關于醫(yī)院合作協(xié)議書七篇
在發(fā)展不斷提速的社會中，協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài)，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權利義務的最好規(guī)范。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議嗎？以下是小編為大家收集的醫(yī)院合作協(xié)議書7篇，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇1
甲方：
乙方：______醫(yī)院、中醫(yī)院(門診部)
合同內容：
一.甲方的義務：
1.甲方在網絡上為醫(yī)院、中醫(yī)院(門診部)內合作的�？铺峁┚W站搜索服務;
2.在網絡上發(fā)布所治疾病的內容和宣傳;
3.在網絡上為患者公布合作單位的就醫(yī)地點，讓患者就近就診;
4.為合作單位提供�？浦委熍浞�(需簽約)。不簽約的合作，只要發(fā)來一年的服務費，您的醫(yī)院馬上就是全國中醫(yī)168協(xié)作網(中醫(yī)168網)成員醫(yī)院。
5. 在網絡上介紹合作�？频淖\專家。
6.在網絡上發(fā)布合作單位的醫(yī)院狀況，內容需經本網站修訂。
7.免費為合作單位提供就診技術咨詢，指導能正常地開展工作。
8.負責網站信息的整理工作。有新業(yè)務發(fā)展動向和業(yè)務新聞時，及時在網站公布。
9.和本網合作，“全國中醫(yī)168協(xié)作網”網站就是您的網站。
二.乙方的義務：
1.乙方在醫(yī)院、中醫(yī)院(門診部)內建立“全國中醫(yī)168協(xié)作網”合作的科室，科室名字自定;
2.乙方藥品、費用自理;
3.在合作科室內外必須有明顯的“全國中醫(yī)168協(xié)作網合作單位”及網址的招示牌;
4.合作科室必須有專門的負責人和坐診大夫，負責人或院方代表為負責聯(lián)絡人，有變動時應提前一周通知甲方，負責聯(lián)絡人必須能代表乙方合作科室的利益;
5.必須有保持聯(lián)絡通暢的聯(lián)系方式，且不變，聯(lián)系方式有變動時馬上和甲方聯(lián)系;
6.乙方為甲方提供技術服務費：門診部、鄉(xiāng)級醫(yī)院為每年400元;縣、區(qū)級醫(yī)院每年為1000元;市級以上醫(yī)院為每年2200元。 技術資料費另議。
7.若是合作單位需要下面附二單科的處方，需要有合作十年以上的保證簽約，并一次交清十年的合作服務費。
三.免責條款：
由于intert是全球互聯(lián)網絡，其通道上偶然阻塞或不可抗力之原因造成服務器停止運行，造成用戶訪問速率下降或短暫中斷，以上現(xiàn)象在任何服務器上都能發(fā)生，屬于正�，F(xiàn)象，乙方表示認同。
四.違約責任：
1.雙方的義務必須積極履行。
2.此合作是長期合作。
3.若乙方想解除合作，付年度費用時，超時一周，即為自動解除。甲方只做該付費的善意提醒;解約后醫(yī)院在本網站的內容將全部刪除。
4.簽約者費用不再退回。
五.有糾紛時雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成可要求仲裁或向人民法院要求解決。
六.此合同各執(zhí)一份。若有未盡事宜，另行協(xié)商，協(xié)商內容視為附件，做為補充條款，和合同具有同等效益。
甲方： 乙方：
法定代表人：
簽定日期： 簽定日期：
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇2
甲方：～～醫(yī)院
乙方：～～～
雙方本著互惠互利，共同發(fā)展的原則，達成如下協(xié)議：
一 、 合作基本情況
（一）、口腔科裝修，設備的引進由乙方投資
（二）、乙方在甲方注冊上崗
�。ㄈ�、口腔科內財產所有權屬乙方，口腔科由乙方自主經營，自負盈虧，醫(yī)院合作開設口腔科的協(xié)議書。
�。ㄋ模�、乙方一次性補償甲方辦醫(yī)療機構許可證的50%費用。
1、場地租金及租期由乙方自己解決。
二、雙方的責任、權利及義務。
�。ㄒ唬�、口腔科開業(yè)籌備階段
1、甲方將乙方提供的口腔醫(yī)師資格444證書等相關證件報請上級醫(yī)療衛(wèi)生主管部門注冊，以保障乙方正常合法執(zhí)業(yè)，乙方在甲方注冊后所得之執(zhí)業(yè)證書交由甲方統(tǒng)一保管，乙方在甲方處中止執(zhí)業(yè)后，甲方應無條件歸還屬于乙方的相關證件。
2、口腔科大籌備建設工作由乙方負責，乙方必須在本協(xié)議簽訂后～～天內完成口腔科的籌建工作。
�。ǘ�、口腔科正常營業(yè)階段
乙方擁有口腔科的經營管理權，甲方無權干涉乙方正常的經營管理，同時依據應遵守甲方的規(guī)章制度。甲方有權對口腔科的日常醫(yī)務工作進行監(jiān)督，甲方應保障口腔科的正常營業(yè)，乙方口腔科室內財產的安全由乙方自己負責承擔。
�。ㄈ⒖谇豢频氖罩Ч芾�。
口腔科的收入屬于乙方，但為方便醫(yī)院管理口腔科每天的收入統(tǒng)一交給甲方收費處保管，每月結算時，雙方憑票據核對后，甲方將口腔科的收入結算給乙方。口腔科的支出由乙方自理。 （四）口腔科開業(yè)診療期間如出現(xiàn)醫(yī)療責任事故都由乙方承擔。
�。ㄈ�。違約責任
甲乙雙方任何一方違背本協(xié)議規(guī)定之條款者，視為違約。違約方如造成守約方的經濟損失，應先賠償守約方的經濟損失，再協(xié)商解決。
四、協(xié)議有效期
～～年～～月～～日至～～年～～月～～日止，以后兩年續(xù)簽一次，續(xù)簽時雙方可協(xié)商修改或增刪協(xié)議條款。
五、協(xié)議的終止
�。ㄒ唬�、協(xié)議有效期截止
�。ǘ�、雙方協(xié)商同意終止
�。ㄈ⒉豢煽沽�
�。ㄋ模﹨f(xié)議終止后事項
1、雙方結清口腔科收入，科室租金及管理費
2、口腔科內屬于乙方的設備及資產由乙方自行處理
3、甲方歸還屬于乙方的相關證件
六、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。
簽字蓋章：甲方:xx醫(yī)院
乙方:***
時間:XXXX年XX月XX日
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇3
甲方：南寧XX醫(yī)院
乙方：XXXXXXXXXX
為了進一步擴大拓展雙方在醫(yī)療服務領域的合作事務，開展“降纖清毒療法”與“壯中醫(yī)胰島平衡療法”治療糖尿病及其并發(fā)癥的臨床實踐及科研工作，更好地為廣大患者提供安全快捷，特色有效及個性化人性化的醫(yī)療服務，順應當前的醫(yī)療改革的需要，經甲、乙雙方友好協(xié)商，就雙方在南寧津頭醫(yī)院聯(lián)合開展壯中醫(yī)防治糖尿病的醫(yī)療、保健、科研教育合作事宜，達成以下協(xié)議：
一、醫(yī)療臨床科研合作方面：
1、甲方提供給乙方醫(yī)療場所（門診、病房）以及醫(yī)療辦公所需的條件。
2、在甲方醫(yī)院特設糖尿病及并發(fā)癥（高血壓、高血脂、中風、偏癱、痛風）專科門診。
3、門診和病房收費由甲方統(tǒng)一負責，除特殊治療外，其他項目按醫(yī)院原來規(guī)定的收費標準。乙方不得私自收費，如發(fā)生私自收費行為，按甲方管理制度處罰。屬區(qū)醫(yī)保所得收入，甲方每___月結算一次，屬市醫(yī)保收入所得，每___月結算一次，屬自費收入每半個月結算一次，并將收入款項按時轉入乙方賬戶。
4、乙方�？崎T診所需要的�？铺厥馑幤酚梢曳皆诩追降谋O(jiān)督下采購。使用的藥品甲方按“藥品管理法”有關規(guī)定進行管理，驗貨入庫，專帳專供，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品所造成一切后果，概由乙方負責。
5、乙方收治醫(yī)保病人，必須符合南寧區(qū)、市醫(yī)保的有關規(guī)定執(zhí)行收費，若有違法規(guī)定收費受處罰的，一切責任有乙方承擔。
6、乙方派出醫(yī)療專家并提供醫(yī)療技術，聘用有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生和護士參與醫(yī)療。所聘人員工資、福利及各項保險金由乙方負責。
7、乙方專科門診需醫(yī)療廣告，甲方協(xié)助辦理有關手續(xù)，但廣告費由乙方支付，乙方不得違規(guī)廣告，否則一切責任由乙方自行承擔。
8、乙方在診療過程中，嚴格遵守甲方規(guī)章制度，服從管理，若發(fā)生醫(yī)療糾紛，甲方協(xié)助調解，乙方承擔法律，經濟責任。
二、收入分配方面：
1、共同管理，獨立核算。藥品及其他醫(yī)療費用，由乙方承擔；檢查項目（包括X光、心電圖、B超、檢驗科的全部檢驗項目）按甲乙雙方６：４分成；水電費按實際使用面積分擔，每月乙方繳納___元；日常辦公費和電話費乙方自行解決；其他費用（包括招待費、禮品費等）乙方不承擔。
2、雙方協(xié)議：甲方按醫(yī)療業(yè)務總收入的15%，提取管理費（以人民幣為結算貨幣）。
3、甲方必須按約定方案，按時付乙方的收入，以利乙方的資金周轉。若甲方超過15天不按時付款，則算甲方違約需支付乙方違約金。違約金的計算：按每天拖欠總金額的１％計算。若甲方超過一個月沒有按時付款，乙方有權終止合同，取消雙方的醫(yī)療合作。
以上協(xié)議甲、乙雙方共同遵守，不得無故終止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件導致雙方無法合作，可協(xié)商終止協(xié)議�；ゲ毁r償損失，雙方不承擔其他任何責任。本協(xié)議未盡事宜，可另行協(xié)商簽訂書面補充協(xié)議，具備同等法律效力。
本協(xié)議一式三份，甲方兩份，乙方一份，有效期_____年，從 年月 日到 年月 日止。經雙方代表簽字并蓋章后即生效，每份均具有同等法律效力。
甲方： 南寧XX醫(yī)院（蓋章）法人代表：
聯(lián)系地址：
聯(lián)系電話乙方：
法人代表：
聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話
20xx年 月 日
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇4
甲方：_____________醫(yī)院乙方：_____________養(yǎng)老院風險提示：
合作的方式多種多樣，如合作設立公司、合作開發(fā)軟件、合作購銷產品等等，不同合作方式涉及到不同的項目內容，相應的協(xié)議條款可能大不相同。
本協(xié)議的條款設置建立在特定項目的基礎上，僅供參考。實踐中，需要根據雙方實際的合作方式、項目內容、權利義務等，修改或重新擬定條款。 為推進本市養(yǎng)老服務業(yè)改革進程，提高養(yǎng)老服務質量，甲、乙雙方本著自愿、平等、合理、合法、守信原則，簽訂如下協(xié)議：
第一條、合作時間協(xié)議自簽訂之日起有效期________年，至________年____月____日止。因不可抗力或雙方不可控制事件、無法預見事件導致不能履行職責，協(xié)議自然終止。
第二條、合作項目
1、項目名稱：________________________________。
2、項目經營范圍：________________________________。
3、項目經營地址：________________________________。風險提示：
應明確約定合作方式，尤其涉及到資金、技術、勞務等不同投入方式的。同時，應明確各自的權益份額，否則很容易在項目實際經營過程中就責任承擔、盈虧分擔等產生糾紛。
第三條、合作方式甲方出勞務，占股_____%；乙方出資人民幣________元，占股______%。風險提示：
應明確約定合作各方的權利義務，以免在項目實際經營中出現(xiàn)扯皮的情形。
再次溫馨提示：因合作方式、項目內容不一致，各方的權利義務條款也不一致，應根據實際情況進行擬定。
第四條、甲方義務
1、保障120綠色通道24小時暢通，接養(yǎng)老院患者至我院就診。
2、養(yǎng)老院患者在本院住院期間，適用我院對享受民政救助人群的優(yōu)惠政策。
3、養(yǎng)老院患者門診就診結束或出院時，無特殊情況，由甲方安排車輛將患者送回。
4、依據乙方需求為養(yǎng)老院患者提供出診服務，免收120車費。
5、依據乙方需求為養(yǎng)老院患者提供轉診服務，免收本院至養(yǎng)老院路段120車費。
6、建立健康檔案，開展慢病綜合干預。每年為建檔人員提供體檢。
7、為養(yǎng)老院提供醫(yī)療咨詢服務。
8、依據養(yǎng)老院患者的病情，合理進行分診。
第五條、乙方義務
1、協(xié)助民政部門按時結清醫(yī)療費用。
2、為甲方的義診、義檢提供必要的場地，做好前期準備工作。
3、在甲方的指導下對敬老院患者進行日常護理、康復訓練、使患者遵囑服藥。
4、遵循分層轉診的原則，以本院為首診醫(yī)院。
5、積極配合甲方開展定點醫(yī)療服務。
6、本協(xié)議生效期間，乙方不得再與
第三方簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。風險提示：
合同的約定雖然細致，但無法保證合作方不違約。因此，必須明確約定違約條款，一旦一方違約，另一方則能夠以此作為追償依據。
第六條、合作保障措施
1、在合作期內，項目合作雙方中任一方未經其對方協(xié)商認可擅自退出該合作項目，違約方同時賠償被侵害方的投入損失及其他合作期內應得收益。
2、合作方如有一方違反本協(xié)議，則其他方有權取消與違約方的合作并追究違約方的一切經濟法律責任。
第七條、其他
1、如果某條文與當時的政策法規(guī)相悖，可以在本協(xié)議的附加協(xié)議中予以更改和修正，該條文不影響整個協(xié)議效力。
2、本協(xié)議的效力、履行、解釋、終止，由雙方協(xié)商解決。
3、協(xié)議簽署期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛應按法律法規(guī)解決。
4、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，__________衛(wèi)生和計劃生育委員會存檔一份，擁有同等法律效力。
甲方：委托人：簽約日期：________年____月____日
乙方：委托人：簽約日期：________年____月____日
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇5
甲方：
乙方：
XXXXX是一家綜合性私立醫(yī)院，位于XX縣建成區(qū)內。為更好地發(fā)揮該醫(yī)院在象山縣醫(yī)療行業(yè)的積極作用，服務于象山縣廣大患者，盡快樹立該醫(yī)院良好口碑，同時也能創(chuàng)造更多更好的社會效益及一定的經濟效益。經甲、乙雙方友好協(xié)商，甲方將自己建造創(chuàng)辦的星城醫(yī)院托管給乙方經營管理。到一定年限后再收歸甲方，為明確有關事宜，甲、乙雙方簽署合作經營協(xié)議書，條款如下：
一、托管時間為
托管起始日為20xx年XX月XX日至20xx年XX月XX日止。協(xié)議期滿后，甲乙雙方如有誠意繼續(xù)合作，可再友好協(xié)商。
二、托管方式為全托管。
甲方將XX醫(yī)院所有科室的經營，以及醫(yī)院所有事務管理全部移交給乙方。本協(xié)議簽署后，甲方即將現(xiàn)在已經招聘的各類醫(yī)務，后勤人員名單等移交給乙方，乙方確保各類人員的工資、福利、待遇等不低于甲方招聘時的條件。甲方同時將現(xiàn)有的固定資產，已經添置的醫(yī)療器械等建立清單后也移交給乙方。
三、托管費用。
由于該醫(yī)院經營面積較大，加上科室齊全，經營成本必然提高，還有藥品經銷差價毛利小，醫(yī)務人員工資、福利提高，聘請專家成本大，乙方經營前一次性投入較大等因素，乙方已做好虧損3年的思想準備。故甲方第1至第3年收取的托管管理費為經營額的%，如每年收取的托管管理費不足——萬元，則由乙方無條件補足——萬元給甲方。第4至第年，甲方收取的托管管理費增至%。托管費的收取日期為每月日，乙方按時匯入甲方的指定賬戶。
四、甲方的權利和義務
1、按本協(xié)議相關條款，逐月結算并收取托管管理費。
2、協(xié)助乙方妥善處理必須由甲方出面解決的有關事宜，涉及處理相關事宜的'費用由乙方承擔。
3、確保乙方在托管期間各項工作能順利進行，協(xié)助乙方妥善解決醫(yī)院遇到的重大問題。
4、在乙方開業(yè)經營前，辦妥醫(yī)保、社保等相關手續(xù)。
5、保守醫(yī)院經營商業(yè)機密，其中包括托管協(xié)議內容，醫(yī)院財務收支運作情況等。
6、有權查看乙方財務情況，遇有疑問可向乙方提出。
五、乙方的權利和義務。
1、盡心盡力認真經營。采取最佳的管理方式，盡快樹立星城醫(yī)院良好的口碑，創(chuàng)造出較好的社會效益和一定的經濟效益。
2、按時結算，逐月上交應當交給甲方的托管管理費。
3、建賬必須公開透明，必須符合衛(wèi)生及有關部門的要求。遇有甲方人員有疑問時，應實事求是的進行說明。
4、認真處理醫(yī)患糾紛。從維護醫(yī)院信譽，維護患者利益的高度，切實認真處理各類醫(yī)患矛盾和糾紛，盡一切可能做到大事化小，小事化了。
5、積極參加各類社會活動，提升醫(yī)院形象。積極響應并參與縣文明辦、團縣委、社保局等有關部門組織的各類活動。爭創(chuàng)先進，爭創(chuàng)文明。
6、按時上交應由醫(yī)院繳納的各類稅收、規(guī)費，絕不拖延。
六、違約責任
1、甲方不得提前收回托管權，如要提前收回，則加倍賠償，乙方已投入所創(chuàng)儀器設備款，(以財務報表為準)加倍賠償乙方所投入的廣告宣傳等費用。
2、乙方不得提前終止協(xié)議。如要提前終止協(xié)議，則應提前加倍賠償甲方已經投入所創(chuàng)的儀器設備款。(以財務報表為準)。
3、乙方應按月結算托管管理費，并匯入甲方指定賬戶，如有拖延則按應付款的每日千分之五加付給甲方，拖延付款一個月以上，則再加倍至每日千分之十，超過兩個月未付，甲方有權提前終止協(xié)議。
以上經甲、乙雙方協(xié)商一致無異議，如有未盡事宜，甲、乙雙方可再行有好協(xié)商，如再管署的補充協(xié)議書與本協(xié)議書同樣有效。
甲方簽字 乙方簽字
蓋章 蓋章
日期 日期
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇6
甲方：北京xxxxxx有限公司 地址：北京市xxxxxxx 聯(lián)系電話:
乙方： 地址： 聯(lián)系電話： 身份證號碼： 銀行賬號： 開戶名： 開戶行名稱：
合作宗旨：
為了謀求更大的發(fā)展，與時俱進，順應時代潮流，滿足二十一世紀的美容市場需求，共同開拓美容市場。甲方提供技術，乙方提供客源，經甲乙雙方友好協(xié)商，本著平等合作、互惠互利的原則達成如下協(xié)議：
一、合作方式
由乙方通過自有關系網，為甲方尋找目標客戶，由此產生的客戶，在甲方消費后，由甲方為乙方提供相應報酬。
合作期自 年 月 日至 年 月 日
二、甲方的權利與義務
1、 甲方擁有所有手術項目的所有權、使用權、解釋權及最終價格調整制定權。
2、甲方為乙方免費提供甲方開展的各種美容整形外科手術及非手術項目的宣傳資料。
3、凡由乙方提供的求美者在甲方醫(yī)院實施的整容項目中出現(xiàn)的醫(yī)療事故，由甲方承擔該項目的責任。乙方不承擔由此產生的法律責任。如果由于乙方過錯造成甲方名譽受到傷害，乙方應承擔相應責任。
4、甲方應準時、如實支付乙方的合作報酬。
5、如遇糾紛問題，甲方應及時采取措施。如遇術后顧客強烈要求退款，甲乙雙方應按照約定的分成比例協(xié)商退款。
三、乙方的權利與義務
1、乙方有權得知乙方所介紹到本院的顧客消費詳情。
2、乙方有責任維護甲方的企業(yè)形象及名譽，并保守甲方的商業(yè)秘密，否則甲方有權追究其刑事責任及造成的經濟損失。
3、乙方不可盜用甲方名義進行非法行醫(yī)，如有類似現(xiàn)象，甲方將依法追究其刑事責任。
4、合作到期后，乙方若想繼續(xù)合作，應在合作到期時，前一個月內，申請合作續(xù)約。
四、報酬結算方式
1、為規(guī)范市場統(tǒng)一管理，特制訂以下相關規(guī)則：
通過乙方轉介紹至甲方醫(yī)院實施美容整形手術者總消費額扣除成本后，甲方支付 5% 作為乙方的報酬。 （成本包括住院費、治療費、麻醉費、材料成本費。）
2、結算方式
甲方直接轉賬到乙方簽約賬戶或以現(xiàn)金方式交給乙方本人。（乙方需支付返款1%的手續(xù)費）
3、結算時間
在顧客付清全款并完成整形項目后七個工作日內結算。
五、其他條款
1、協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。協(xié)議不能達成共識的，則向甲乙所在地人民法院提起訴訟。
2、本合作協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，同具法律效力。
甲方（單位名稱、蓋章） 乙方（單位名稱、蓋章） 甲方代表簽字：
乙方代表簽字： 日期： 日期：
醫(yī)院合作協(xié)議書 篇7
甲方：
代表：
地址：
電話：
乙方：
代表：
地址：
電話：
為進一步實現(xiàn)“資源共享、服務患者、共同發(fā)展”的目的，根據國家有關法律法規(guī)要求，經甲乙雙方協(xié)調一致，就進行眼科技術合作達成協(xié)議如下：
一、合作事項與內容
1、共同舉辦眼科醫(yī)療技術交流研討會。
2、共同進行眼科科研工作。
3、眼科雙向會診。
二、甲方的職責與義務
1、甲方定期派遣眼科專家或眼科骨干，采用定期門診、會診、手術示教等方式支持乙方的眼科醫(yī)療建設，提高醫(yī)療技術水平。
2、甲方定期派遣眼科專家或�？乒歉芍烈曳介_展帶教查房，開展眼科病歷討論。
3、甲方負責對乙方的眼科醫(yī)療進行技術支持。
4、甲方按照乙方計劃，派遣眼科專家為乙方開展學術講座。
8、甲方對乙方轄區(qū)內病情穩(wěn)定的眼科患者，可轉診至乙方進行后續(xù)治療。
三、乙方的職責與義務
1、乙方根據甲方眼科專家的工作安排，安排好眼科專家門診時間和眼科專家門診場所。
2、乙方負責甲方眼科專家的推廣宣傳工作。
3、乙方為甲方派遣人員提供交通、食宿保障。
4、乙方接受甲方關于眼科科研工作的指導。
5、乙方在患者無特殊需求的情況下，必須將沒有診治能力的眼科患者上轉至甲方。
四、合作期限
合作期限從______年______月______日起至______年______月______日止。
五、違約責任
1、甲方和乙方應正當行使權利，履行義務，保證本協(xié)議的順利進行。
2、任何一方沒有充分、及時履行義務的，應當承擔違約責任；給其他方造成損失的，應賠償其他方由此所遭受的直接和間接經濟損失。
六、爭議解決
協(xié)議有效期內，若雙方發(fā)生任何爭議，應本著相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。如果協(xié)商不成，雙方可向______方所在地人民法院訴訟。
七、其他
1、其他未盡事宜經雙方共同協(xié)商后作補充，補充條款同具本協(xié)議法律效力。
2、本協(xié)議一式______份，甲、乙雙方各保存______份，自簽訂之日起生效。
甲方（簽章）：
代表人（簽字）：
______年______月______日
乙方（簽章）：
代表人（簽字）：
______年______月______日
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