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      2. 醫院合同

        時間:2022-01-28 09:12:53 合同范本 我要投稿

        關于醫院合同模板6篇

          隨著廣大人民群眾法律意識的普遍提高,合同出現在我們生活中的次數越來越多,簽訂合同能平衡雙方當事人的平等地位。那么制定合同書有什么需要注意的呢?下面是小編幫大家整理的醫院合同6篇,僅供參考,大家一起來看看吧。

        關于醫院合同模板6篇

        醫院合同 篇1

          甲方(用人單位)名稱:__________________________________

          地址:__________________________________

          法定代表人(委托代理人):______________________________

          主要負責人(委托代理人):

          乙方(勞動者)姓名:______________________________________

          性別:______________________________________

          出生年月:______________________________________

          家庭住址:______________________________________

          居民身份證號碼:______________________________________

          ×××醫合同第( )號

          鑒于乙方,不具備勞動法律關系的主體資格。根據《民法通則》、《勞動法》和有關規定,甲乙雙方經平等協商一致,自愿簽訂本勞務協議,共同遵守本協議所列條款。

          一、協議期限

          第一條 本協議期限從______年___月___日至____年____月___日終止,合同期限為年。

          二、工作內容

          第二條

          第三條

          第四條

          乙方須按照甲方工作崗位要求,按時完成工作任務,且達到規定的質量標準,并接受甲方及其委托代理人的平時考核和年終考核。

          第五條

          乙方認為,根據已方目前的健康狀況,能依據本協議第二條、第三條、第四條、

          第六條約定的勞務內容、要求、方式為甲方提供勞務,乙方也愿意承擔所約定勞務。

          三、工作時間和休息休假

          第六條

          四、勞動保護和勞動條件

          第七條

          第八條

          第九條

          五、勞動報酬

          第十條

          第十一條

          甲方應以法定貨幣形式按月支付乙方工資, 發薪日為每月10至15日,不得克扣或無故拖欠。

          第十二條

          六、福利待遇

          第十三條

          七、勞動紀律和規章制度

          第十四條

          第十五條

          第十六條

          第十七條

          八、勞務協議的變更、解除、終止、續訂

          第十八條

          第十九條

          第二十條

          1、嚴重違反勞動紀律或甲方規章制度的;

          2、嚴重失職、營私舞弊,對甲方利益造成重大損害的;

          3、違反本協議第三條約定,將相關資格證書、執業證書等執業地點注冊在其他單位,或者同時與其他用人單位建立勞動關系的;

          4、以欺詐、脅迫的手段或乘人之危,使甲方在違背真實意思的情況下訂立或者變更勞務協議的;

          5、被依法追究刑事責任或勞動教養的。

          第二十一條

          1、甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;

          2、甲方不能按照本協議約定支付勞動報酬或者提供勞動條件的。

          第二十二條

          第二十三條

          第二十四條

          九、勞動爭議處理

          第二十五條

          十、其他

          第二十六條

          第二十七條

          甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日 _________年____月____日

        醫院合同 篇2

          甲方單位名稱:

          聯系電話:

          乙方單位名稱:

          聯系電話:

          一.目的

          為維護甲乙雙方的共同利益,保護各位工友及家屬的安全健康,保證醫院的安全生產,保持良好的工作秩序和施工場所的安全、衛生環境,經甲乙雙方平等協商,簽定本協議。

          二.協議內容:

          1、乙方應該與甲方簽定《安全責任書》,明確各自的義務。

          2、乙方必須乙方人員進行日常安全教育。

          3、乙方應該對乙方人員進行文明禮儀教育。

          4、乙方應該及反饋乙方人員對食堂的建議、意見。

          5、乙方人員不得擅自進入食堂。乙方人員進入食堂之前,須經食堂的負責人同意,并且不影響甲方安全工作的前提下。

          6.甲方應該全力做好食堂的工作,保障各位工友的飲食健康。

          7、甲方應該接受乙方的合理的建議、意見。改進食堂工作。

          9、甲方應該做好食堂安全衛生工作。

          10、對于乙方工友的合理的,必要的要求,甲方能夠做到的,就應該做到。

          11、如果發生爭議,糾紛,甲乙雙方領導得知后,馬上趕到現場,或者指派其他領導馬上到現場。本著互諒互讓的原則,積極地把爭議,糾紛平息。如果事態惡化,后到場的一方應該對惡化情況負主要責任。

          12、甲方應該做好對食堂工作人員的安全、文明禮儀教育。

          13、甲乙雙方應該經常互通情況。

          甲方(公章)

          乙方(公章)

          甲方代表:

          乙方代表:

          xxxx年xx月xx日

          xxxx年xx月xx日

        醫院合同 篇3

          甲方簽章: 乙方簽章:

          法人代表: 法人代表:

          年 月 日根據《中華人民共和國經濟合同法入建設部第33號令《城市新建住宅小區管理辦法》、《深圳經濟特區住宅區物業管理條例》及其實施細則等國家、地方有關物業管理法律、法規和政策,在平等、自愿、協商一致的基礎上,就甲方委托乙方對(物業名稱)實行專業化、一體化的物業管理訂立本合同。

          第一條 物業基本情況

          座落位置: 市 區 路(街道) 號;占地面積: 平方米;建筑面積: 平方米;其中住宅 平方米;物業類型: (住宅區或組團、寫字樓、商住樓、工業區、其他/低層、高層、超高層或混合)。

          第二條 委托管理事項

          1.房屋建筑本體共用部位(樓蓋、屋頂、梁、柱、內外墻體和基礎等承重結構部位、外墻面、樓梯問、走廊通道、門廳、設備機房、)的維修、養護和管理。

          2.房屋建筑本體共用設施設備(共用的上下水管道、落水管、垃圾道、煙囪、共用照明、天線、中央空調、暖氣干線、供暖鍋爐房、加壓供水設備、配電系統、樓內消防設施設備、電梯、中水系統等)的維修、養護、管理和運行服務。

          3.本物業規劃紅線內屬物業管理范圍的市政公用設施(道路、室外上下水管道、化糞池、溝渠、池、井、綠化、室外泵房、路燈、自行車房棚、停車場)的維修、養護和管理。

          4.本物業規劃紅線內的屬配套服務設施(網球場、游泳池、商業網點、)的維修、養護和管理。

          5.公共環境(包括公共場地、房屋建筑物共用部位)的清潔衛生、垃圾的收集、清運。

          6.交通、車輛行駛及停泊。

          7.配合和協助當地公安機關進行安全監控和巡視等保安工作,(但不含人身、財產保險保管責任)。

          8.社區文化娛樂活動。

          9.物業及物業管理檔案、資料;

          10.法規和政策規定由物業管理公司管理的其它事項;

          第三條 合同期限

          本合同期限為 年。自 年 月 日起至 年 月日止。

          第四條 甲方的權利和義務

          1.與物業管理公司議定年度管理計劃、年度費用概預算、決算報告;

          2.對乙方的管理實施監督檢查,每年全面進行一次考核評定,如因乙方管理不善,造成重大經濟損失或管理失誤,經市政府物業管理主管部門認定,有權終止合同;

          3.委托乙方對違反物業管理法規政策及業主公約的行為進行處理:包括責令停止違章行為、要求賠償經濟損失及支付違約金、對無故不繳、交有關費用或拒不改正違章行為的 責任人采取停水、停電、。等催繳催改措施;

          4.甲方在合同生效之日起 日內按規定向乙方提供經營性商業用房 平方米,由乙方按每月每平方米 元標準出租經營,其收入按法規政策規定用于補貼本物業維護管理費用。

          5.甲方在合同生效之日起 日內按政府規定向乙方提供管理用房 平方米(其中辦公用房 平方米,員工宿舍 平方米,其它用房 平方米),由乙方按下列第 項使用:

          ①無償使用。

          ②按每月每平方米建筑面積元的標準租用。

          6.甲方在合同生效之日起一日內按規定向乙方提供本物業所有的物業及物業管理檔案、資料(工程建設竣工資料、住用戶資料、。),并在乙方管理期滿時予以收回;

          7.不得干涉乙方依法或依本合同規定內容所進行的管理和經營活動;

          8.負責處理非乙方原因而產生的各種糾紛; 9.協助乙方做好物業管理工作和宣傳教育、文化活動;

          10.法規政策規定由甲方承擔的其他責任。

          第五條乙方的權利和義務

          1.根據有關法律、法規政策及本合同的規定,制訂該物業的各項管理辦法、規章制度、實施細則,自主開展各項管理經營活動,但不得損害大多數業主(住用戶)的合法權益,獲取不當利益。

          2.遵照國家、地方物業管理服務收費規定,按物業管理的服務項目、服務內容。服務深度,測算物業管理服務收費標準,并向甲方提供測算依據,嚴格按合同規定的收費標準收取,不得擅自加價,不得只收費不服務或多收費少服務。

          3.負責編制房屋及附屬設施、設備年度維修養護計劃和大中修方案,經雙方議定后由乙方組織實施。

          4.有權依照法規政策、本合同和業主公約的規定對違反業主公約和物業管理法規政策的行為進行處理;

          5.有權選聘專營公司承擔本物業的專項管理業務并支付費用、但不得將整體管理責任及利益轉讓給其他人或單位,不得將重要專項業務承包給個人;

          6.接受物業管理主管部門及有關政府部門的監督、指導,并接受甲方和業主的監督;

          7.至少每3個月向全體業主張榜公布一次管理費用收支賬民主。

          8.對本物業的公用設施不得擅自占用和改變使用功能,如需在本物業內改擴建完善配套項目,須報甲方和有關部門批準后方可實施;

          9.建立本本物業的物業管理檔案并負責及時記載有關變更情況;

          10.開展有效的社區文化活動和便民服務工作;

          11.本合同終止時,乙方必須向甲方移交原委托管理的全部物業及其各類管理檔案、財務等資料;移交本物業的公共財產,包括用管理費、公共收入積累形成的資產;對本物業的管理財務狀況進行財務審計,甲方有權指定專業審計機構。

          12.不承擔對業主及非業主使用人的人身、財產的保管保險義務(另有,專門合同規定除外)。

          第六條 管理目標

          乙方根據甲方的委托管理事項制定出本物業“管理分項標準”(各項維修、養護和管理的工作標準和考核標準),與甲方協商同意后作為本合同的必備附件。乙方承諾,在本合同生效后年內達到的管理標準;年內達到管理標準,并獲得政府主管部門頒發的證書。

          第七條 管理服務費用

          本物業的管理服務費按下列第 項執行:

          ①按政府規定的標準向業主(住用戶)收取,即每月每平方米建筑面積 元

          ②按雙方協商的.標準向業主(住用戶)收取,即每月每平方米建筑面積 元;

          ③由甲方按統一標準直接支付給乙方,即每年(月)每平方米建筑面積 元;支付期限: ;方式: ;

          2.管理服務費標準的調整按下列第 項執行:

          ①按政府規定的標準調整;

          ②按每年 %的幅度上調;

          ③按每年 %的幅度下調;

          ④按每年當地政府公布的物價漲跌幅度調整;

          ⑤按雙方議定的標準調整;

          3.乙方對物業產權人、使用人的房屋自用部位、自用設備的維修養護,及其他特約服務,采取成本核算方式,按實際發生費用計收;但甲方有權對乙方的上述收費項目及標準進行審核和監督。

          4.房屋建筑(本體)的共同部位及共用設施設備的維修、養護與更新改造,由乙方提出方案,經雙方議定后實施,所需經費按規定在房屋本體維修基金中支付。房屋本體維修基金的收取執行市政府物業管理主管部門的指導標準。甲方有義務督促業主繳交上述基金并配合維護。5.本物業的公用設施專用基金共計 元,由甲方負責在 時間內按法規政策的規定到位,以保障本物業的公用配套設施的更新改造及重大維護費用。

          6.乙方在接管本物業中發生的前期管理費用 元,按下列第 項執行:

          ①由甲方在本合同生效之日起 日內向乙方支付;

          ②由乙方承擔;

          ③在 費用中支付;

          7.因甲方責任而造成的物業空置并產生的管理費用,按下列第 項執行:

          ①由甲方承擔全部空置物業的管理成本費用,即每平方米建筑面積每月 元;

          ②由甲方承擔上述管理成本費用的 %;

          第八條 獎懲措施

          1.乙方全面完成合同規定的各項管理目標,甲方分別下列情況,對乙方進行獎勵;

          2.乙方未完成合同規定的各項管理目標,甲方分別下列情況,對乙方進行處罰:

          3.合同期滿后,乙方可參加甲方的管理招投標并在同等條件下優先獲得管理權,但根據法規政策或主管部門規定被取消投標資格或優先管理資格的除外。乙方全部完成合同責任并管理成績優秀,多數業主反映良好,可以不參加招投標而直接續訂合同。

          第九條 違約責任

          1.如因甲方原因,造成乙方未完成規定管理目標或直接造成乙方經濟損失的,甲方應給予乙方相應補償;乙方有權要求甲方限期整改,并有權終止合同。

          2.如因乙方原因,造成不能完成管理目標或直接造成甲方經濟損失的,乙方應給予甲方相應補償。甲方有權要求乙方限期整改,并有權終止合同。

          3.因甲方房屋建筑或設施設備質量或安裝技術等原因,造成重大事故的,由甲方承擔責任并負責善后處理。因乙方管理不善或操作不當等原因造成重大事故的,由乙方承擔責任并負責善后處理。(產生事故的直接原因,以政府有關部門的鑒定結論為準) 4.甲、乙雙方如有采取不正當競爭手段而取得管理權或致使對方失去管理權,或造成對方經濟損失的,應當承擔全部責任。

          第十條 其他事項

          1.雙方可對本合同的條款進行修訂更改或補充,以書面簽訂補充協議,補充協議與本合同具有同等效力。

          2.合同規定的管理期滿,本合同自然終止,雙方如續訂合同,應在該合同期滿六個月前向對方提出書面意見。

          3.本合同執行期間,如遇不可抗力,致使合同無法履行時,雙方均不承擔違約責任并按有關法規政策規定及時協商處理。

          4.本合同在履行中如發生爭議,雙方應協商解決,協商不成時,提請物業管理主管部門調解,調解不成的,提交深圳市仲裁委員會依法裁決。

          5.本合同之附件均為合同有效組成部分;本合同及其附件內,空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。

        醫院合同 篇4

          甲方:XX(以下簡稱甲方)

          乙方:XX (以下簡稱乙方)

          為保障XX所有五保老人均能就近享受基本醫療服務,本著公平合理、友好合作的原則,經甲乙雙方協商一致,就具體事宜簽訂如下協議。

          第一章

          總 則

          第一條 甲乙雙方應認真貫徹執行國家、省、市、縣基本醫療保險政策及其相關規定。

          第二條 乙方依據國家有關法律、法規及本協議有關規定為甲方老人提供基本醫療服務,制定執行基本醫療服務的相應內容及措施,為甲方老人就醫提供便利;

          乙方必須有一名院級領導負責甲方基本醫療服務工作,并成立協調小組,配備2名以上有臨床經驗的專職管理人員協助甲方做好老年人的基本醫療服務、健康檔案及健康追蹤等相關工作。

          第三條 乙方有責任為甲方提供與基本醫療服務相關的資料和數據;甲方如需查看相關人員病歷及有關資料,乙方應予以合作。

          第四條 本協議簽訂后,乙方有義務向甲方負責人提供:基本醫療服務的主要政策規定、門診和住院流程、主要服務收費項目、藥品價格等相關信息

          甲方負責向乙方提供老人個人信息等相關工作。

          第二章 就診

          第五條老人須持甲方開具的有效證明在乙方就診,乙方收治甲方患者住院必須嚴格入院準入標準,認真核對身份,甲方經核實乙方有收治冒名頂替行為者,將追究乙方相關責任。

          第六條甲方老人在就診、就醫期間在住院及治療方面應給予適當優惠、優待。

          第七條 乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診,由此造成病人病情加重、致殘、致死等后果的,由乙方承擔全部責任。

          第八條 乙方應依病開藥,不得開具與患者病情無關的藥品,開具藥品必須符合規定。

          第九條 甲方老人因病住院治療時,乙方應及時登記,從登記之日起承擔相關的醫療費用,登記之前發生的醫療費用甲方不予支付。

          第十條 乙方對住院甲方老人的醫療費用,必須實行一日清單制,并由患者、家屬或護理員每天簽字認可。一日清單作為乙方結算的必備依據,甲方應按規定存檔,無一日清單的醫療費用,甲方不予支付。 第十一條 乙方不得誘導甲方老人接受基本醫療服務范圍外的服務。如病情確實需要,須征得甲方相關負責人同意并簽字認可。

          第十二條 乙方要按甲方規定按時、準確交接有關業務數據,保證信息的準確與完整。因乙方未按規定及時有效交接數據而造成的一切損失,全部由乙方承擔。

          第十三條甲方老人有急性病或其他病癥引起行動不便情況下,乙方有義務派專人出診,對老人的情況進行緊急處理。

          第三章診療項目管理

          第十四條 乙方應嚴格執行《XX縣新型農村合作醫療單病種限價管理工作實施方案(試行)》,超范圍及費用標準的,甲方有權不予支付。

          第十五條 乙方業務范圍內的診療項目,必須向甲方提供其項目清單和物價部門批復的收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時

          乙方要依據物價部門的批復文件向甲方提供資料。

          第四章藥品管理

          第十六條 乙方應嚴格執行《寧夏基層醫療機構基本藥物使用目錄》,并向甲方提供藥品備藥清單,包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細資料。

          第十七條 乙方違反物價政策,所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的,差額部分甲方不予支付。

          第十八條 乙方要主動控制甲方老人用藥量。

          第十九條 乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第十五條規定辦理。

          第二十條 乙方為甲方老人提供的藥品中出現假藥、劣藥時,藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予支付。

          第五章費用給付

          第二十一條甲方老人在乙方發生的門診醫療費用,甲方據實給予結算。

          第二十二條 乙方每月向甲方申請結算。乙方應提前15日前將上一次老人就醫統計表及醫療費用憑據(包括必須經患者簽名的費用一日清單)報送甲方審核后,與甲方辦理結算手續,節假日順延。

          第二十三條 乙方工作人員不得歧視甲方老人,凡乙方向社會承諾的服務和收費標準,甲方老人均應享受。如有違反,甲方可視為不合理費用扣減。

          第二十四條 甲方老人在乙方發生的各種費用,乙方必須在醫療收費收據及電腦數據上如實記載,如乙方不據實記載,導致甲乙雙方數據不一致的

          其差額部分全部由乙方承擔。因甲方原因造成的損失由甲方承擔。

          第二十五條 甲方老人在乙方就診發生醫療事故的,按照醫療事故管理辦法處理,發生的醫療費用及后續治療費用甲方不予支付。

          第六章爭議處理

          第二十六條 本協議執行過程中如發生爭議,可按照《中華人民共和國行政復議法》

          《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

          第七章健康檔案

          第二十七條 甲方為乙方提供各樓園老人名單,乙方根據各項體檢指標項目,認真為每位老人進行檢查,并將各項檢查結果匯總成老人健康檔案。

          第二十八條 乙方需及時按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方,甲方進行存檔。

          第二十九條 如遇到甲方老人請假、就醫等特殊情況未及時進行體

          檢的,乙方應對漏檢人員進行體檢。

          第八章 附 則

          第三十條 本協議有效期自二○一三年一月一日起至二○XX年XX月XX日止。

          第三十一條 協議執行期間,國家法律、法規或省市區有關政策調整的,甲乙雙方應從其規定。

          第三十二條 本協議未盡事宜,甲乙雙方可以訂立補充協議,補充協議與本協議具有同等效力。

          第三十三條 本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等效力。

          法定代表人:(簽名) 法定代表人:(簽名)

          甲方:(蓋章)乙方:(蓋章)

          二○ 年月日

        醫院合同 篇5

          甲方(醫療機構名稱):

          乙方(配送企業名稱):

          為構建誠信、公正的醫用耗材購銷新秩序,維護醫用耗材集中招標采購工作成果,根據《合同法》和《20xx年度信陽市醫療機構醫用耗材集中招標采購實施方案》,經雙方協商簽訂如下合同:

          一、甲方責任

          (一)甲方保證從信陽市醫用耗材集中招標中標目錄中采購;保證從中標人或其委托的代理人采購醫用耗材。

          (二)甲方根據使情況,每半年與配送企業簽訂一次采購合同。甲方的實際采購數量與合同采購數量允許有一定數量的差異。市級以上醫療機構可以周為單位發布采購計劃,每周臨時采購計劃不應超過一次;縣級醫療機構可以半月為單位發布采購計劃,每月臨時采購計劃不應超過兩次。甲方應充分考慮臨床應急需要,備足應急醫用耗材。

          (三)甲方在合同約定的數量、金額和時限范圍內,對配送企業配送的合格中標醫用耗材,不得以非正當理由拒收或退貨。

          二、乙方責任

          (一)乙方保證按照《20xx年度信陽市醫療機構醫用耗材集中招標采購招標文件》中的約定及本合同涉及的內容,向甲方提供合格的中標醫用耗材。

          (二)乙方保證按照甲方的需求承擔中標醫用耗材相關伴隨服務,如發生違約行為,甲方有權中止采購其中標品種。

          三、違約處理

          (一)甲、乙雙方的違約行為按照《合同法》的有關規定進行處理。

          (二)未按協議結算貨款的,按照屬地管理原則,由市藥品集中招標采購聯席會議辦公室發出催款通知書,限期做出付款承諾,如有投訴,將會同紀檢、糾風、檢察、衛生部門對醫院進行檢查督促。

          甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日 _________年____月____日

        醫院合同 篇6

          聘用單位(以下簡稱甲方):______________________

          具體部門:__________

          電話:__________

          受聘人(以下簡稱乙方):__________身份證號碼:__________

          聯系電話:__________

          根據專業技術職務聘任制的有關規定,經雙方協商,同意簽訂<<聘約>>如下:

          一、根據工作需要,決定聘請同志任 崗位職務。聘期為年,自___ 年 ___月___日起至___年___ 月____ 日。期滿聘約自行終止。

          二、醫師崗位職責與任務

          1、帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規程的貫徹執行,嚴防差錯事故發生;

          2、協助科主任和主治醫師加強對住院、進修、實習醫師的培訓和日常管理工作;

          3、帶領下級醫師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫師不在時代理主治醫師工作;

          4、組織病房出院及死亡病例總結討論,做好病死率、治愈率、化膿率、病床周轉率、病床利用率及醫療事故、差錯登記、統計、報告工作;

          三、工作條件

          1、提供必需的工作場所及所需的儀器設備;

          2、定期開展學術講座;

          3、提供因工作需要進修學習機會。

          四、聘任雙方權力與義務

          1、聘方有聘任權和辭聘權,對任職資格有審核權;

          2、對受聘方的業務水平、工作態度、工作業績進行定期考核;

          3、有權監督受聘方承擔崗位任務的執行情況;

          4、受聘后,有權履行崗位職責和權力;

          5、遵守國家法令和用人單位的一切規章制度;

          6、享受相應的專業職務技術待遇。

          五、解聘、辭聘免責與不履行責任

          1、受聘方無不正當理由不履行聘約;

          2、連續六個月不能堅持正常工作;

          3、年度考核不合格;

          4、嚴重失職、瀆職;

          5、違反工作紀律或單位規章制度,經批評教育仍不改正;

          6、聘期未滿,又不符合上述解除聘約的條件,聘任方不得解除聘約;

          7、法律、行政法規規定的其它情形;

          8、聘任方不履行聘約的,受聘方可提前解除聘約。

          六、本聘約簽訂后,受聘人和聘用單位要共同信守。如一方有正當理由需提前解除聘約時,必須提前三十天通知對方。簽約雙方出現糾紛,又無法由雙方協商解決的,由上級主管部門仲裁。

          受聘人(簽章)____________

          ____年____ 月____日

          行政領導(簽章)____________

          ____年 ____月 ____日

          單位(簽章)____________

          ____年____ 月 ____日

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