2020年專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同范本（精選3篇）
隨著時(shí)間的推移，關(guān)于合同的利益糾紛越來(lái)越多，簽訂合同可以明確雙方當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)。那么大家知道合同的格式嗎？以下是小編精心整理的2020年專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同范本（精選3篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同1
轉(zhuǎn)讓方：_______________
職務(wù)：_________________
地址：_________________
代理人：_______________
職務(wù)：_________________
地址：_________________
受讓方：_______________
法人代表：_____________
廠長(zhǎng)：_________________
地址：_________________
鑒于轉(zhuǎn)讓方合法擁有一項(xiàng)非職務(wù)發(fā)明創(chuàng)造，同意將已取得申請(qǐng)?zhí)柕纳暾?qǐng)發(fā)明專利的專利申請(qǐng)權(quán)有償轉(zhuǎn)讓給受讓方_________。
鑒于受讓方_________愿意接受轉(zhuǎn)讓方_________發(fā)明專利申請(qǐng)權(quán)，實(shí)施本合同已申請(qǐng)發(fā)明專利技術(shù)，并同意支付費(fèi)用。
雙方認(rèn)為，本合同專利申請(qǐng)權(quán)的轉(zhuǎn)讓，有助于發(fā)明專利的申請(qǐng)和已申請(qǐng)專利技術(shù)的實(shí)施，發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)的和社會(huì)的效益。經(jīng)雙方友好協(xié)商，就下述內(nèi)容達(dá)成協(xié)議：
第一條轉(zhuǎn)讓方將_________發(fā)明專利申請(qǐng)權(quán)有償轉(zhuǎn)讓給受讓方。
發(fā)明創(chuàng)造的名稱：_________________________________
申請(qǐng)日：_________________申請(qǐng)?zhí)枺篲_______________
第二條本專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同簽字后，雙方向中國(guó)專利局填報(bào)《專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓申報(bào)書(shū)》，申請(qǐng)本發(fā)明專利的權(quán)利歸k廠所有。
第三條本專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同簽字后10天內(nèi)，轉(zhuǎn)讓方將_________發(fā)明專利申請(qǐng)文件全套交付給受讓人。
第四條本合同簽訂后，專利發(fā)明申請(qǐng)后專利權(quán)授予前，一切申請(qǐng)專利事宜由受讓方辦理，轉(zhuǎn)讓方協(xié)助。
第五條本發(fā)明申請(qǐng)專利公告后，如第三方提出異議，由受讓方和轉(zhuǎn)讓方共同陳述意見(jiàn)，如因轉(zhuǎn)讓方無(wú)權(quán)申請(qǐng)專利而被駁回，則由轉(zhuǎn)讓方承擔(dān)申請(qǐng)專利所發(fā)生的費(fèi)用；如因其他原因被駁回，已發(fā)生的一切申請(qǐng)專利的費(fèi)用由受讓方承擔(dān)。
本專利申請(qǐng)不管何種原因被中國(guó)專利局駁回，則轉(zhuǎn)讓方退回已收取受讓方的全部費(fèi)用。
第六條本發(fā)明專利申請(qǐng)授權(quán)后，專利權(quán)歸受讓方所持有，轉(zhuǎn)讓方是本專利的發(fā)明人，享有發(fā)明人的一切權(quán)利。
第七條受讓方支付轉(zhuǎn)讓方發(fā)明專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓費(fèi)_________元，于本合同生效后10天內(nèi)一次付清。
第八條本發(fā)明專利申請(qǐng)授權(quán)后，由受讓方自己實(shí)施專利或許可他人實(shí)施專利，所獲得利潤(rùn)或收取的使用費(fèi)，按發(fā)給職務(wù)發(fā)明的發(fā)明人的獎(jiǎng)金和報(bào)酬發(fā)給轉(zhuǎn)讓人。
第九條本合同簽訂后，受讓方支付給轉(zhuǎn)讓方已發(fā)生的專利申請(qǐng)和專利申請(qǐng)代理費(fèi)用_________元。
第十條受讓方如未能按期向轉(zhuǎn)讓方支付專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓費(fèi)、專利申請(qǐng)費(fèi)和專利申請(qǐng)代理費(fèi)，每逾期一天，按未支付部分款額的萬(wàn)分之三支付違約金。
第十一條本專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同經(jīng)中國(guó)專利局登記和公告后生效。
第十二條本合同如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方可通過(guò)協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方均可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。
第十三條本合同未盡事宜，由雙方友好協(xié)商解決。
第十四條本合同正本一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。副本七份，雙方各執(zhí)三份，提交中國(guó)專利局一份。
第十五條本合同于_________年_________月_________日于_________市_________路_________號(hào)簽訂。
轉(zhuǎn)讓方：_________（簽章）
_________年______月____日
受讓方：_________（簽章）
_________年______月____日
專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同2
專利申請(qǐng)名稱_______________________
專利申請(qǐng)?zhí)朹______________________
轉(zhuǎn)讓方名稱_________________________
地址______________________________
代表人_____________________________
受讓方名稱_________________________
地址_______________________________
代表人_____________________________
合同登記號(hào)_________________________
簽訂地點(diǎn)__________________________
簽訂日期________年______月______日
中華人民共和國(guó)專利局監(jiān)制
前言（鑒于條款）
第一條轉(zhuǎn)讓方向受讓方交付資料
第二條交付資料的時(shí)間、地點(diǎn)及方式
第三條專利申請(qǐng)的實(shí)施和實(shí)施許可的情況及處置辦法
第四條轉(zhuǎn)讓費(fèi)及支付方式
第五條優(yōu)先權(quán)的處理辦法
第六條專利申請(qǐng)被駁回的'責(zé)任
第七條過(guò)渡期條款
第八條稅費(fèi)
第九條違約及索賠
第十條爭(zhēng)議的解決辦法
第十一條其他
第十二條合同的生效
——鑒于轉(zhuǎn)讓方（姓名或名稱注：必須與所轉(zhuǎn)讓的專利申請(qǐng)的法律文件相一致）擁有（專利申請(qǐng)名稱注：必須與專利申請(qǐng)法律文件相一致）專利申請(qǐng)，其專利申請(qǐng)?zhí)枺ň盼唬┕_(kāi)號(hào)（八位，包括最后一位字母），申請(qǐng)日為_(kāi)___，公開(kāi)日____；
——并擁有該專利申請(qǐng)的優(yōu)先權(quán)；
——鑒于受讓方（姓名或名稱）對(duì)上述專利申請(qǐng)的了解，希望獲得該專利申請(qǐng)權(quán)；
——轉(zhuǎn)讓方同意將其擁有的專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓給受讓方；
——鑒于受讓方希望獲得該專利申請(qǐng)的優(yōu)先權(quán)；
——轉(zhuǎn)讓方同意將其擁有的專利申請(qǐng)的優(yōu)先權(quán)也轉(zhuǎn)讓給受讓方；
雙方一致同意簽訂本合同
第一條 轉(zhuǎn)讓方向受讓方交付資料
1、向中國(guó)專利局遞交的全部專利申請(qǐng)文件（附件1），包括說(shuō)明書(shū)、權(quán)利要求書(shū)、附圖、請(qǐng)求書(shū)、意見(jiàn)陳述書(shū)以及著錄事項(xiàng)變更、權(quán)利喪失后恢復(fù)權(quán)利的審批決定，代理委托書(shū)等。（若申請(qǐng)的是pct，還要包括所有pct申請(qǐng)文件）。
2、中國(guó)專利局發(fā)給轉(zhuǎn)讓方的所有文件（附件2），包括受理通知書(shū)，中間文件，授權(quán)決定等。
3、轉(zhuǎn)讓方已許可他人實(shí)施的專利申請(qǐng)實(shí)施許可合同書(shū)，包括合同書(shū)附件（即與實(shí)施該專利申請(qǐng)有關(guān)的技術(shù)，工藝等文件）。
4、中國(guó)專利局出具的專利申請(qǐng)權(quán)有效的證明文件。指最近一次專利申請(qǐng)維持費(fèi)繳費(fèi)憑證（或?qū)＠值膶＠蔂顩r登記簿）。
5、上級(jí)主管部門或國(guó)務(wù)院有關(guān)主管部門的批準(zhǔn)轉(zhuǎn)讓文件。
第二條 交付資料的時(shí)間、地點(diǎn)及方式
1、交付資料的時(shí)間；
合同生效后，轉(zhuǎn)讓方收到受讓方支付給轉(zhuǎn)讓方的轉(zhuǎn)讓費(fèi)后____日內(nèi)，轉(zhuǎn)讓方向受讓主交付合同第一條所述的全部資料，或者合同生效后____日同轉(zhuǎn)讓方向受讓方交付合同第一條所述的全部（或部分）資料，如果是部分資料，待受讓方將轉(zhuǎn)讓費(fèi)交付給轉(zhuǎn)讓方后____日內(nèi)，轉(zhuǎn)讓方向受讓方交付其余的資料。
2、交付資料的方式和地點(diǎn)轉(zhuǎn)讓方將上述全部資料以面交、掛號(hào)郵寄或空運(yùn)等方式遞交給受讓方，并將資料清單以面交、郵寄或傳真的方式遞交給受讓方，將空運(yùn)單以面交、郵寄方式遞交給受讓方。
全部資料的交付地點(diǎn)為受讓方所在地或雙方約定的地點(diǎn)。
第三條 專利申請(qǐng)實(shí)施和實(shí)施許可的情況及處置辦法在本合同簽訂前，轉(zhuǎn)讓方已經(jīng)實(shí)施該專利申請(qǐng)的，合同可約定在本合同簽訂生效后，轉(zhuǎn)讓方可繼續(xù)實(shí)施或停止實(shí)施該專利申請(qǐng)。如果合同沒(méi)有約定，則轉(zhuǎn)讓方應(yīng)停止實(shí)施該專利申請(qǐng)。可約定轉(zhuǎn)讓方繼續(xù)實(shí)施并免交使用費(fèi)等情況。
在本合同簽訂前，轉(zhuǎn)讓方已經(jīng)許可他人實(shí)施的許可合同，其權(quán)利義務(wù)關(guān)系在本合同簽訂生效之日起，轉(zhuǎn)移給受讓方。
第四條 轉(zhuǎn)讓費(fèi)及支付方式
1、本合同涉及的專利申請(qǐng)權(quán)的轉(zhuǎn)讓費(fèi)為（￥、$____元），采用一次付清方式，在合同生效之日起____日內(nèi)，或在專利局公告后____日內(nèi)，受讓方將轉(zhuǎn)讓費(fèi)全部匯至轉(zhuǎn)讓方的賬號(hào)，或以現(xiàn)金方式匯至或（面交給）轉(zhuǎn)讓方。
2、本合同涉及的專利申請(qǐng)權(quán)的轉(zhuǎn)讓費(fèi)為（￥、$____元），采用分期付款方式支付，在合同生效之日起____日內(nèi)，或在專利局公告后____日內(nèi)，受讓方即將轉(zhuǎn)讓費(fèi)的____％（￥、$____元）匯至轉(zhuǎn)讓方的賬號(hào)；待轉(zhuǎn)讓方交付全部資料后____日內(nèi)，受讓方將其余轉(zhuǎn)讓費(fèi)匯至（或面交）轉(zhuǎn)讓方；或采用合同生效后，____日內(nèi)支付（￥、$____元），____個(gè)月內(nèi)支付（￥、$____元），____個(gè)月內(nèi)支付（￥、$____）元，最后在____個(gè)月內(nèi)付清其余轉(zhuǎn)讓費(fèi)的方式。
支付方式采用銀行轉(zhuǎn)賬（或托收、
現(xiàn)金兌付等），現(xiàn)金兌付地點(diǎn)________________
第五條 優(yōu)先權(quán)的處理辦法國(guó)外優(yōu)先權(quán)的處理：
1、不轉(zhuǎn)讓優(yōu)先權(quán)，優(yōu)先權(quán)屬原專利申請(qǐng)人，即本合同的轉(zhuǎn)讓方；
2、轉(zhuǎn)讓優(yōu)先權(quán)，轉(zhuǎn)讓方式同專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓，與本合同同時(shí)生效；
本國(guó)優(yōu)先權(quán)的處理：
本國(guó)優(yōu)先權(quán)必須與專利申請(qǐng)權(quán)一起轉(zhuǎn)讓。
3、轉(zhuǎn)讓優(yōu)先權(quán)的，需提供有關(guān)優(yōu)先權(quán)的證明（優(yōu)先權(quán)申請(qǐng)文件，要求優(yōu)先權(quán)證明，優(yōu)先權(quán)有效證明等）。
第六條 專利申請(qǐng)被駁回的責(zé)任對(duì)于轉(zhuǎn)讓方不是該專利申請(qǐng)的合法申請(qǐng)人、或侵害他人專利權(quán)或?qū)＠暾?qǐng)權(quán)的，專利申請(qǐng)被專利局駁回，轉(zhuǎn)讓方返還全部轉(zhuǎn)讓費(fèi)，并支付違約金____元；
對(duì)轉(zhuǎn)讓方未充分公開(kāi)自己的專利申請(qǐng)請(qǐng)求保護(hù)的申請(qǐng)主題，專利申請(qǐng)被專利局駁回，轉(zhuǎn)讓方返還全部或部分轉(zhuǎn)讓費(fèi)；
對(duì)其他情況，專利申請(qǐng)被駁回的，轉(zhuǎn)讓方不返還轉(zhuǎn)讓費(fèi)；
本合同登記公告后，由受讓方負(fù)責(zé)對(duì)專利局的有關(guān)通知進(jìn)行答復(fù)，并繳納有關(guān)費(fèi)用，登記公告后專利申請(qǐng)被駁回的，由受讓方承擔(dān)權(quán)利與義務(wù)；
雙方還可約定其他情況。
第七條過(guò)渡期條款
1、在本合同簽字生效后，至專利局登記公告之日，轉(zhuǎn)讓方應(yīng)維持專利申請(qǐng)的有效性，在這一期間，所要繳納的維持費(fèi)、申請(qǐng)、實(shí)質(zhì)審查請(qǐng)求費(fèi)，由轉(zhuǎn)讓方支付。
2、本合同在專利局登記公告后，受讓方負(fù)責(zé)維持專利申請(qǐng)的有效性。
�。ㄒ部梢约s定，在本合同簽字生效后，維持該專利申請(qǐng)權(quán)有效的一切費(fèi)用由受讓方支付。）
3、在過(guò)渡期內(nèi)，因不可抗力，致使轉(zhuǎn)讓方或受讓方不能履行合同的，本合同即告解除。
第八條 稅費(fèi)
1、對(duì)轉(zhuǎn)讓方和受讓方均為中國(guó)公民或法人的，本合同所涉及的轉(zhuǎn)讓費(fèi)需納的稅，依中華人民共和國(guó)稅法，由轉(zhuǎn)讓方納稅。
2、對(duì)轉(zhuǎn)讓方是境外居民或單位的，按中華人民共和國(guó)稅法及《中華人民共和國(guó)外商投資企業(yè)和外國(guó)企業(yè)所得稅法》由轉(zhuǎn)讓方向中國(guó)稅務(wù)機(jī)關(guān)納稅。
3、對(duì)轉(zhuǎn)讓方是中國(guó)的公民或法人，而受讓方是境外單位或個(gè)人的，則按對(duì)方國(guó)家或地區(qū)稅法納稅。
第九條 違約及索賠對(duì)轉(zhuǎn)讓方：
1、轉(zhuǎn)讓方拒不交付合同規(guī)定的全部資料，辦理專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓手續(xù)的，受讓方有權(quán)解除合同，要求轉(zhuǎn)讓方返還轉(zhuǎn)讓費(fèi)，并支付違約金____、
2、轉(zhuǎn)讓方無(wú)正當(dāng)理由，逾期向受讓方交付資料辦理專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓手續(xù)包括向?qū)＠肿鲋浭马?xiàng)變更，每逾期一周，支付違約金____，逾期兩個(gè)月，受讓方有權(quán)終止合同，并要求返還轉(zhuǎn)讓費(fèi)。
3、根據(jù)第七條，違約的，轉(zhuǎn)讓方應(yīng)支付違約金____、
對(duì)受讓方：
1、受讓方拒付轉(zhuǎn)讓費(fèi)，轉(zhuǎn)讓方有權(quán)解除合同，要求返回全部資料，并要求賠償其損失或支付違約金____元。
2、受讓方延期支付轉(zhuǎn)讓費(fèi)，每逾期___（時(shí)間）支付違約金____元；逾期兩個(gè)月，轉(zhuǎn)讓方有權(quán)終止合同，并要求支付違約金___、
3、根據(jù)第七條違約的，受讓方應(yīng)支付違約____、
第十條 爭(zhēng)議的解決辦法
1、雙方在履行合同中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)按本合同條款，友好協(xié)商，自行解決。
2、雙方不能協(xié)商解決爭(zhēng)議的，提請(qǐng)受讓方所在地或合同簽約地專利管理機(jī)關(guān)調(diào)處，對(duì)調(diào)處結(jié)果不服的，向人民法院起訴。
3、雙方發(fā)生爭(zhēng)議，不能和解的，向人民法院起訴。
4、雙方發(fā)生爭(zhēng)議，不能和解的，請(qǐng)求某仲裁委員會(huì)仲裁。
注：2、3、4只能選其一。
第十一條 其他前十條未包括，但需要特殊約定的內(nèi)容，包括出現(xiàn)不可預(yù)見(jiàn)的技術(shù)問(wèn)題如何約定；出現(xiàn)不可預(yù)見(jiàn)的法律問(wèn)題如何約定等。
第十二條 合同的生效本合同的雙方簽字后即對(duì)雙方具有約束力，并自專利局對(duì)雙方所做的《著錄事項(xiàng)變更》進(jìn)行登記并予以公告之日起，合同具有法律效力。
許可方簽章：___________________許可方法人代表簽章：______________
______年_____月_____日
被許可方簽章：_________________被許可方法人代表簽章：____________
______年_____月_____
專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同3
鑒于：本合同簽約各方就本合同書(shū)中所述專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓的內(nèi)容，費(fèi)用支付，違約責(zé)任以及與之相關(guān)的技術(shù)及其資料等內(nèi)容，經(jīng)過(guò)平等協(xié)商，在真實(shí)，充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，由簽約各方共同恪守。
第一條 簽約方
甲方（受讓方）：_________
乙方（讓與方）：_________
第二條 合同性質(zhì)
本合同屬于專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同。
第三條 簽約時(shí)間和地點(diǎn)
本合同由上述簽約方于_________年_________月_________日在_________簽訂。
第四條 項(xiàng)目名稱_________（已提出專利申請(qǐng)的發(fā)明／實(shí)用新型／外觀設(shè)計(jì)名稱全稱）
第五條 申請(qǐng)專利狀況
5.1 申請(qǐng)的專利技術(shù)屬于：
�。�1）發(fā)明□
�。�2）實(shí)用新型□
（3）外觀設(shè)計(jì)□
5.2 專利申請(qǐng)人：_________
5.3 發(fā)明人／設(shè)計(jì)人：_________
5.4 專利申請(qǐng)日：_________
5.5 專利申請(qǐng)?zhí)枺篲________
第六條 申請(qǐng)專利使用狀況
6.1 讓與方自行使用申請(qǐng)專利技術(shù)的狀況（時(shí)間，地點(diǎn)，方式）：_________
6.2 讓與方許可他人使用申請(qǐng)專利技術(shù)的狀況（時(shí)間、地點(diǎn)、方式）：_________
第七條 原申請(qǐng)專利技術(shù)的使用
7.1 本合同生效后／專利權(quán)授予后，讓與方是否終止使用該項(xiàng)技術(shù)：□
7.2 本合同生效后受讓方取得專利權(quán)后，讓與方可以繼續(xù)實(shí)施該項(xiàng)技術(shù)，但雙方需另行簽訂專利實(shí)施許可合同：□
7.3 讓與方保證已經(jīng)將本專利申請(qǐng)權(quán)的轉(zhuǎn)讓告知許可使用專利申請(qǐng)技術(shù)的合同對(duì)方當(dāng)事人�！�
7.4 在本合同生效后，讓與方許可他人使用申請(qǐng)專利技術(shù)的當(dāng)事人應(yīng)停止使用或與本合同受讓方另行簽訂使用合同。□
第八條 申請(qǐng)專利技術(shù)資料
8.1 讓與方應(yīng)支付的技術(shù)資料內(nèi)容：_________
8.2 交付時(shí)間：_________
8.3 交付地點(diǎn)：_________
8.4 交付方式：_________
第九條 保密條款
簽約各方在專利申請(qǐng)?zhí)岢龊�，公開(kāi)前，均負(fù)有對(duì)該申請(qǐng)專利技術(shù)的保密義務(wù)。
第十條 費(fèi)用及支付方式
10.1 本合同費(fèi)用總額為_(kāi)________元。
10.2 本合同費(fèi)用，按以下第_________方式支付：
�。�1）一次支付，支付時(shí)間和方式：_________
�。�2）分期支付，支付時(shí)間和方式：_________
�。�3）其他方式約定如下：_________
第十一條 費(fèi)用返還
本合同生效后，專利申請(qǐng)被國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局專利局駁回，讓與方不退返已收取的轉(zhuǎn)讓費(fèi)。但雙方特別約定如下：_________
第十二條 違約責(zé)任
12.1 任何簽約方違反本合同第_________條，第_________條，第_________條中的任何一條，按以下條第_________種方式承擔(dān)違約責(zé)任：
�。�1）支付_________元違約金；
�。�2）按合同總標(biāo)的_________％支付違約金；
�。�3）按實(shí)際損失支付賠償金；實(shí)際損失的范圍和計(jì)算方法為：_________；
�。�4）其他計(jì)算方式：_________。12.2 違約方承擔(dān)違約責(zé)任后，簽約方約定本合同內(nèi)容：
�。�1）繼續(xù)履行□
�。�2）不再履行□
（3）是否履行再行協(xié)商□
第十三條 爭(zhēng)議解決方式
13.1 簽約各方因履行合同發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決；
13.2 協(xié)商解決不成，簽約方同意采用以下第_________種方式解決糾紛：
�。�1）申請(qǐng)由_________仲裁委員會(huì)仲裁；
�。�2）向有管轄權(quán)的人民法院起訴。
第十四條 名詞解釋
為避免簽約各方理解上的分歧，簽約方對(duì)本合同及相關(guān)補(bǔ)充內(nèi)容中涉及的有關(guān)名詞及技術(shù)術(shù)語(yǔ)，特作如下確認(rèn)：_________
第十五條 補(bǔ)充約定
15.1 簽約方確定以下內(nèi)容作為本合同的附件，并與本合同具有同等效力：_________
15.2 其他需要補(bǔ)充約定的內(nèi)容：_________
第十六條 合同生效
16.1 本合同一式_________份，經(jīng)簽約各方簽字蓋章后，由_________負(fù)責(zé)辦理專利申請(qǐng)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同的登記和公告事宜。
16.2 本合同以國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局專利局的公告日為合同生效日。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
住所地：_________ 住所地：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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