公立醫(yī)院成本控制問題管理的建議與展望論文
隨著我國市場經(jīng)濟和衛(wèi)生體制改革的不斷深入與發(fā)展，醫(yī)院管理者逐漸認識到加強內部管理的重要性和迫切性，他們從強化內部管理、完善內部機制、明確經(jīng)濟責任著手，利用各種先進的經(jīng)營管理方法，不斷提高醫(yī)院的技術水平、服務水平、效益水平，在競爭中求生存、求發(fā)展、求創(chuàng)新。醫(yī)院實行成本核算和控制，其目的在于對醫(yī)院和醫(yī)療服務成本的核算與控制，更新醫(yī)院經(jīng)濟管理的觀念，提高醫(yī)院全體員工的成本意識，減少浪費，從而提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益，增強醫(yī)院在市場經(jīng)濟下的競爭能力1。因此，醫(yī)院加強成本控制是醫(yī)院科學提高管理效益，完善經(jīng)濟管理的有效手段，是醫(yī)院主動適應市場經(jīng)濟并不斷發(fā)展完善的重要措施。
1國內外醫(yī)院成本控制與管理的發(fā)展及研究現(xiàn)狀
1.1國外醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀分析
在國外發(fā)達國家，醫(yī)療費用控制手段及成本核算方法已較為成熟2。大多數(shù)發(fā)達國家醫(yī)院的費用補償機制主要來源于三方支付：保險的支付、政府的支付、病人的支付和社會民間捐助。面對保險和病人的給付，醫(yī)院的服務價格是市場化自行定價。同任何企業(yè)一樣，追求服務質量和合理價格是每家醫(yī)院的生存根本，保險公司也據(jù)此來選擇每年的簽約定點醫(yī)院，而且保險公司部分的服務項目是定額付費的。政府對受社會保障依托的公民實行全部或大部分免費就醫(yī)，其就醫(yī)機構由政府指定，而政府給付并不依據(jù)醫(yī)院的服務價格，而是醫(yī)院的服務成本3。由此看來，發(fā)達國家的醫(yī)院運營機制決定了醫(yī)院成本核算是醫(yī)院定價、內部管控、及獲取政府給付的必須手段。
歐美國家醫(yī)院主要依靠預算管理進行成本控制。預算是建立在詳細科學的數(shù)據(jù)調查基礎之上，使其具有較強的操作性，每個月對預算執(zhí)行情況以及出現(xiàn)的差異進行分析并嚴格監(jiān)督。為了保證全年預算的完成，制定以下成本控制措施。
1.1.1全員成本意識的培養(yǎng)
將成本概念貫穿于整個醫(yī)療活動的全過程并落實到每一個員工是非常重要的。同時醫(yī)院主要通過以下4種途徑培養(yǎng)全員的成本意識：①宣傳教育，提高認識，統(tǒng)一思想，增強全體員工成本控制的積極性和主動性；②進行成本控制若干內容的培訓，讓員工了解成本的組成，學會如何控制成本；③完善各項制度，約束各種浪費行為；④設立成本控制的指標并與之簽訂成本控制協(xié)議，定期考核獎懲，提高成本控制的效益。
1.1.2實施高質量低成本戰(zhàn)略
通過開展諸如全面質量管理、持續(xù)質量改進、臨床路徑、循證醫(yī)學、IS09000質量標準等一系列質量控制手段，以達到減少無效或低效的醫(yī)療環(huán)節(jié)；優(yōu)化診療流程，提高工作效率；縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用；減少醫(yī)療糾紛，避免醫(yī)療事故。從根本上做到高質量、高收益、低成本。
1.1.3強化管理職能，鞏固控制成果
國外醫(yī)院成本控制最明顯的特點就是變成本控制的事后算賬為事前、事中的過程控制，加大對可變成本的控制力度，找準成本發(fā)生及變化的原因，提高成本的使用效率。比如加強材料設備的采購程序控制，制定藥品使用劑量、途徑、標準，加強后勤服務以及能源消耗的管理，可以降低醫(yī)院的可變成本。
美國的醫(yī)療保險制度建立于20世紀70年代初，患者在醫(yī)療機構接受服務后由保險公司代理付費。為了保護雙方的合法權益，產生了醫(yī)療管理式的中介組織，該組織對醫(yī)療服務的質量、合理性有效地進行評估、審查和監(jiān)督，有效地控制了醫(yī)療成本的增加。日本醫(yī)療機構的成本控制核算是按照“費用別、部門別、產品、服務別”的順序進行。對于按產品服務為單位進行的個別核算，根據(jù)按患者病情不同，內容不同的“指示單”累計發(fā)生費用，算出各項醫(yī)療服務單位成本。個別成本核算還可以分為個別成本核算和部門核算兩類。
總之，由于各國國情不同，醫(yī)療機構的運行機制也因此不同。從檢索的文獻來看，國外成本控制多為政府宏觀行為，其原因是國外的保險開展的較早，更側重于以支付方式的改革來控制成本。我國的醫(yī)院經(jīng)濟管理體制與資本主義國家的公立醫(yī)院大有不同，不能照搬其管理模式和方法，只能借鑒國外醫(yī)院經(jīng)濟管理的有益經(jīng)驗和教訓，引用適合的方法和手段，并結合國情、院情加以去粗取精地為我院所用。
1.2國內醫(yī)院成本控制的發(fā)展概況
國內大多數(shù)公立醫(yī)院成本控制管理僅局限于對成本的簡單分攤核算，其目的只為編制財務報表和醫(yī)院內部分配服務，離及時準確的成本核算、適時有效的成本核算管理、科學合理的成本控制還有相當大的一段距離。
醫(yī)院成本控制，是醫(yī)院根據(jù)一定時期預先建立的成本管理目標，由成本控制主體在其職權范圍內，在醫(yī)療服務過程中，對各種影響成本的因素和條件采取的一系列預防和調節(jié)措施，以保證成本管理目標實現(xiàn)的管理行為6。狹義的醫(yī)院成本控制是指在醫(yī)院經(jīng)濟管理的活動中，使用以成本核算為主的辦法，預先制定標準成本以及成本限額，再根據(jù)標準成本和成本限額進行開支成本和費用，用實際成本和成本限額比較，來衡量醫(yī)院經(jīng)濟管理活動的成績和效果，修正不利因素，最終達到降低成本、提高效率的目的7。成本控制是績效管理的重要基礎，沒有成本控制，就無法真正實施有效的績效管理。醫(yī)院成本控制主要體現(xiàn)在以下幾點：
�、倏刂漆t(yī)療費用：從醫(yī)院物資材料的準備計劃、采購、運輸?shù)确矫骈_始，嚴格把關，控制費用的各項開支，嚴格審核各項申請手續(xù)，嚴格堅持醫(yī)院開支標準。
�、诳刂漆t(yī)療消耗：從采購、運輸、倉庫存儲、物資保管、材料領取、廢物回收、藥物使用等每一個環(huán)節(jié)入手，嚴格執(zhí)行醫(yī)院相關規(guī)定，嚴格控制消耗的定額，提高物資的利用率。
③控制經(jīng)營管理：對于醫(yī)院來說，控制經(jīng)營管理，就是控制在患者的醫(yī)療、護理、康復各個工作中的每一個環(huán)節(jié)的管理，同時牢牢抓住中心環(huán)節(jié)，有效提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平
�、艹杀究刂频暮怂惴椒ǎ横t(yī)院成本控制核算是一個較為復雜的過程，它包含醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)和諸多復雜因素。目前，西方國家的科學工作者己開發(fā)出系列質量成本控制的`核算方法，例如：ISO9000質量標準、作業(yè)成本法、隨機前沿面分析、流程重組、戰(zhàn)略成本管理、平衡計分卡等8。每種方法都有其優(yōu)缺點，醫(yī)院可以根據(jù)其自身的特點選擇合適的方法來對醫(yī)院成本核算和控制。國內大多數(shù)醫(yī)院選用平衡計分卡（BalancedScorecard，BSC)，因為它是一種具有前瞻性戰(zhàn)略管理理念的工具，起到加強醫(yī)院經(jīng)濟管理、控制成本費用、改善經(jīng)營績效、提高競爭能力的作用。BSC尋求財務與非財務衡量之間、短期與長期目標之間、落后與領先之間、外部和內部效績之間的平衡。與傳統(tǒng)的財務會計模式只能衡量過去發(fā)生的事項，但無法評估前瞻性的驅動因素，也無法反映無形資產和知識資產的價值。BSC突破以往單一維度評價的局限，更能反映成功的關鍵因素與醫(yī)院運營策略的密切結合。
總之，醫(yī)院成本的核算與控制，不僅維護醫(yī)院自身的權益，更重要的是維護患者的利益，更好地保護患者的健康和生命。做好此項工作任務艱巨，責任重大。
2公立醫(yī)院成本控制管理現(xiàn)狀和存在的不足
我國公立醫(yī)院成本管理的思想還處于初級階段，領導和職工的成本控制意識還比較薄弱；因為我國公立醫(yī)院院長絕大多數(shù)是臨床專家，對醫(yī)療質量管理比較熟悉，而對經(jīng)濟管理比較陌生，成本管理大多還是停留在經(jīng)驗管理上。多數(shù)醫(yī)務人員沒有意識到成本控制的重要性，同時，財會人員也沒有受過成本管理專業(yè)培訓。
2.1對成本控制的內容認識模糊而不清楚
目前，國內大部分醫(yī)院只對部分成本進行核算和控制，其主要作用在于核算醫(yī)院的獎金或績效工資的發(fā)放，將職工收入與科室收入、成本掛鉤，客觀上促使科室領導和員工有了成本控制的意識，在科室內部自覺地控制日常成本，并沒有對管理和后勤部門進行成本核算和控制，也沒有真正意識到成本控制應該是全過程、全方位的成本核算和控制。另外，財務核算只對直接成本進行核算，沒有對間接成本進行合理分攤，以致于成本控制措施沒有全面落實到位，使醫(yī)療服務成本居高不下。
2.2成本控制機制不健全
醫(yī)院成本控制機制不健全，經(jīng)濟管理人員的職責分工不明確，成本控制指標體系不健全，成本核算、成本效益分析、成本審計、成本考核及成本計劃等許多工作成為空談，成本控制工作沒有到位。其次，財務科與經(jīng)管辦協(xié)作機制不完善，成本核算獨立于會計核算體系之外，醫(yī)院的收入和支出不能及時、準確、完整、合理地進行核算和分析。
2.3成本控制措施沒有到位
按照慣例，醫(yī)院對科室和職工的績效考核主要是針對收入和工作量考核，很少甚至沒有將成本控制額、成本降低率等納入考核指標，尤其是管理和后勤服務費用沒有被分解分攤和合理考核。醫(yī)院的資金和設備投入也常常草率論證，以致投資失誤、設備閑置，成本難以分攤。另外，醫(yī)院計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)由于軟件或人為的原因沒有開發(fā)出成本核算和控制的功能，使成本控制硬件沒有到位。
2.4成本控制關系沒有理順
醫(yī)院增加收入時，擴大了營業(yè)額，而此時，開支也同比增長，甚至更高增長，沒有明確處理好增收與節(jié)支的矛盾。醫(yī)生為了多提獎金，往往開大處方，作過度檢查，提高治療成本，增加病人負擔，醫(yī)院沒有處理好獎金分配與降低病人費用的關系。醫(yī)院內部服務關系沒有理順，內部交換價格常常高于政府定價，以致間接管理成本難以合理分攤。醫(yī)療成本的多變性與成本核算指標穩(wěn)定性之間的矛盾沒有處理好，新方法、新技術、新儀器、新材料及隨之而來的高投入、高效率和高風險使醫(yī)療成本變化多、幅度大，這要求成本核算指標及時調整適應，但現(xiàn)實情況中成本分攤核算跟不上變化形勢。
2.5正確處理經(jīng)濟效益和社會效益的關系
醫(yī)院應以追求社會效益為最高準則，以追求最佳的經(jīng)濟效益為保障，醫(yī)院進行成本核算是社會效益與經(jīng)濟效益最大化的唯一途徑。在實施成本核算過程中，既要防止單純追求經(jīng)濟效益而不顧社會效益的行為，也要防止為追求社會效益而不講經(jīng)濟效益的行為，只有二者有機結合，才能保證醫(yī)院健康有序的可持續(xù)發(fā)展。
3公立醫(yī)院成本控制管理的建議與展望
當今社會無論是營利性醫(yī)院還是非營利性醫(yī)院，都應實行成本核算，推行成本控制，這是公立醫(yī)院適應當今社會經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境下必然的趨勢。目前，我國還處于社會主義的初級階段，醫(yī)院的經(jīng)濟管理體制和運行機制與歐美國家以及亞洲經(jīng)濟較發(fā)達國家不同，須結合國情、院情，選擇適合的方法，適當?shù)臅r機，去粗取精地為我院所用M。筆者對公立醫(yī)院成本控制管理的建議與展望提出以下建議：
�、購娀杀竞怂愫涂刂埔庾R、更新觀念、全員參與。
�、诮⒔∪M織機構和規(guī)章制度，完善成本核算體系。
�、酆侠泶_定成本核算項目和內容。
④設立成本控制指標，定期考核。
�、堇糜嬎銠C技術，實現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸自動化，以提高工作效率，降低紙質成本。
�、藜皶r評價成本核算和成本控制的效果。
�、呒訌妼︶t(yī)院成本控制的審計。
⑧實施過程中不斷地修改、完善和優(yōu)化各項指標體系。成本控制管理在公立醫(yī)院中的應用，有利于提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益，有利于醫(yī)院管理者提供更好的財務決策分析數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)院走一條健康可持續(xù)發(fā)展的道路。
4結束語
近些年來，我國醫(yī)院成本核算和控制方面做了大量的工作，成本控制在醫(yī)院經(jīng)濟管理應用中的作用是肯定的22。但由于目前我國公立醫(yī)院改革處于經(jīng)濟轉型時期，成本控制還沒有全方位、多層次地展開，醫(yī)院內部的法人治理機構沒有真正建立起來，大多數(shù)公立醫(yī)院成本核算還處于傳統(tǒng)會計核算的階段，成本控制不完善，從而導致經(jīng)濟效益不佳的現(xiàn)象出現(xiàn)。
目前，醫(yī)院市場競爭日益激烈，醫(yī)院實行成本控制對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有十分重大的意義。成本控制管理是經(jīng)濟管理中的一種重要手段，公立醫(yī)院管理者要充分認識成本控制手段在醫(yī)院經(jīng)濟管理過程中的重要作用，努力探索成本控制的實施途徑，通過建立成本控制指標體系，健全成本控制機制，采用成本控制手段，實施全成本管理，降低醫(yī)療服務成本，提高經(jīng)濟效益，走出一條優(yōu)質、高效、低耗的發(fā)展道路。醫(yī)院在做好成本控制工作的同時，還應處理好提高醫(yī)療質量、促進科研發(fā)展、提高技術水平、降低病人費用等方面的關系。通過綜合調控手段，消除醫(yī)藥費用不合理的增長因素，為患者提供價格公道、質量優(yōu)良的醫(yī)療服務，使群眾少花錢，看好病，真正“實現(xiàn)用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務”的衛(wèi)生改革目標。
在衛(wèi)生體制改革的環(huán)境下，公立醫(yī)院必須苦練內功，努力加強自身科學管理，提高醫(yī)療資源利用率，提高醫(yī)院運營效率，使醫(yī)院在激烈的市場競爭中立于不敗之地24。加強醫(yī)院成本控制是現(xiàn)代醫(yī)院管理的永恒主題之一。
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