如何學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)富有理論性和鮮明的實(shí)踐性。因此,在教與學(xué)兩方面,都必須貫徹理論聯(lián)系實(shí)際的原則,深研理論,加強(qiáng)實(shí)踐,才能達(dá)到較好的教學(xué)效果和學(xué)習(xí)效果。由于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)容豐富,各個(gè)病證均可獨(dú)立成篇,每個(gè)病證之辨證論治又各有不同,往往使初學(xué)者望書興嘆,頗費(fèi)心思而難以學(xué)好,故本文從教與學(xué)的角度,談?wù)勅绾螌W(xué)好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。
1一病一議,掌握規(guī)律:
內(nèi)科病證名目繁多,經(jīng)歷了一個(gè)由繁而簡的過程。如《內(nèi)經(jīng)》記敘的內(nèi)科病證達(dá)二百余種;東漢張仲景《金匱要略》確立了雜病臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治體系,提出了近四十種內(nèi)科疾病之辨證論治,隋、巢元方《諸病源侯論》則記載了內(nèi)科病證一千余種,至近代,作為中醫(yī)院校教材使用的《內(nèi)科學(xué)》則選擇了常見病、多發(fā)病50余種,而近年出版的《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》則記載了一百二十個(gè)病證,如此眾多的學(xué)習(xí)內(nèi)容,要求在教學(xué)大綱規(guī)定的有限的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)學(xué)完學(xué)好,確非易事。因此,在學(xué)習(xí)方法上,應(yīng)抓住內(nèi)科學(xué)體裁的特點(diǎn),一病一議,各個(gè)擊破,掌握規(guī)律。
如何掌握規(guī)律?即要掌握各個(gè)具體病證的發(fā)生發(fā)展及其治療規(guī)律,并可用扼要的文字歸納出來以幫助理解和記憶,例如:
感冒:由外感風(fēng)邪,肺衛(wèi)不宣所致,當(dāng)以疏風(fēng)宜肺為大法,可用荊芥,防風(fēng)、杏仁、銀花、菊花等輕清之品,故可歸納為:“感冒多因外感因,風(fēng)邪襲表肺不宣,疏風(fēng)宣肺為大法,輕而揚(yáng)之隨證施。”
又如咳嗽,有外感內(nèi)傷之分,五臟六腑病變均可致咳,但必有肺氣上逆的.共同病機(jī),治多以宣降肺氣之品,可用止嗽散化裁。故可歸納為:“五臟六腑可致咳,肺氣上逆總相同;外感內(nèi)份分虛實(shí),宣降肺氣止嗽宜!
再如水腫,前人有豐富的理論認(rèn)識(shí)與治療經(jīng)驗(yàn)。可歸納為:“水泛肌膚水腫成,標(biāo)肺腎本制在脾,陰水陽水兩大類,利水消腫隨證施。”此四句言明水腫之病因病機(jī),分類及總的治則?蛇M(jìn)一步歸納其具體的分型論治:“濕熱壅盛疏鑿飲,水濕二五(五皮飲合五苓散)風(fēng)水婢(越婢湯)脾陽不振實(shí)脾飲,腎陽虛弱真武宜。”
或者可結(jié)合學(xué)過的經(jīng)典著作,從某些有代表性的條文入手領(lǐng)會(huì)某些疾病之論治規(guī)律。如黃疸:“黃家所得,從濕得之。”故“治黃不利小便,非其治也”,如痰飲,“當(dāng)以溫藥和之”,以苓桂術(shù)甘湯為代表,則提示本病之病機(jī)是陽微陰盛,水濕不化,聚而成飲。淋證:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”,故提示治療上當(dāng)以養(yǎng)陰清熱通淋。
凡此等等,一病一議,抓住各個(gè)病證之發(fā)生發(fā)展及其治療規(guī)律,這是學(xué)好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的基本方法和基本要求。
2縱橫比較,求同析異:
辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),也是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的核心和學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。因此,在學(xué)習(xí)過程中,應(yīng)緊緊圍繞這一重點(diǎn),深刻理解,縱橫比較,求同析異,才能靈活掌握而不為書本所拘。
在熟悉教材內(nèi)容的基礎(chǔ)上,將辨證論治的有關(guān)具體內(nèi)容分類比較,可采用下列幾種方法。
2.1古今比較法:將歷代醫(yī)家至現(xiàn)代中醫(yī)有關(guān)疾病辨證論治的主要觀點(diǎn)進(jìn)行歷史比較。如關(guān)于水腫之治療:唐宋以前偏于采用攻下法;宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》提出溫腎法(濟(jì)生腎氣丸)與實(shí)脾法(實(shí)脾飲),補(bǔ)前人之未備;至清代李中梓《證治匯補(bǔ)》則強(qiáng)調(diào)采用汗、下、滲、清、燥、溫等因勢誘導(dǎo),辨證論治;現(xiàn)代中醫(yī)則從治療慢性腎炎水腫的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),突出活血化瘀、清熱解毒,提高了療效,通過古今比較,有一幅歷史性的“總畫面”,既有助于學(xué)者牢固地掌握有關(guān)理論,更可從中受到啟發(fā):實(shí)踐出真知,不僅要繼承前人的經(jīng)驗(yàn),更要敢于突破前人之框框,發(fā)展祖國醫(yī)學(xué)。
2.2鑒別比較法:中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證,首先是鑒別。具體到中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之內(nèi)容分析,鑒別比較具體兩個(gè)層次:一是病證之間的橫向的鑒別比較,亦即鑒別診斷,如哮證與喘證、呃逆與噎膈、水腫與臌脹、淋證與癃閉、肋痛與胸痛、中風(fēng)與厥證、癲證與證、痹證與痿證等,須從各個(gè)病證之定義、診斷依據(jù)人手進(jìn)行鑒別分析:二是同一病證中有關(guān)證侯類型之縱向的鑒別診斷,如哮證之發(fā)作期與緩解期、喘證之實(shí)喘與虛喘、黃疸之陰黃、陽黃及急黃,水腫之陰水與陽水,淋證之五淋鑒別等,既有相同的癥侯表現(xiàn),又有各自的臨床特點(diǎn),既是辨證的重要內(nèi)容,又是進(jìn)一步分型治療之前提。故善于運(yùn)用鑒別比較法,才有可能抓住主要的辨證要點(diǎn)。
2.3比較分析法:對(duì)某一事物某一環(huán)節(jié)不同的側(cè)面進(jìn)行比較分析,從而發(fā)現(xiàn)不同類事物中的相同之處,或同類事物中的不同之處,求同辨異,從而加深對(duì)該事物之認(rèn)識(shí)和理解。在內(nèi)科學(xué)習(xí)中,通常有兩個(gè)層次之比較分析法。
a 病機(jī)證治之比較分析。如感冒與外感咳嗽,均多由風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪致病,都可見風(fēng)寒型與風(fēng)熱型,可謂病機(jī)與證型相同,但由于病機(jī)重點(diǎn)不同,前者偏于外邪襲表,后者以外邪犯肺為主,故癥狀主次不同,固而有不同之診斷,治法與代表方劑亦異耳:又如胃院痛,肋痛、腹痛均可見肝郁氣滯型,治當(dāng)疏肝解郁、理氣止痛,但具體之治療方藥又不盡相同,此異病同治,同中有異也。
b 證型判斷之比較分析,目前之教材,為便于學(xué)習(xí)掌握,多辨病分型,一病數(shù)型論治。在各個(gè)證型之間,往往有一定的內(nèi)在聯(lián)系而不易鑒別。如水腫之臨床證型,其中有水濕浸潰與脾陽不振兩個(gè)證型,是教學(xué)的一個(gè)難點(diǎn),但若認(rèn)真地進(jìn)行比較分析,則可化難為易。
全身水腫,舌質(zhì)淡白:水濕浸潰型——陽水、實(shí)證、病程短;脾陽不振型——陰水虛證、病程長
頭面腫甚、肢體困倦——通陽、利水——胃苓散、五皮飲
腰以下腫腎、手足不溫——溫脾、利水——實(shí)脾飲
同時(shí),對(duì)于某些單個(gè)證型之判斷分析、應(yīng)抓住主要之依據(jù)、才能防止辨證失誤,如寒性腹痛之辨證,可見下述表現(xiàn)
、俑怪凶魍础⒂龊又、得熱則舒,苔白脈緊。
、诟雇醇北、喜溫喜按、溲清便溏。
、凵俑咕屑崩渫,脈沉而緊。
、苣氈型床豢扇,形寒怕冷,喜溫喜按。
、莞怪欣渫,手足逆冷,身痛惡寒。
⑥腹中雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐。
其中,a是主要的辨證依據(jù),為寒性腹痛的共同表性,具有定性之辨證意義。其余各項(xiàng)由于腹痛之部位或癥狀特點(diǎn)不同,具有定位意義。如a+b則為寒邪內(nèi)盛型腹痛,當(dāng)用正氣滅香散溫中散寒;a+c則為寒凝肝脈之腹痛,當(dāng)用暖肝煎溫肝散寒;a+d則為陰寒內(nèi)盛之腹痛,當(dāng)用通脈四逆湯溫陽散寒通脈;a+e則屬表里俱寒之腹痛,宜用烏頭桂枝湯溫里解表;a+f則屬陰寒上逆之腹痛,宜用附子梗米湯散寒降逆。
通過縱橫比較,辨析異同,有助于學(xué)者掌握內(nèi)科疾病之診斷及鑒別診斷方法,掌握臨床辨證之要點(diǎn),打下牢固的內(nèi)科理論基礎(chǔ)。
3學(xué)用結(jié)合,熟練生巧:
前人曰:“熟讀王叔和,不如臨癥多”。說明理論結(jié)合實(shí)踐的重要性。在課堂理論教學(xué)中,按教學(xué)大綱要求,都將安排一定時(shí)間比例的臨床見習(xí),其目的是要求學(xué)生進(jìn)一步深化鞏固在課堂上書本上學(xué)到的理論知識(shí),加強(qiáng)中醫(yī)內(nèi)科基本功訓(xùn)練,提高分析問題和解決問題的能力,促進(jìn)智力開發(fā)。因此,必須重視臨床見習(xí)的實(shí)踐機(jī)會(huì),學(xué)用結(jié)合,嚴(yán)格訓(xùn)練,熟練則能生巧,知常達(dá)變。
在臨床見習(xí)中,其中最主要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是,掌握辨證論治的步驟與方法。要求能把以往學(xué)過的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等理論知識(shí)融匯貫穿,并能把八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證、病因辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證等各種辨證方法融為一體,靈活運(yùn)用。盡管內(nèi)科各個(gè)病證均有具體的診治要點(diǎn),但如果不善于將其它各科的知識(shí)綜合歸納,靈活變通,則往往事倍功半,難以提高。因此,盡快掌握辨證論治之步驟與方法就顯得極其重要。關(guān)于辨證論治之步驟,可歸納為下述“六步法”:1、抓主癥,四診合參;2、明診斷,掌握規(guī)律;3、詳辨證,病機(jī)為要;4、定治則,知常達(dá)變;5、議方藥,謹(jǐn)守“四對(duì)”;6、析療效,總結(jié)提高。(詳見羅仁:“辨證論治的步驟與方法”一文,載于陜西中醫(yī)函授,1987年第3期至于辨證論治之方法,一要掌握具體病證之診治要點(diǎn);二要靈活選擇運(yùn)用中醫(yī)的各種辨證方法,如八綱、衛(wèi)氣營血、六經(jīng)、病因辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證等;三要掌握各種辨證方法之共性,即病機(jī)辨證的方法:包括辨病因、辨病位、辨病性、辨病勢的病機(jī)四辨方法。只有掌握辨證論治之步驟及其方法,才能舉一反三,結(jié)合臨床見習(xí)病例反復(fù)練習(xí),熟練生巧、知常達(dá)變,在理論與實(shí)踐的結(jié)合上,真正學(xué)好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。
以上介紹了學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的方法。歸納起來,是“一議二比三練”:通過一病一議,掌握各個(gè)病證之發(fā)生發(fā)展與證治規(guī)律:將各篇內(nèi)容從各個(gè)不同角度相互比較分析,求同辨異,才能牢固地掌握內(nèi)科基本理論;同時(shí),要結(jié)合實(shí)踐,掌握辨證論治之步驟與方法,反復(fù)練習(xí),嫻熟運(yùn)用。
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