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      2. 工程發包合同

        時間:2023-03-31 22:14:32 合同范本 我要投稿

        工程發包合同范本(精選5篇)

          隨著時間的推移,合同起到的作用越來越大,簽訂合同也是非常有必要的行為。相信很多朋友都對擬合同感到非常苦惱吧,以下是小編收集整理的工程發包合同范本(精選5篇),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        工程發包合同范本(精選5篇)

          工程發包合同1

          建設單位:(以下簡稱甲方)

          施工單位:(以下簡稱乙方)

          依照《中華人民共和國合同法》的要求,甲、乙雙方對本工程項目進行了商議。甲方對乙方的施工能力和管理水平進行了考察,認為能夠滿足該工程的要求。經甲、乙雙方協商特定協議如下。

          一、工程項目的綜合說明

          2、工 程 地址:

          3、工 程 規模:建筑面積約8000平方米(實際面積以施工圖為準)

          4、結構及層數: 磚混六層

          5、發 包 方式: 包工包料

          6、發 包 范圍: 工程圖紙全部內容

          7、開竣工日期: 20xx年 6月 18日至2010年 11月30日。

          8、本工程質量必須達到國家施工驗收規范的合格標準。

          二、工程造價

          1、經甲、乙雙方共同商定本承包協議造價為:

          車庫及住宅部分實行平方米包干為910元/平方米。

          2、面積計算依據:

          國家規定的建筑面積計算標準

          三、材料采購供應

          材料均由乙方自行采購。如甲方供料價格應按照同期市場價格,經雙方認可。甲方指定使用的`砂石、門窗等材料用撥付給乙方的房產進行置換。

          四、工程款支付方式

          工程款支付按施工進度足額撥付。由乙方將已完成工程量上報甲方,按50%現金加50%房產進行撥付(砂石及門窗等甲方供應的材料視同撥付房產)。房產在施工前按2950元/平方米以立體砍塊的形式留足,經雙方確認后,根據施工進度情況陸續進行撥付。 1、工 程 名稱:富拉爾基區 小區 號樓

          五、工程基礎的處理和重大設計變更費用的計取

          1、施工現場三通一平由甲方負責,其費用不含在總價內。

          2、基礎墊層以下的地基如需處理費用不含在總價內,經雙方確認

          后按實際發生給予調整。

          3、重大設計變更(指結構、規模、標準)由該工程圖紙設計部門

          出變更圖或變更說明,并由乙方負責施工,其費用不含在總價內。按實際發生給予調整。

          六、工程保修

          本工程保修按中華人民共和國國務院《建設工程質量管理條例》

          及《黑龍江省建設工程質量管理規定》執行。按工程總造價的2%預留,滿一年后返還。

          七、其他有關要求和說明:安全生產及文明施工按有關規定執行 。如發生安全事故由肇事方負責。

          八、本協議共四份,建設單位、施工單位各二份。

          以上協議經雙方單位蓋章、負責人簽字生效。

          建設單位:(蓋章) 施工單位:(蓋章)

          法定代表人:(簽字、章) 法定代表人:(簽字、章)

          代 理 人:(簽字、章) 代 理 人:(簽字、章)

          年 月 日 年

          工程發包合同2

          發包方(以下簡稱甲方):_________

          承包方(以下簡稱乙方):_________

          甲方承建的施工室內_________天花吊頂單項施工,于_________年_________月_________日由甲方發包給乙方,采用包工包料方式進行施工。為了明確施工內容及雙方責任,本著互相協助及分工負責等原則,根據本施工的具體情況,特商定如下條款,共同遵守執行:

          一、施工內容:_________施工圖,標準層核心筒天花吊頂施工項目及設計變更的所有工作內容。具體如下:600×600防水_________吊頂,采用白色噴塑T形凹槽龍骨;角線采用6CM石膏線條,油面漆二遍。

          二、承包單價:根據施工圖紙,按實際吊頂面積計算。包工包料:_________吊頂每平方米_________元整;石膏線條每米_________元整。

          三、雙方責任:

          甲方責任:

          1)提供乙方進場人員的生活住宿條件,施工用電。

          2)提供乙方進場施工的垂直運輸;消防、強弱電等專業的協調配合。

          3)負責工地現場的施工質量、安全生產、施工進度及各項規章制度的指揮、監督、實施與管理。

          乙方責任:

          1)嚴格按照施工圖紙與設計變更通知要求施工,提供的各種材料必須與經施工管理站認定的樣板一致,進場材料需經項目部驗收后方可使用。尊重和服從建設、監理單位及甲方管理人員的`監督與指揮。

          2)嚴格本班組自身的安全生產教育。遵守執行經理部制訂的各項制度,提高工人的安全生產意識,保證不違反安全操作規程,避免發生安全事故。

          3)絕對服從甲方的施工進度安排。班組長必須在操作作業現場,未經經理同意,不準離開工地。保證足夠的施工力量,負責組織工人進退場,其費用由乙方負責。

          4)愛惜甲方的一切機械設備,違章操作致使機械設備損壞的,其維修費用及由此而引起的損失由乙方負責賠償。

          四、施工質量及驗收標準:

          施工質量必須達到國家現行施工及驗收規范以及建設、監理單位和甲方的要求。如果由于設計和管理指揮原因造成損失,所有經濟全部由甲方負責;由于操作者盲目蠻干、圖進度、不按規范規定操作所造成的返工,其返工費用由乙方負責。

          五、工期:

          根據甲方提出的工期要求,按期或提前完成所有本項目的施工任務。

          六、付款方法:

          乙方進場后五天內,甲方撥付50%的進度款,施工完工后,甲方撥付至80%的款項。待施工驗收合格后,十天內結算并付清所有施工款。

          七、本合同未盡事宜,雙方另行協商解決。

          八、本合同一式四份,甲方執三份、乙方執一份,均具有同等效力,并自簽訂之日起生效,至合同期完付清所有承包施工款時失效。

          甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________

          甲方代表(簽字):_________ 乙方代表(簽字):_________

          簽訂地點:_________ 簽訂地點:_________

          _________年____月____日 _________年____月____日

          工程發包合同3

          發包人(甲方):

          承包人(乙方):

          根據《中華人民共和國合同法》以及有關規定,結合本工程的具體情況,經雙方充分協商,簽訂本合同,共同遵守。

          一、 工程名稱及地點

          龍華油松第二配套住宅小區八號地。

          二、 建設規模和承包工程的范圍及方式

          1、本住宅是一幢13層住宅樓。

          2、承包范圍:基礎工程,主體工程,門窗工程,樓地面及屋面工程,室內外 裝修工程;水電、排污排水工程,消防、對講門鈴、閉路電視、監控線路、寬帶網線工程。其中樓梯地面大理石鋪設由甲方負責。

          3、承包方式:乙方按圖紙施工,圖紙沒有說明的,按合同條款執行,乙方包工、包料、包工期、包質量,包安全,包例順工程施工關系,工程施工中的水、電費由乙方負責。

          三、工程造價及付款方式

          工程造價:按建筑面積每平方米壹仟壹佰伍拾元計算,夾層伍佰元計算。

          付款方式:簽訂合同3天內就給乙方付款10萬元,完成基礎工程(做到正負零),再付10萬元。如果乙方領到預付款而未能完成基礎工程時,必須將領到的預款全額退還給甲方,然后每倒制好一層框架結構付7.5萬元,完成整棟樓砌磚工程付5萬元,完成整棟內外墻批蕩工程付5萬元,完成整棟外墻面粘貼工程付5萬元,完成整棟內墻粘貼及樓地面鋪貼工程付10萬元,完成整棟門窗及防盜網工程付10萬元,余下款項(除伍萬元保質金一年后支付外)待驗收交付使用后,三十天內付清。

          四、 承包工期

          本工程從xx年11月21日至2010年5月31日竣工。具體為xx年2月 底前建好主體,xx年5月底全部竣工。

          五、 材料的供應、裝修標準及安裝要求

         。ㄒ唬 工程所需材料,全部由乙方負責,其費用及材料價格已含在工程造價 內,在施工過程中,如材料價格變動,甲方不予調整。

         。ǘ 為了確保工程質量,工程所購進的材料要按甲方指定廠家、品牌購買

         。ú牧先粲袆影醇追街付ǖ臉影宥ǎ,裝修標準及安裝要求要符合甲方及設計的要求。土建工程的.材料品牌及安裝標準要求:鋼材Φ18—Φ25用奇豐達國標,Φ8—Φ10用中標:水泥用英洲PC325R,混凝土按圖紙規定的標準使用,外墻、廚房衛生間、樓梯、電梯井間墻用一級紅磚;其它內間墻用輕質磚;外墻用佛山產的優等瓷磚(規格和顏色由甲方定);瓷片為佛山產,規格250X400優等品,套房的廳貼1.3米高加壓頂墻裙,樓梯、公共走道、衛生間、廚房、墻面均貼到頂;地板耐磨磚為佛山生產、規格500X500優等品;門窗鋁材用廣源電泳新型材料,厚:門足1.2㎜、窗足0.9㎜。玻璃厚5㎜;不銹鋼為海利牌304材,扶手、欄桿用Φ60X1.0實厚,防盜網用Φ22X0.7實厚、網格120㎜(用海利牌304材超110元、平方的由甲方補足)。鋪位卷閘門用德利門;大門用304不銹鋼,門板、管均用1.0實厚;套房、廳用火防盜門、內房門用木門,衛生間用鋁合金扣板門,廁盆用箭牌600X400㎜。

          水電工程材料品牌及安裝標準要求;

          供水、排水、排污管材、配件用皇冠牌A管3.2㎜厚,水表設在樓頂露臺每套房設一個杭州牌新型水表、一只球閥;每個廚房設一個灶臺,一個不銹鋼洗菜盤,一個水龍頭;每個衛生間設二個水龍頭,預留一個三通開關;每一陽臺設一個水龍頭,

          安裝一條Φ22不銹鋼晾衣架;廚房、衛生間、陽臺各安裝一個地漏。

          供電工程材料品牌及安裝標準要求;

          1、供電材料的銅芯電線用金環羽牌,開關、插座用九佛牌,電表用杭州華立牌。在首層設一個總開關箱,每層一個分表;安裝在每層的樓梯墻面。主線用三相四線25平方;入每套房主線;二房一廳6平方,一房一廳、單間6平方、冰箱、空調線用4平方普通插座及照明2.5平方。所有插座均接地線。

          2、每層裝置已個閉路監控。

          3、每隔一層安裝一個消防箱帶消防栓。

          4、廳安裝一套九佛牌支架40W光管、一只燈泡、一個兩位開關、二個普通插座,冰箱、空調插座各一個,二個電視插座、一個網插、一個對講電話。房安裝一套九佛牌支架20W光管、一只燈泡、一個開關、一個插座。衛生間、陽臺各安裝一個開關、一只燈泡。每層樓梯及走廊安裝二個感應開關、二個燈泡。首層、二層每個入門外墻裝一條25W光管。

          六、 工程質量檢查和驗收

          1、乙方按照設計圖紙、現行的國家施工規范及合同要求進行施工。材料使用必須經甲方審核同意。凡蔭蔽工程,乙方先自檢后經甲方復檢合格并符合設計要求,雙方簽證后方能進行下一道工序施工。

          2、竣工驗收:乙方應在竣工驗收前十天書面通知甲方。乙方在甲方驗收前,先進行自檢驗收。凡屬乙方施工質量問題,乙方無償維修。乙方接到甲方通知三天內到場維修,否則甲方進行處理,一切費用從保質金鐘扣減。

          七、 雙方責任

          (一) 甲方責任

          1、按有關規定進行現場交底施工圖紙。

          2、對工程進度和工程質量進行監督。

          3、按合同規定按時付款給乙方。

         。ǘ 乙方責任

          1、乙方負責理順與查違辦的關系,確保能順利施工。如果關系處理不妥(地皮糾紛除外)造成的一切損失由乙方負責,若停工超過一個月不能復工,乙方無條件自行退場,不再結算。工人誤工及返工由乙方負責,與甲方無關。

          2、乙方要嚴格執行安全施工規章和行業的安全及施工機具操作規程進行施, 確保安全。在工程建設過程中出現一切安全事故和因施工不當被有關部門處罰的均由乙方負責。

          3、乙方必須按圖紙及甲方要求施工,及時保養,聽從甲方現場管理人員指揮, 確保工程質量,若施工質量不合格,乙方無條件負責翻工,一切負責由乙方負責。

          4、乙方承包的工程任務,不可轉包、分包給第三方,否則甲方有權撤銷本合同并追究違約負責。

          八、 本協議一式兩份,甲方雙方各執一份,雙方必須共同遵守,自簽字之日 起生效。工程竣工付清款本合同自然失效。簽字十天內未動工,本合同無效。

          甲方簽字: 乙方簽字:

          身份證: 身份證:

          二0xx年十二月二十八日

          工程發包合同4

          發包人:

          承包人:

          對于鋪集鎮土地整理項目田間道工程,本著平等互利雙方自愿的原則,達成如下協議:

          一、發包方職責:承包方進場前施工區內障礙物清除,向承包方提供臨時水準點及工程范圍內地下管線的.位置及埋深。

          二、承包方職責:,在現有路基內澆注道路寬度為4m,16cm厚的c25砼,工程達到四級公路標準

          三、施工方法要求:

          1、配備拌合設備及施工所需的震動梁,振動棒,槽鋼,抹光機,發電機,提漿機。

          2、砼配比要求達到標準。

          3、震動梁,震動棒必須按照標準進行操作,禁止出現不使用及應付施工。

          4、提漿機和抹光機需對砼路面提漿抹光達到3—4遍,禁止對砼路面撒干水泥在進行抹光提漿。

          5、提漿結束掃毛處理。

          6、在砼澆注完72小時之內必須進行割縫作業,每米割橫縫一道,割縫要求達到cm、

          7、以上如有達不到要求,發包方有權拒付工程款。

          四、按實際工程量及現場簽證結算。

          五、承包方計劃于月日進場開工。

          六、承包方按照土方工程施工技術規范進行施工,按照發包方提供的施工工序和施工要求進行施工。

          七、工程結構超出第三條規定時,發包方應給予現場簽證,作為以后結算依據。

          八、工程每完成1萬平方工程量,付相應工程款80%;工程結束,付清全部工程款的80%,工程驗收合格后全部付清工程款。雙方責任:發包方必須保證按時清理工程范圍內障礙物,不能耽誤承包方施工進度。

          此協議一式三份,未盡事宜另行約定。

          發包方:(簽字)

          承包方:(簽字)

          工程發包合同5

          發包人(甲方):________________________

          住所:______________________

          電話:____________

          傳真:____________

          委托代理人:________________________

          電話:____________

          傳真:____________

          承包人(乙方):________________________

          住所:______________________

          電話:____________

          傳真:____________

          法定代表人:________________________

          電話:____________

          本工程設計人:________________________

          電話:____________

          施工隊負責人:________________________

          電話:____________

          依照《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定,甲乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上,就發包人的家庭居室內裝飾裝修有關事宜(以下稱工程),達成如下協議:

          第一條 工程概況

          1、工程名稱:__________________________________。

          2、工程地點:__________________________________ 。

          3、承包范圍:參見合同附件之預算表。

          4、工程承包方式:雙方商定采取下列第____________ 種承包方式:

         。1)承包人包工、包料;

         。2)承包人包工、包部分輔料,發包人提供裝修主要材料;

         。3)承包人包工、發包人包料。

         。ǜ郊唇涬p方當事人簽字確認的《承包人/發包人提供裝飾裝修材料明細表》。)

          第二條 施工圖紙 雙方施工圖采取下列第____________種方式提供:

         。1)發包人自行設計并提供施工圖紙,圖紙一式二份,發包人、承包人各一份;

         。2)發包人委托承包人設計施工圖紙,設計費(大寫)____________ 元,由發包人支付(此費用不在工程價款內)。

          施工圖紙經甲乙雙方確認后,提供方應當負責在約定的開工日期前____________內取得有關部門確認或者批準。

          施工圖紙一式二份,甲乙雙方各持一份,作為本合同的附件。

          第三條 甲方工作

          1、開工前 _______天,全部騰空或部分騰空房屋,清除障礙物(合同已經包清理的除外),對未能全部騰空的房屋的家具和陳設采取保護措施,為承包人進場做好準備工作。

          2、辦理工程施工所需要的各種申請、批件等手續,保證乙方能夠順利進場施工,除法律、法規和規章規定應當由乙方辦理的手續外。

          3、提供符合施工要求的水源、電源,負責協調鄰里及管理機構之間的關系。

          4、參與工程質量和施工進度的監督,負責材料進場、竣工驗收確認工作。

          5、施工期間仍然需要部分使用該房屋的,應當負責做好施工現場的保護等工作,應當注意為施工提供各種便利條件。

          6、按照約定的期限支付工程費,依據規定交納應由其承擔的各種稅費。

          第四條 乙方工作

          1、參加有關施工圖紙或作法說明會議或現場交底,擬定施工方案和計劃交甲方審定確認。

          2、施工中嚴格執行安全施工掃做規范、防火規定、施工規范及質量標準,按期保質完成工程。

          3、未經甲方同意或有關部門批準,不得隨意拆改原建筑物結構及各種設備管線。

          4、保護好原居室室內的家具、陳設及水電管線的完好,保證居室內上、下水管道的通暢。

          5、對于施工過程中的有關事項(如材料的進場、隱蔽工程的驗收、竣工驗收等)需要甲方確認的,應當及時并給予其必要的準備時間。

          6、嚴格執行有關施工現場管理的規定,不得擾民及污染環境;保證施工現場的整潔,工程完工后負責清掃施工現場。

          7、工程竣工前未移交甲方之前,負責對現場的`設施和工程成品進行保護。

          第五條 關于工期

          1、工程期限___________天,開工日期 _______ 年____________ 月____________日,竣工日期 _______年 _______月_______ 日。

          2、因甲方及其代理人(代表)原因(物料供應不及時、不按期支付工程款等)導致工期延誤的,工期順延。因乙方及其代理人(代表)原因導致工期延誤的,工期不予順延。

          3、因為如下因素影響而導致不能完成工作的,工期順延,雙方互不承擔責任:

         。1)遭遇嚴重影響施工的惡劣天氣、停水、停電、天災、戰爭等不可抗力的;

         。2)經雙方同意的工程量變化和設計變更;

         。3)因與甲方和乙方無關的第三方的原因造成工程延誤,第三方因素包括但不限于所在地(。﹨^的管理機構和隔壁鄰居的無理行為;

         。4)經甲方同意的屬新材料或新工藝采用而導致的工期拖延或試驗時間浪費;

         。5)經甲乙雙方同意工期順延的其他情況。

          第六條 關于材料供應和保管

          1、任何一方負責提供的材料和設備,均須是符合法律、法規規定的合格產品,還必須符合本合同約定的標準和設計的要求。提供方應將材料和設備按時、按量運送到施工現場,并通知對方當事人驗收簽字確認。

          2、對一方提供的任何材料和設備,如不符質量要求或規格有差異的,對方有權要求更換,提供方應當予以更換。由此造成的費用增加部分,有提供方承擔。

          3、材料和設備進場后,統一由乙方負責保管和使用,如因保管不善或者使用不當造成的不必要的浪費、損壞或者丟失,應當由乙方負責,施工過程中的正常消耗除外。

          第七條 關于質量和驗收

          1、工程以施工圖紙、作法說明、設計變更和中華人民共和國國家標準《住宅裝飾裝修工程施工規范》(gb 50327—2001)為質量評定驗收標準。

          2、甲、乙方雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查、驗收手續;甲方不按時參加驗收的,工期應予順延。

          3、由于甲方擅自指揮乙方所屬人員或第三方人員進行施工所導致的工程質量,由甲方自行負責。由乙方負責返工的,返工費用由甲方負責。

          4、工程竣工后,乙方應通知甲方驗收,甲方應當自接到驗收通知后_______ 天內組織驗收,并辦理驗收移交手續。

          5、驗收時,工程項目合格率達到____________ %時(以上程價款比例為準),其他不合格項目(不包括工程項目未完成或成品程序未完成的項目)的維修或返工不影響竣工日期的確立,甲方對此應予以確認。

          6、乙方承諾自竣工日期起,為工程項目保修_______年。損耗品、使用不當、人為破壞以及非工程自身原因的損壞不在保修范圍。國家行政部門或者行業機構在本合同簽署生效之前已經發布對個別的工程項目或材料有特定保修年限或豁免保修的,以國家行政部門或者行業機構的規定為準。

          7、甲乙兩方約定的其他保修或免保修情況: _________________________ 。

          8、工程未驗收的,甲方不得先行使用。

          第八條 關于工程價款及結算

          1、雙方約定按以下第____________ 種方式支付工程款:

         。1)合同生效后,發包人按下表中的約定,直接向承包人支付工程款:

          支付次數____________ 支付階段或時間____________ 支付金額

          第一次______________________ 支付____________元;

          第二次______________________ 支付____________元;

          第三次______________________ 支付____________ 元;

          第四次____________ 工程驗收后_______ 天支付工程總造價的5%,約____________ 元。

         。2)其他支付方式:______________________ 。

          2、雙方同意工程的結算方法按下列第____________ 種進行結算:

          (1)固定價格,本工程總價款為____________元;

         。2)單價不變,按實際數量加損耗率計算,但是總價不得超過____________ 元。

          a、乳膠漆和油漆類為:墻面面積(減門不減窗)+頂面面積+6%×拼花部分面積;

          b、瓷磚面積為:實際面積+6%×實際面積;

          c、實木地板面積為:實際面積+6%×實際面積,拼花部分面積+10%×拼花部分面積;

          d、木工衣柜類面積為:實際面積(平方米取整數值,小數位不夠0。5平方米按0。5平方米計算,超出0。5平方米的按1平方米計算);

          e、其他按項項目按項計算;

          f、其他按平方米計算的項目為:實際面積+6%×實際面積;

          g、估價項目測量后再具體報價;

          h、經甲方同意代購的項目按預算內造價購買,經甲方同意可以調整。

          3、特別費用的約定:

          (1)施工過程中,施工現場發生的一切水電費用由甲方負責。

         。2)施工過程中,因為乙方的因素違規被執法機構或管理機構罰款的,罰款由乙方支付;如乙方行為是在甲方強行要求或者指揮下發生的,罰款由甲方負責。

         。3)合同附件預算表中沒有列明稅費,稅費由甲方按實際征稅額向有關部門交納;已經列明稅費的,由乙方負責繳交。

          (4)物業管理機構收取超過正常的物業小區內運輸費用的,由甲方負責交涉或向乙方補貼差額。

          4、乙方按雙方簽署的預算附件項目執行。如甲方增加新的工程項目,另行簽署合同。其中涉及款項,甲方應按預付50%、項目完工50%的辦法在工程驗收前支付給乙方。如其中物料款項大于該項目的50%,則甲方應按實際比例先支付給乙方備料。

          5、工程驗收合格后,乙方應將有關資料送交甲方,雙方進行工程結算。發包人接到資料后 天內未有異議,即視為同意按照該資料進行工程結算,雙方應填寫工程結算單并簽字,甲方應按照前述期限約定付清乙方工程款。

          第九條 工程預算文件(表)屬于本合同附件,所列工程項目除經過甲乙雙方同意外,不得隨意添加、更改、刪除。

          第十條 責任與罰則

          1、施工調度、安全管理等事務由乙方負責,其他人事包括甲方均不得無理干涉。甲方擅自指揮工人或親自進行任何操作,由此引起的損失和事故由甲方負全責。

          2、因乙方及其代理人(代表)的原因造成工期延誤的,每拖延一天,應向甲方支付____________ 的違約金。

          3、因甲方及其代理人(代表)的原因造成工期延誤的,應當賠償乙方因此造成的人工費損失。

          4、甲方不能按照前述約定期限足額支付乙方工程款的,應當按照____________ 支付乙方延期付款違約金。

          5、未辦理驗收手續,甲方提前使用或擅自動用工程成品而造成損失的,由其自行負責。

          6、因一方原因,造成合同無法繼續履行時,該方應及時通知另一方,辦理合同終止手續,并由責任方賠償對方相應的經濟損失。

          7、乙方在遭遇不可抗力影響施工的,應當及時采取措施避免損失擴大,并將有關情況通知甲方。否則,應當對造成的損失擴大部分承擔賠償責任。

          第十一條 雙方如對合同的執行發生爭議,應友好協商解決:協商無效的,可提交人民法院訴訟。

          第十二條 附則

          1、本合同一式兩份,雙方個執一份,同具法律效力。

          2、本合同履行完成后自動終止。

          甲方(簽字):________________________ 乙方公司(蓋章):____________

          現場代表(簽字):___________________ 現場代表(簽字): ____________

          證件名稱:______________________ 證件名稱:______________________

          頒發機構:______________________ 頒發機構:______________________

          證件號碼:______________________ 證件號碼:______________________

          __________ 年 ____月____ 日 ___________年____ 月___日

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