NPPV在COPD急性加重期的應(yīng)用醫(yī)學(xué)論文
慢性阻塞性肺�。–OPD）chronic obstructive pulmonary disease是一組氣流阻塞性疾病，基本特點(diǎn)是慢性進(jìn)行性和不可逆性氣流阻塞，主要包括有氣流阻塞的慢性支氣管炎，肺氣腫和氣道重建引起不可逆阻塞的支氣管哮喘。COPD是慢性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重的最常見(jiàn)原因。COPD全世界范圍內(nèi)的增加并隨之因其發(fā)病率和死亡率而引起的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增長(zhǎng)。因此尋找治療COPD的有效手段成為目前重要的問(wèn)題。無(wú)創(chuàng)正壓通氣Noninvasive positive-pressure ventilation (NPPV)是沒(méi)有氣道侵入的呼吸機(jī)機(jī)械通氣的一種方法，已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于危重病監(jiān)護(hù)病房，避免了氣管插管及其引起的合并癥的.發(fā)生。若干薈萃分析已證實(shí)NPPV使得COPD急性加重期的病人獲益明顯優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科治療手[2]�，F(xiàn)將目前NPPV在COPD急性加重期的應(yīng)用做一綜述。
一、NPPV治療（COPD Exacerbations）急性加重期的生理學(xué)理論
COPD急性加重期時(shí)會(huì)發(fā)生如下與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理變化：
1.呼吸肌負(fù)荷顯著增加 它來(lái)自三個(gè)方面:①呼吸道阻力增加。②肺泡內(nèi)空氣滯留和PEEPi形成，PEEPi的存在使得患者吸氣開(kāi)始后，必需首先克服PEEPi才能進(jìn)行肺泡充氣，這必然增加吸氣肌負(fù)荷和氧耗量，出現(xiàn)三凹征，并降低人機(jī)的同步性。③過(guò)度充氣使胸肺總順應(yīng)性下降，因?yàn)楣δ軞垰饬浚‵RC）超過(guò)肺總量（TLC）的67%，胸廓對(duì)吸氣的作用不再是動(dòng)力，而是阻力；FRC或FRC+潮氣量（VT）超過(guò)TLC85%?90%，將超過(guò)P-V曲線的高位拐點(diǎn)（UIP），總順應(yīng)性顯著下降，彈性阻力增加。
2.胸廓和橫膈順應(yīng)性下降 這將導(dǎo)致：①呼吸肌疲勞，膈肌供血不足。②呼吸肌處于收縮不利的位置，最終結(jié)果是呼吸肌收縮力下降和收縮效率顯著降低。
3.呼氣受限 肺組織過(guò)度充氣、氣道阻力增加和氣道陷閉限制呼氣過(guò)程的完成，并進(jìn)一步導(dǎo)致吸氣負(fù)荷的增加。這樣就形成個(gè)惡性循環(huán)導(dǎo)致呼吸肌疲勞、通氣衰竭、死亡，除非治療方法的介入來(lái)阻斷循環(huán)。傳統(tǒng)的這些方法包括通過(guò)支應(yīng)用氣管擴(kuò)張劑、抗炎藥、謹(jǐn)慎氧療和抗生素來(lái)努力減輕呼吸道阻力。在過(guò)去如果這些措施失敗，臨床醫(yī)生將通常經(jīng)由氣管插管采取輔助通氣，這種方法通常是有效的，應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD呼吸衰竭病人的出院存活率平均70％。然而有創(chuàng)機(jī)械通氣的并發(fā)癥，包括上呼吸道的損傷、氣胸、和院內(nèi)感染的發(fā)生增加了發(fā)病率和死亡率。
NPPV之所以請(qǐng)求應(yīng)用于治療COPD急性加重期是因?yàn)樗且粋�(gè)有效的提供部分支持通氣方法的同時(shí)避免了因有創(chuàng)機(jī)械通氣而引起的許多并發(fā)癥的產(chǎn)生。當(dāng)它聯(lián)合應(yīng)用PEEP對(duì)抗PEEPi，同時(shí)壓力支持輔助吸氣，減少了經(jīng)膈的壓力優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用PEEP或壓力支持。因此當(dāng)藥物治療改善潛在生理學(xué)缺陷的時(shí)候它像一個(gè)有力的的“拐杖”并且能夠避免了氣管插管。
二、NPPV在COPD急性加重期的應(yīng)用
Brochard等通過(guò)歷史對(duì)照研究第一次顯示了通過(guò)面罩壓力支持通氣應(yīng)用于COPD急性加重期病人顯著減少了氣管插管、機(jī)械通氣及ICＵ入住時(shí)間。接下來(lái)許多隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)了上述發(fā)現(xiàn)。Bott等報(bào)道在一組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中接受NPPV治療一小時(shí)后COPD急性加重期病人動(dòng)脈血PaCO2和呼吸困難評(píng)分較對(duì)照組病人得到明顯改善，同時(shí)NPPV治療組死亡率是10%而對(duì)照組為30%。
近期由Lightowler等和Keenan等主持的大規(guī)模薈萃分析報(bào)道了NPPV在COPD急性加重期中應(yīng)用的相似結(jié)果。二者都發(fā)現(xiàn)NPPV治療組較對(duì)照組的死亡率顯著降低（相對(duì)危險(xiǎn)度0.41，危險(xiǎn)率下降10%)同時(shí)氣管插管減少（相對(duì)危險(xiǎn)度0.42，危險(xiǎn)率下降28%)。另外，二者均發(fā)現(xiàn)NPPV治療組住院日縮短（分別為-3.24天和-4.57天）并且Lightowler等還發(fā)現(xiàn)在NPPV治療一小時(shí)后NPPV治療組較對(duì)照組動(dòng)脈血PaCO2和呼吸頻率顯著改善。Keenan等進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)這些獲益被證實(shí)發(fā)生在重度COPD急性加重期而非輕度COPD急性加重期的病人。基于前面的證據(jù)，薈萃分析的作者及參與者一致認(rèn)為NPPV應(yīng)該及早應(yīng)用COPD急性加重期。在別處我們發(fā)現(xiàn)有這樣的爭(zhēng)論NPPV現(xiàn)在被認(rèn)為應(yīng)該作為監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)用于中-重度COPD急性加重期。
積累的證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)已證實(shí)NPPV在COPD急性加重期的管理中有著重要的作用，明顯減少氣管插管和改善預(yù)后，包括降低并發(fā)癥和死亡率，除此之外還縮短住院日。目前NPPV應(yīng)該被視為經(jīng)適當(dāng)選擇的COPD急性加重期病人的監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。另外NPPV的實(shí)際應(yīng)用時(shí)的程序、注意事項(xiàng)以及常見(jiàn)問(wèn)題的處理也是我們臨床醫(yī)護(hù)人員必須熟知的，只有這樣才能更好的發(fā)揮NPPV的作用。
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