醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)培養(yǎng)研究論文
〔摘要〕
從耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院本科階段的人文課程設(shè)置入手，用案例法介紹了耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院基于敘事醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)教育中的藝術(shù)作品觀察和反思性寫作。對我國醫(yī)學(xué)生的敘事能力培養(yǎng)有以下啟發(fā):我國應(yīng)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生觀察技能，注重培養(yǎng)學(xué)生反思能力和合理設(shè)置人文課程及評價機(jī)制，完善醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)機(jī)制。
〔關(guān)鍵詞〕
敘事能力;耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院;醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)
隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，生與死、生育控制、器官移植、人體實(shí)驗(yàn)、克隆技術(shù)等醫(yī)學(xué)倫理問題使醫(yī)患之間、醫(yī)生與社會之間的關(guān)系呈現(xiàn)出多樣性。同時，醫(yī)療行業(yè)的機(jī)器化、電子化、遠(yuǎn)程化、數(shù)字化在提升醫(yī)生工作效率和優(yōu)化醫(yī)療資源配置的同時也使醫(yī)生的職業(yè)特點(diǎn)慢慢發(fā)生改變。技術(shù)主體論認(rèn)為，技術(shù)主義的盛行拉大了醫(yī)者和患者之間的距離，使醫(yī)生忽視對人類苦難的敏感、敬畏、同情和悲憫［1］。醫(yī)學(xué)文化研究者DavidMorris認(rèn)為，“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角是生命醫(yī)學(xué)，人類是自己的基因、器官和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，而后現(xiàn)代視角是生命文化:人類是由故事構(gòu)建起來的，文化、遺傳、人際、心理和情緒的生命敘事，閱讀、聆聽和書寫疾病故事是醫(yī)生的工作”［2］。醫(yī)者保持對生命的敬畏是醫(yī)學(xué)人文的核心精神，敘事醫(yī)學(xué)的興起有助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生命文化，反映醫(yī)學(xué)人文的核心精神。
1敘事醫(yī)學(xué)與敘事能力
敘事醫(yī)學(xué)研究結(jié)合敘事研究和醫(yī)學(xué)的學(xué)科，在美國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域已經(jīng)存在三四十年，其理論化是由哥倫比亞大學(xué)ＲitaCharon教授在《敘事醫(yī)學(xué):形式、功能和倫理》一文中形成。敘事醫(yī)學(xué)的主要研究方法有:文本細(xì)讀、反思寫作、批判性思維等［3］。通過自傳、現(xiàn)象學(xué)、心理分析、創(chuàng)傷研究、美學(xué)等訓(xùn)練出發(fā)，來達(dá)到學(xué)生的觀察、訴說和傾聽疾病的敘事能力。敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展不只是對醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)，而且是和偱證醫(yī)學(xué)的結(jié)合［4］。近幾年來，敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐在美國已經(jīng)發(fā)展到了創(chuàng)傷治療、退伍軍人工作、囚犯工作、臨終關(guān)懷、姑息治療、長期老人院照護(hù)、精神疾病患者的照護(hù)等［5］。我國學(xué)者也對敘事能力的培養(yǎng)、意義和在我國發(fā)展的方向進(jìn)行了探討［5－6］。然而，國外大學(xué)如何對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行敘事能力培養(yǎng)的案例國內(nèi)還鮮有論述，耶魯大學(xué)作為世界人文教育的代表，其對于醫(yī)學(xué)生的人文教育值得發(fā)掘。
2課程設(shè)置
美國醫(yī)學(xué)院校從20世紀(jì)60年代開始將倫理與文學(xué)納入醫(yī)學(xué)生課程之中，最近十年，社會學(xué)、音樂和藝術(shù)課程也被包括在其中。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會相關(guān)報道，到2011年，美國133所認(rèn)證的學(xué)校中有69所要求醫(yī)學(xué)生必須修醫(yī)學(xué)人文課程［7］。耶魯大學(xué)是一所美國私立研究型大學(xué)，以人文科學(xué)研究聞名世界。作為世界頂級的耶魯醫(yī)學(xué)院成立于1810年，早在20世紀(jì)20年代，醫(yī)學(xué)院長MiltonC．Winternitz創(chuàng)始了耶魯醫(yī)學(xué)院教育系統(tǒng)，他便意識到醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程可以“服務(wù)于科學(xué)和人性”，這給醫(yī)學(xué)生帶來獨(dú)特性。一次成功的醫(yī)護(hù)、診斷、預(yù)后診斷和治療建立在對患者自身、遺傳、環(huán)境以及對周遭事物的反應(yīng)之上［8］。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)與人文中心工作的宗旨是:宣傳活動;培養(yǎng)人才和定制計(jì)劃;通過提高耶魯和當(dāng)?shù)刎S富的資源和活動的可見度，促進(jìn)跨學(xué)科交流和社區(qū)意識。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)與藝術(shù)中心公布的醫(yī)學(xué)人文課程如表1所示［9］。
3實(shí)施方法
3．1觀察能力
一年級的課程中很大比重是通過研究繪畫和雕塑，提高醫(yī)學(xué)生的觀察能力。耶魯大學(xué)要求每位醫(yī)學(xué)生都要在博物館仔細(xì)觀察繪畫，目的是培養(yǎng)觀察技能和同情心�！坝^察技能工作坊”始于1998年，由IrwinBraverman教授所創(chuàng)立，并和耶魯大學(xué)美術(shù)館合作。觀察對象主要是藝術(shù)中心19世紀(jì)維多利亞時期的畫作，因?yàn)檫@個時候的很多作品都在講述真實(shí)的歷史事件，目的是培養(yǎng)學(xué)生觀察細(xì)節(jié)的能力。這一項(xiàng)目也被美國其他大學(xué)包括哈佛大學(xué)、布朗大學(xué)和波士頓大學(xué)所效仿。工作坊，每位學(xué)生對分配的繪畫觀察15分鐘，獲取更多的細(xì)節(jié)，然后小組討論每個繪畫中發(fā)生的故事。繪畫討論之后的小組活動圍繞患者展開，教師分發(fā)真實(shí)患者的照片。學(xué)生們指出圖片中特別之處�？梢曀囆g(shù)用來培養(yǎng)識別患者的臨床體征和癥狀，學(xué)生面對圖片就像面對一個帶有不可描述癥狀的患者，因?yàn)閮烧叨紩r常帶有一些模糊和矛盾的信息，具有復(fù)雜性。
3．2反思能力
耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院對于學(xué)生反思能力的培養(yǎng)主要通過反思寫作課程來開展。反思寫作課程貫穿于耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院四年的醫(yī)學(xué)人文教育中，從反思寫作導(dǎo)論到關(guān)于生命終期的反思寫作，再到學(xué)生主辦的反思寫作會議，最后是四年級的開放麥，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)學(xué)生掌握這一能力。反思寫作，作為一項(xiàng)分析性的世界活動，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力的重要步驟。醫(yī)學(xué)生以他們與患者或者與患者家屬的經(jīng)歷寫一篇反思性的、自我分析的文章。反思性寫作可以采取反思性陳述、散文、教學(xué)檔案、日志、日記甚至繪畫的形式。反思寫作內(nèi)容分為重要事件和積極事件［10］。重要事件指描述醫(yī)患互動中閃現(xiàn)出的積極的或者消極的事件。積極事件反映學(xué)習(xí)者態(tài)度對事情的轉(zhuǎn)變帶來的積極影響，指面臨困難后成功克服的事件。反思使“智力和情感活動的個人發(fā)掘他們的經(jīng)歷來獲得新的理解和欣賞”［11］，使學(xué)習(xí)者深入理解其行為、過程、經(jīng)歷以及以上對他人的影響。反思性寫作使醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)使用語言來見證、書寫和描述患者的體驗(yàn)，是普通病歷之外的平行病歷或者影子病歷。
4對我國醫(yī)學(xué)教育的啟示
4．1培養(yǎng)觀察技能
在耶魯醫(yī)學(xué)人文教育中，強(qiáng)調(diào)觀察即專業(yè)技能。觀察側(cè)重現(xiàn)象學(xué)和美學(xué)對藝術(shù)文本的觀察能力，來培養(yǎng)未來臨床工作者的敘事能力和移情能力。藝術(shù)作品的主觀性賦予學(xué)生更多的解釋和預(yù)測的可能性，通過理解和重構(gòu)藝術(shù)作品所要傳達(dá)的內(nèi)容，來培養(yǎng)學(xué)生未來在臨床實(shí)踐中所需具備的觀察技能�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育不應(yīng)只注重對學(xué)生的知識考察和醫(yī)學(xué)能力，也應(yīng)培養(yǎng)出在不同情境中學(xué)生作決定、處理問題的能力。觀察技能是醫(yī)生基于洞察力和重要決定之間的隱喻和象征過程，識別臨床中重要因素的判斷過程，也是認(rèn)識自己與他人的情感反應(yīng)，有助于患者問題診斷和治療的過程［13］。因此，觀察技能的培養(yǎng)有助于醫(yī)生更好地了解病情、體會患者的焦慮和對疾病的.恐懼，從而有助于軟化醫(yī)者的技術(shù)主義立場，利于醫(yī)患溝通，使單向地傳達(dá)病情和“遵醫(yī)囑”變成醫(yī)患雙向的交流。
4．2注重反思能力
醫(yī)學(xué)生的敘事能力注重訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的反思能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生所必備的人文素養(yǎng)。在敘事醫(yī)學(xué)中，教師對指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生閱讀虛構(gòu)和非虛構(gòu)的疾病敘事作品，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生反思寫作能力。敘事能力的培養(yǎng)基于文學(xué)理論、文學(xué)方法，鼓勵和指導(dǎo)學(xué)生在敘事過程中使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，或者是故事，來書寫患者的疾病和進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐。反思寫作的教育意義不在于呈現(xiàn)故事，反思過程需要醫(yī)學(xué)生分析、描述、組織想法和語言，是一個不斷嘗試、修改的過程，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維的過程。在反思過程中，通過描寫反思寫作中的人物、事件、態(tài)度、心理等來反思醫(yī)學(xué)教育，師生共同思考和討論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念和醫(yī)學(xué)的核心價值觀。在反饋和討論中，作者、聽者和讀者的反思能力也得到了培養(yǎng)和鍛煉，也有助于反思者的學(xué)術(shù)發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，通過對美國醫(yī)學(xué)生住院實(shí)習(xí)內(nèi)科負(fù)責(zé)人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約三分之一的內(nèi)科實(shí)習(xí)項(xiàng)目要求撰寫反思寫作作業(yè)［14］。有包括《英國醫(yī)學(xué)雜志》(BritishMedicalJournal)，《美國醫(yī)學(xué)會期刊》(Jour-naloftheAmericanMedicalAssociation)和《加拿大醫(yī)學(xué)會期刊》(CanadianMedicalAssociationJournal)在內(nèi)的14家國際知名期刊［15］，定期發(fā)表由醫(yī)生基于臨床和教育經(jīng)歷所撰寫的反思性論文。反思文章的布局、組織和結(jié)構(gòu)，甚至語法要精敲細(xì)琢，因此醫(yī)學(xué)本科時期的反思寫作課程為之后學(xué)習(xí)者書寫反思論文鋪墊了必備的寫作技巧，形成了語言風(fēng)格和提供了話題切入的視角。
4．3完善課程設(shè)置和評價機(jī)制
我國和美國的醫(yī)學(xué)教育有明顯不同:我國醫(yī)學(xué)教育實(shí)行三段式教學(xué)模式，通過公共基礎(chǔ)教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育三個階段來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生;美國醫(yī)學(xué)教育在大學(xué)本科畢業(yè)之后進(jìn)行，報考醫(yī)學(xué)院的考生需要完成四年本科學(xué)習(xí)，之后需要修醫(yī)學(xué)預(yù)科教育課程，而且要通過醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)，然后才有資格成為醫(yī)學(xué)生［16］。因此，耶魯醫(yī)學(xué)生中很多是有其他專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷的，如經(jīng)濟(jì)學(xué)、文學(xué)等。我國醫(yī)學(xué)教育主要以技術(shù)教育為主，以培養(yǎng)技能為目的，醫(yī)學(xué)教育傾向于功利化。美國耶魯、哈佛等著名大學(xué)的醫(yī)學(xué)院都設(shè)置了以培養(yǎng)學(xué)生觀察能力和敘事能力為主要目的的多種藝術(shù)、美學(xué)、音樂等課程。目前我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》只規(guī)定“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”這門課程為必考課程，課程設(shè)置方面對基于敘事能力的醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)強(qiáng)調(diào)不夠。因此，為了增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生敘事能力，還要從以下三個方面亟待完善:①合理增設(shè)更多人文科目，如醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)社會、醫(yī)患心理學(xué)和歷史學(xué)等醫(yī)學(xué)人文類課程;②人文知識不會自動生成人文素養(yǎng)，完善對于人文教育中的評價機(jī)制，強(qiáng)調(diào)過程性評價而非終結(jié)性評價;③設(shè)置更合理的評價量表來測評醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，能夠依據(jù)可觀測的變量來判斷個體在不同場景下的態(tài)度和行為反應(yīng)，來確認(rèn)被測試者是否以患者為中心，注重患者的態(tài)度和疾病背后的故事;④加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，形成以醫(yī)學(xué)和人文為專業(yè)的敘事醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍，同時，敘事醫(yī)學(xué)的開展離不開有技能的專業(yè)人士跨學(xué)科的合作，亟須形成跨學(xué)科、跨社區(qū)、跨機(jī)構(gòu)的學(xué)習(xí)社區(qū)。
5結(jié)語
基于敘事能力對醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)工具性和內(nèi)在價值的結(jié)合體，遵循全人教育的教育理念試圖逃離技術(shù)和機(jī)器盛行中醫(yī)學(xué)生所面臨的困境。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的人文教育為我國醫(yī)學(xué)生基于敘事醫(yī)學(xué)的人文教育提供了一個新視角，提供了開展敘事醫(yī)學(xué)的措施，有著深刻意義。基于藝術(shù)作品的觀察和旨在提高醫(yī)學(xué)生敘事能力的反思寫作課程幫助學(xué)習(xí)者塑造職業(yè)的自我反思，理解和培養(yǎng)批判性思維能力，促進(jìn)醫(yī)患的雙向交流。然而，在社會經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)高速發(fā)展和高等醫(yī)學(xué)改革的背景下，如何分析本校學(xué)生的需求，合理規(guī)劃課程安排，師資準(zhǔn)備，合理投入課程的硬軟件資源以及客觀測量敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)成果還面臨諸多難題。因此，我們需要結(jié)合現(xiàn)實(shí)社會找到有利于敘事醫(yī)學(xué)教育的出路，來解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的種種困惑和難題。
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