高空作業(yè)勞務(wù)簡單合同范本（通用8篇）
隨著法律觀念的深入人心，合同出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，簽訂合同是為了保障雙方的利益，避免不必要的爭端。擬定合同的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫嗎？以下是小編幫大家整理的高空作業(yè)勞務(wù)簡單合同范本（通用8篇），希望能夠幫助到大家。
高空作業(yè)勞務(wù)簡單合同1
發(fā)包方：_________________
承包方：_________________
身份證號(hào)碼：_________________
雙方遵循平等、自愿和誠實(shí)信用原則，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為明確雙方的權(quán)利、義務(wù)，本著平等互利的原則，協(xié)商一致，簽訂本合同。
一、工程概況
工程名稱：_________________
工程地點(diǎn)：_________________
建筑規(guī)模：_________________
二、工程承包范圍和內(nèi)容
�。�1）、依據(jù)建設(shè)方提供的施工圖和設(shè)計(jì)變更的（含正負(fù)0.1以下除樁基及土石方工程外的）全部土建（含所有泥土、木工、鋼筋工種）工程（含消防樓梯平臺(tái)及踏步面層裝修；內(nèi)墻柱面抹灰、飄窗抹灰、防水保護(hù)層及剛性層、屋面瓦等除外墻以外的所有工作內(nèi)容。含外墻剪力墻柱對拉螺桿孔擴(kuò)孔及嵌發(fā)泡劑。含填充墻上的空洞預(yù)留和拉結(jié)筋植筋）。按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求植筋的，如因乙方操作原因發(fā)生的二次檢測等相關(guān)費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)，含施工區(qū)域內(nèi)和料場衛(wèi)生打掃，施工區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生的建渣清運(yùn)至現(xiàn)場指定堆場。
不含：_________________電梯、消防及送風(fēng)系統(tǒng)的安裝、防盜門、電梯、鋁（塑）門窗的安裝、金屬欄桿的制安、成品煙道的安裝，內(nèi)、外墻保溫層和油漆涂料施工、挖孔樁、土石方挖填、平整及撿底。
天棚需打磨，地面需找平的，如果為乙方施工原因造成的（其他班組交叉施工破壞的，由甲方現(xiàn)場工程師證明不屬于乙方責(zé)任的除外）由乙方負(fù)責(zé)人工費(fèi)及返工材料費(fèi)；如果為甲方原因造成的，由甲方另行核定費(fèi)用。
區(qū)分內(nèi)、外墻界面原則是以外墻面、柱按土建圖紙進(jìn)行外墻涂料或者外墻磚施工的部位為界限劃分，具體按建設(shè)方下發(fā)的外墻面施工范圍通知為準(zhǔn)。
負(fù)責(zé)樓面墻角部位因平整度出現(xiàn)偏差過大，造成凸出砼的踢打用工。
�。�2）、人工、勞保、福利費(fèi)：_________________
1、乙方包本工程各工種和管理人員的工資、勞保及福利費(fèi)等。本工程各工種和管理人員的工資、勞保及福利費(fèi)等已包括在承包單價(jià)中。
2、乙方負(fù)責(zé)配合安裝工程的預(yù)埋以及安裝后修疤、補(bǔ)洞、線槽抹灰等所有修復(fù)工程的工作。（只包項(xiàng)目部通知開始修補(bǔ)的第一次修補(bǔ)）
�。�3）、機(jī)械設(shè)備及工具用具：_________________
1、乙方包本工程施工所需要的所有機(jī)械、設(shè)備等（包括機(jī)械進(jìn)出場、安拆、檢測、塔機(jī)地腳螺栓和其他等）；
2、塔機(jī)高度必須滿足施工及塔機(jī)相互間的安全要求，不再補(bǔ)助其他費(fèi)用；施工電梯必須在主體完成15層前安裝完成并且完成安全檢測交付使用，在開工到具備竣工驗(yàn)收條件的時(shí)間內(nèi)不再補(bǔ)助其他費(fèi)用。（乙方主體驗(yàn)收合格之日起提供三個(gè)月給配合單位使用，超出時(shí)間按實(shí)計(jì)收費(fèi)用）
3、乙方提供承包范圍內(nèi)所有操作需要的抽水機(jī)、水泵、上樓的水管和建筑物外100m內(nèi)、周轉(zhuǎn)材料，施工措施等材料費(fèi)及租賃費(fèi)等；（施工場地外及地下降排水除外）
甲方：_________________（以下簡稱甲方）
乙方：_________________（以下簡稱乙方）
________年____月____日
高空作業(yè)勞務(wù)簡單合同2
發(fā)包人：甲方(名稱)：
承包人：乙方(名稱)：
依照《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)、遵裝修合同書循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用 的原則，雙方就此亮化工程施工事項(xiàng)，協(xié)商一致，訂立本合同。
1、工程概況
工程名稱：
工程地點(diǎn)：
工程內(nèi)容：
2、工程承包范圍
承包范圍：高空安裝燈具、線路鋪設(shè)及調(diào)試合格。
3、合同工期
開工日期： 年 月 日
竣工日期： 年 月 日
合同工期總?cè)諝v天數(shù) 天
4、合同價(jià)款及付款方式
安裝洗墻燈、投光燈(包括接線穿線管、無穿線管、管線刷漆、燈具刷漆和配電箱安裝等)總金額為 元整。
付款方式：工程裝修合同完工之后付至全款的70%，即 元(小寫)裝修合同怎么寫 元(大寫)。驗(yàn)收合格后1月付剩余的3裝修合同范本簡單0%，即 元(小寫) 元(大寫)。
5、甲方責(zé)任
(1)提供臨時(shí)電必要措施，確保工方正常施工。
(2)協(xié)助調(diào)節(jié)由于施工出現(xiàn)的裝修合同簽訂需要注意的細(xì)節(jié)經(jīng)濟(jì)糾紛。
(3)按合同規(guī)定按期付款。
6、乙方責(zé)任
(1)保質(zhì)保裝修合同怎么寫量、按期完成任務(wù)，并保證甲方的順利交工。
(2)施工過程中，出現(xiàn)任何傷亡事故，由乙方負(fù)全責(zé)。
(3)由乙方原因造成燈具丟失或損失的，則照價(jià)賠償。
7、糾紛解決裝修合同簡單版
雙方如在本合同履行中發(fā)生異議和糾紛應(yīng)充分協(xié)商解決，如果協(xié)商不成，則由工商部門仲裁和司法部門裁決。
8、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效。
甲方(公章)：________
乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
高空作業(yè)勞務(wù)簡單合同3
甲方：
乙方：
甲乙雙方本著平等、公平、互惠、互利的原則，結(jié)合本工程具體事宜，經(jīng)雙方協(xié)商訂立此合同，當(dāng)事人雙方必須全面履行此合同規(guī)定的義務(wù)及責(zé)任，任何一方不得擅自變更或解除。
一、工程內(nèi)容和承包范圍：
1、工程名稱：
2、承包內(nèi)容：（包工，包料，包安全）
3、承包方式：工程造價(jià)必須包含為實(shí)施及完成工程所需的施工機(jī)械、勞動(dòng)、安裝、缺陷修復(fù)、保險(xiǎn)、管理、總分配合，以及合同明示及暗示的一切風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任和義務(wù)等全部費(fèi)用。
4、承包價(jià)款：
二、甲方責(zé)任：
1、對施工現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督。
2、組織各相關(guān)方進(jìn)行驗(yàn)收
3、按合同規(guī)定的期限辦理工程結(jié)算
三、乙方責(zé)任：
1、施工范圍內(nèi)保修壹年，按施工安全規(guī)范和采取預(yù)防事故的措施，確保施工安全，由于乙方在施工過程中違反有關(guān)安全操作規(guī)程、導(dǎo)致發(fā)生安全事故，均有乙方負(fù)責(zé)且承擔(dān)由此引發(fā)的一切經(jīng)濟(jì)損失。
2、工程完工后清理現(xiàn)場，包括施工過程中產(chǎn)生的垃圾及其他堆積物，生產(chǎn)的臨時(shí)設(shè)施拆除，做到工完場清。
3、乙方應(yīng)對自己的安全負(fù)責(zé)，乙方在工作中如發(fā)生安全事故或做出違法、違章行為，其后果由乙方自行負(fù)責(zé)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任和費(fèi)用；乙方在履行合同過程中，給甲方或第三方造成人身或財(cái)產(chǎn)損失的，有乙方承擔(dān)全部的賠償責(zé)任。
甲方（公章）：_________
乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
高空作業(yè)勞務(wù)簡單合同4
出租方：________________(以下簡稱甲方)
承租方________________：(以下簡稱乙方)
甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定，按照平等互利的原則，經(jīng)過雙方協(xié)商，就乙方向甲方承租設(shè)備特簽訂本合同。
一、租賃概況
甲方向乙方提供12米高空作業(yè)車租賃服務(wù)、共計(jì)1臺(tái)。
二、設(shè)備使用地點(diǎn)及工程項(xiàng)目：
本租賃設(shè)備僅限于在等使用
三、租賃設(shè)備的所有權(quán)和使用權(quán)：
1、甲方擁有租賃設(shè)備的所有權(quán)。
2、乙方僅在租賃期內(nèi)在本合同規(guī)定的范圍內(nèi)擁有該租賃設(shè)備的使用權(quán)。
四、甲方為乙方配備該設(shè)備操作手1人，由乙方負(fù)責(zé)食宿，由乙方負(fù)責(zé)該設(shè)備操作手工資。
五、租賃期限及租金結(jié)算方式：
1、自20xx年9月15日至20xx年2月15日止，租賃期滿，乙方將設(shè)備完好交給甲方辦理退場手續(xù)，若乙方繼續(xù)使用，則按合同截止日期后每天1000元計(jì)算。
2、租賃期間原則上每天平均工作時(shí)間不超過8小時(shí)(折合一個(gè)臺(tái)班)，每月累計(jì)不得超過240小時(shí)，確因工作所需超出部分應(yīng)視為加班，按超出工作小時(shí)數(shù)以每小時(shí)80元給予甲方加班租賃費(fèi)。設(shè)備的租賃費(fèi)按月租結(jié)算1000元/天，如設(shè)備租賃期不足一天，按一天計(jì)算，超出工作小時(shí)加班部分，另計(jì)收加班費(fèi)。
3、經(jīng)甲乙雙方商定，甲方收取乙方設(shè)備保證金10000元，作為履行本合同的保證。
4、乙方向甲方交納租金或保證金后，甲方發(fā)送設(shè)備，自始租日起，每7天向甲方交付一次租金，租賃期滿后，乙方可將保證金充當(dāng)租賃費(fèi)。
六、租賃設(shè)備的運(yùn)輸、使用、維修、保養(yǎng)和費(fèi)用：
1、設(shè)備在租賃期間所需的各種油料由乙方負(fù)擔(dān)。
2、設(shè)備在租賃期間內(nèi)由乙方使用，乙方應(yīng)協(xié)助甲方機(jī)手做好設(shè)備的日常維修、保養(yǎng)，使設(shè)備保持良好狀態(tài)。
3、在工作過程中，如出現(xiàn)設(shè)備故障、甲方若不能對設(shè)備故障進(jìn)行排除，應(yīng)及時(shí)通知乙方，設(shè)備因故障造成每月停工二天以上的部分甲方應(yīng)扣除乙方相應(yīng)天數(shù)乘以8小時(shí)的租賃費(fèi)。
4、租賃過程中的保管、過路費(fèi)、所發(fā)生的第三方費(fèi)用，均由乙方承擔(dān)。
七、甲方的義務(wù)：
1、為乙方提供性能良好的設(shè)備。
2、設(shè)備進(jìn)入乙方施工現(xiàn)場后，甲方機(jī)手應(yīng)服從乙方施工現(xiàn)場管理人員的調(diào)度與指揮，并遵守乙方施工現(xiàn)場的規(guī)章制度。
3、甲方機(jī)手應(yīng)按設(shè)備操作規(guī)程施工。
八、乙方的義務(wù)：
1、乙方負(fù)責(zé)設(shè)備在施工現(xiàn)場的看護(hù)并保證設(shè)備及甲方工作人員的安全，如因乙方原因造成設(shè)備的損壞、丟失，其損失由乙方賠償。
2、乙方不得強(qiáng)迫甲方機(jī)手違章或超負(fù)荷作業(yè)。
3、在設(shè)備租賃期間，乙方應(yīng)賠償非甲方原因而造成的第三方的損失及因此而造成的甲方設(shè)備停機(jī)損失(如甲方設(shè)備被第三方扣押等)，乙方仍應(yīng)按合同約定支付停機(jī)期間的日租金。
4、乙方應(yīng)在交貨地點(diǎn)檢查驗(yàn)收租賃設(shè)備，同時(shí)將簽收蓋章后的租賃設(shè)備的驗(yàn)收收據(jù)交給甲方。
九、違約責(zé)任：
1、甲、乙雙方必須嚴(yán)格履行本合同的各項(xiàng)條款，未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得中途變更或解除本合同。
2、如在設(shè)備租賃期間發(fā)生生產(chǎn)安全和其他事故，按照上述第二、三條款明確的甲、乙雙方責(zé)任和義務(wù)，由責(zé)任方承擔(dān)。
3、因本協(xié)議履行過程中發(fā)生的一切爭議，甲乙雙方通過友好協(xié)商途徑解決;無法通過協(xié)商解決的可提請仲裁或向工程所在地人民法院提起訴訟。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
高空作業(yè)勞務(wù)簡單合同5
甲方：_________________
乙方：_________________
替了搞差工程項(xiàng)綱施工作業(yè)的危齊治理工作，經(jīng)單方充足協(xié)商簽署標(biāo)協(xié)定。
第一條：標(biāo)協(xié)定替農(nóng)程名目分異(離共編號(hào)：_________________)的附件。
第二條：甲方安全責(zé)任
退場施工息業(yè)前錯(cuò)乙方背責(zé)己入言隱場心尾的保險(xiǎn)事項(xiàng)闡明，其內(nèi)容非：項(xiàng)目標(biāo)平安規(guī)章造度及對當(dāng)工程名目無關(guān)聯(lián)的危齊留神事項(xiàng)。
第三條：乙方保險(xiǎn)義務(wù)
(一)乙方背責(zé)己替危齊師產(chǎn)義務(wù)己，煙囪內(nèi)壁防腐，勝責(zé)當(dāng)工程項(xiàng)目標(biāo)夜常安全治理工息，嚴(yán)厲遵照平安熟產(chǎn)規(guī)章造度，并指定博我勝責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè)。
(二)動(dòng)工前必需錯(cuò)所屬職員退言安全留神事項(xiàng)、辦法接頂?shù)陌踩虒?dǎo)，不部署已經(jīng)安全學(xué)育我員入進(jìn)作業(yè)場合。
(三)需應(yīng)用業(yè)賓的機(jī)械、電器等裝備、設(shè)施，必需經(jīng)失業(yè)次或甲方批準(zhǔn)，并錯(cuò)其平安防護(hù)辦法背責(zé)跟承當(dāng)保險(xiǎn)義務(wù)。
(四)教導(dǎo)跟監(jiān)管所屬職員不失隨便入進(jìn)是當(dāng)施工作業(yè)名目區(qū)域里的場合及觸摸、承靜機(jī)械、電器、把持閥等裝備，可則來由此而引伏的事變，乙方勝全體責(zé)免。
(五)對該工程項(xiàng)目標(biāo)安全施工作業(yè)以及對參加該工程作業(yè)的所應(yīng)用的全體我員的.安全負(fù)責(zé)。
(六)乙圓的免何職員均不失在施農(nóng)區(qū)、打架斗毆。
(七)乙方負(fù)責(zé)此項(xiàng)綱死產(chǎn)的全體安全責(zé)任，假如產(chǎn)生安全事變，由乙方承當(dāng)全部的事變責(zé)任跟經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
第四條：甲、乙單方嚴(yán)厲遵照標(biāo)分共條款，實(shí)行各從的職責(zé)，搞差文化施農(nóng)息業(yè)。
第五條：利協(xié)議單方簽字前失效，一式二份，甲、乙方各執(zhí)一份。
甲方：_________________乙方：_________________
_____年_____月____日_____年_____月____日
高空作業(yè)勞務(wù)簡單合同6
甲方：_______________
乙方：_______________
經(jīng)雙方充分、友好協(xié)商，本著平等互利、公平公正的原則，明確雙方責(zé)、權(quán)、利，確保服務(wù)項(xiàng)目能優(yōu)質(zhì)按時(shí)完成，特簽訂如下合同：
一、甲方指定乙方為墻繪施工、施工期：自__年___月___日至__年___月___日止，特殊情況(如遇不可抗力因影響，如暴風(fēng)雨、雷電等)，施工期順延。
二、雙方權(quán)利和義務(wù)：
1、甲方權(quán)利和義務(wù)
1)對乙方工作進(jìn)行檢查，并及時(shí)指出錯(cuò)誤;
2)為加強(qiáng)聯(lián)系，甲方應(yīng)指派專人在服務(wù)現(xiàn)場實(shí)施監(jiān)督，積極配合乙方施工;
3)在服務(wù)項(xiàng)目驗(yàn)收合格后，按約定期限付清全部服務(wù)款;
2、乙方權(quán)利和義務(wù)
1)在規(guī)定的期限內(nèi)，必須高質(zhì)量完成工程;
2)遵守甲方的有關(guān)規(guī)章制度和紀(jì)律;
3)愛護(hù)甲方建筑物及各種設(shè)施，因乙方造成的損壞應(yīng)負(fù)責(zé)賠償;
4)乙方員工在工作期間，因安全責(zé)任造成的傷亡事故，甲方不負(fù)任何責(zé)任。
三、違約責(zé)任
1)在合同有效期內(nèi)，任意一方未經(jīng)對方同意不得隨意中止合同;
2)任意一方因?yàn)檫`約而造成對方的經(jīng)濟(jì)損失，必須予以賠償，按工程總額的50%(百分之伍拾)。
四、本合同一式倆份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，均具法律效力，本合同自簽訂之日起即生效。未盡事宜由甲乙雙方友好協(xié)商解決。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話：_______________________電話：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
高空作業(yè)勞務(wù)簡單合同7
甲方：_______________
乙方：_______________
經(jīng)雙方充分、友好協(xié)商，本著平等互利、公平公正的原則，明確雙方責(zé)、權(quán)、利，確保服務(wù)項(xiàng)目能優(yōu)質(zhì)按時(shí)完成，特簽訂如下合同：
一、甲方指定乙方為廣告施工，施工期：____年____月___日至____年____月___日止，特殊情況（如遇不可抗力因影響，如暴風(fēng)雨、雷電等），施工期順延。
二、施工地點(diǎn)：______________________________
三、雙方權(quán)利和義務(wù)：
1、甲方有責(zé)任：在進(jìn)場高空施工作業(yè)前對乙方負(fù)責(zé)人進(jìn)行現(xiàn)場口頭的安全事項(xiàng)說明，其內(nèi)容是：項(xiàng)目的安全規(guī)章制度及對該工程項(xiàng)目有關(guān)聯(lián)的安全注意事項(xiàng)。
2、乙方安全責(zé)任
1）乙方負(fù)責(zé)人為安全生產(chǎn)責(zé)任人，負(fù)責(zé)該工程項(xiàng)目的日常安全管理工作，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè)。
2）開工前必須對所屬人員進(jìn)行安全注意事項(xiàng)、措施交底的安全教育，不安排未經(jīng)安全教育人員進(jìn)入作業(yè)場所。
3）需使用甲方或與甲方相關(guān)的機(jī)械、電器等設(shè)備、設(shè)施，必須經(jīng)得甲方同意，并對其安全防護(hù)措施負(fù)責(zé)和承擔(dān)安全責(zé)任。
4）教育和監(jiān)管所屬人員不得隨意進(jìn)入非該施工作業(yè)項(xiàng)目區(qū)域外的場所及觸摸、啟動(dòng)機(jī)械、電器、控制閥等設(shè)備，否則因由此而引起的事故，乙方負(fù)全部責(zé)任。
5）對該工程項(xiàng)目的安全施工作業(yè)以及對參與該工程作業(yè)的所的全部人員的安全負(fù)責(zé)。
6）乙方的任何人員均不得在施工區(qū)打架斗毆、酗酒賭博，嚴(yán)禁酒后上班。
7）乙方負(fù)責(zé)此項(xiàng)目生產(chǎn)的全部安全責(zé)任，如果在生產(chǎn)中發(fā)生生產(chǎn)安全事故，由乙方承擔(dān)全部的事故責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
四、甲乙雙方嚴(yán)格遵守本合同條款，履行各自的職責(zé)，搞好文明施工作業(yè)。
五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，均具法律效力，本合同自簽訂之日起____年____月___日即____年____月___日生效。未盡事宜由甲乙雙方友好協(xié)商解決。
甲方（代表簽字）：__________________乙方（代表簽字）：__________________
甲方（合同章）：__________________乙方（合同章）：__________________
甲方電話及地址：___________________________乙方電話及地址：___________________________
日期：____年____月___日日期：____年____月___日
高空作業(yè)勞務(wù)簡單合同8
甲方：___________
乙方：___________
經(jīng)雙方充分、友好協(xié)商，本著平等互利、公平公正的原則，明確雙方責(zé)、權(quán)、利，確保服務(wù)項(xiàng)目能優(yōu)質(zhì)按時(shí)完成，特簽訂如下合同。
一、甲方指定乙方為廣告施工、施工期：_____年_____月_____日_____年_____月_____日止，特殊情況（如遇不可抗力因影響，如暴風(fēng)雨、雷電等），施工期順延。
二、雙方權(quán)利和義務(wù)
1、甲方權(quán)利和義務(wù)
�。�1）對乙方工作進(jìn)行檢查，并及時(shí)指出錯(cuò)誤；
�。�2）為加強(qiáng)聯(lián)系，甲方應(yīng)指派專人在服務(wù)現(xiàn)場實(shí)施監(jiān)督，積極配合乙方施工；
�。�3）在服務(wù)項(xiàng)目驗(yàn)收合格后，按約定期限付清全部服務(wù)款。
2、乙方權(quán)利和義務(wù)
�。�1）在規(guī)定的期限內(nèi)，必須高質(zhì)量完成工程；
�。�2）遵守甲方的有關(guān)規(guī)章制度和紀(jì)律；
（3）愛護(hù)甲方建筑物及各種設(shè)施，因乙方造成的損壞應(yīng)負(fù)責(zé)賠償；
�。�4）乙方員工在工作期間，因安全責(zé)任造成的傷亡事故，甲方不負(fù)任何責(zé)任。
三、違約責(zé)任
1、在合同有效期內(nèi)，任意一方未經(jīng)對方同意不得隨意中止合同；
2、任意一方因?yàn)檫`約而造成對方的經(jīng)濟(jì)損失，必須予以賠償，按工程總額的50％（百分之伍拾）。
四、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，均具法律效力，本合同自簽訂之日起即生效。未盡事宜由甲乙雙方友好協(xié)商解決。
甲方（代表簽字）：__________
甲方電話及地址：____________
日期：______年_____月_____日
乙方（代表簽字）：__________
乙方電話及地址：____________
日期：______年_____月_____日
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