定向偏差。脖子肌肉振動的潛在原理和視動刺激不同，如果來自脖子肌肉的本體感覺信號表明兩側的肌肉是相同程度的拉伸，則會感到我們的眼睛是直視的。對左側脖子肌肉的振動刺激會引發(fā)肌肉拉伸的錯覺，只要振動刺激施加于肌肉上，這種錯覺就會出現(xiàn)。脖子肌肉振動能夠抵消右側定位偏向，從而降低忽視癥狀，可能會有人質(zhì)疑這個技術的重復使用是否會產(chǎn)生穩(wěn)定的效果，不幸的是對此治療技術的研究很少。前庭刺激技術包括熱前庭刺激和電前庭刺激，研究表明二者對忽視有相似的效果，這兩種技術的重復應用會引起忽視改善。電前庭刺激是顱直流電刺激的變體，它的使用較廣，這種無創(chuàng)技術引發(fā)前庭皮層和顳頂葉鄰近區(qū)域的激活，有利于忽視的治療回。
4.棱鏡適應
Rossetti于1998年發(fā)明了棱鏡適應的方法[}z}在棱鏡適應中，忽視病人戴著棱鏡，所有看到的東西都移向了右側，當要求被試指向目標刺激時，他們會注意到自己的手指向了目標位置的右側。在適應階段后，取下棱鏡將會觀察到所謂的棱鏡后效，被試總是指向視覺目標的左側。另一個評估棱鏡后效的方法是，讓被試閉上眼睛，伸出手臂指向他們感知到的正前方，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過適應階段后他們的正前方轉(zhuǎn)向了左側。這個結果表明棱鏡適應也能用于抵消忽視病人的右側偏離。Nijboer等人檢驗了一例空間忽視病人在三個月內(nèi)每日進行棱鏡適應治療的效果，結果發(fā)現(xiàn)忽視病人對損傷對側刺激的檢測提高，這種忽視改善能夠持續(xù)到棱鏡適應治療24個月后這比視動刺激、脖子肌肉振動以及熱量和電的刺激治療效果持續(xù)時間更長。由于棱鏡適應治療過程簡單以及治療效果穩(wěn)定，因此它比其他治療方法吸引了更多的研究。但是一個或幾個棱鏡適應療程都不足以產(chǎn)生穩(wěn)定的效果，因此，從治療時間上來看，棱鏡治療并不比其他療法有較明顯的優(yōu)勢。
除了上述方法外，提高病人的機警水平也可降低忽視，如當左側刺激先于右側刺激呈現(xiàn)時，被試傾向于做出二者同時出現(xiàn)的判斷，而在呈現(xiàn)刺激前出現(xiàn)一個提示信號，這種情況就會消失。還可通過行為訓練的方法提高病人的持續(xù)注意水平來改善忽視。但是，由于視覺忽視的治療需要忽視病人完成許多需持久注意的任務，有時病人很難堅持，使得這種方法的使用受限。
四、小結與展望
在忽視的臨床測驗中，現(xiàn)在使用較多的仍為紙筆測驗，不同測驗方法的結合能夠更為有效地檢測出病人的忽視癥。傳統(tǒng)的紙筆測驗只能檢驗出中等到嚴重程度的視覺忽視，這就對忽視的臨床診斷與評估提出了更高的要求，而電腦測驗比傳統(tǒng)的紙筆測驗更為敏感，但是電腦測驗當下面臨著技術上的瓶頸。因此，在今后的研究中需要編制電腦測驗的程序，以便能夠應用于臨床評估，更為有效地檢測忽視。
忽視的產(chǎn)生有多種原因，雖然不同的病人均表現(xiàn)出忽視癥，但是潛在的原因機制可能不同。不同的腦損傷是忽視產(chǎn)生的生理基礎，而注意缺陷、空間工作記憶障礙等則會加重忽視的程度，外部環(huán)境、刺激物的特征以及酒精等因素也會對忽視的產(chǎn)生有推波助瀾的作用。因此，在臨床中對具體忽視病例的成因分析需要進一步探究，而這些探索也將有益于病人的治療。
雖然視覺忽視的治療取得了很大進展，己經(jīng)有許多治療忽視的方法，但是現(xiàn)在面臨的主要難題是如何混合與匹配可用的治療方法。為了增強療效，除了療法與病人的匹配，還包括不同療法的混合使用。當前，治療方法的選擇主要依賴于臨床醫(yī)生的個人經(jīng)驗、習慣以及醫(yī)院可用的資源。這是不可避免的，因為還沒有更好的建議能夠幫助臨床醫(yī)生做出診斷。雖然目前在多種療法的結合上己經(jīng)有了進步，但仍需進一步探究哪些療法的結合能產(chǎn)生更好的效果，并把不同的療法與病人進行匹配，從而提高忽視治療的效果。
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