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      2. 和解協(xié)議書

        時間:2022-05-13 09:31:58 和解協(xié)議書 我要投稿

        有關(guān)和解協(xié)議書范文合集九篇

          在現(xiàn)在社會,越來越多人會去使用協(xié)議,簽訂協(xié)議后則有法可依,有據(jù)可尋。那么協(xié)議怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢?下面是小編精心整理的和解協(xié)議書10篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        有關(guān)和解協(xié)議書范文合集九篇

        和解協(xié)議書 篇1

          甲方: ,身份證號碼: ;

          乙方:

          甲方和乙方民間借貸糾紛一案,已經(jīng)由江陰市人民法院西石橋法庭受理,案號為(20xx)澄商民初字第000號,現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就本案達(dá)成以下和解協(xié)議:

          1、乙方承諾:20xx 年 06 月 30 日前一次性償還所欠甲方款項本金100萬元。

          2、甲方承諾放棄訴訟中關(guān)于利息的訴訟請求。

          3、本案的訴訟費用x元,減半收取元,由x方負(fù)擔(dān)。

          4、甲方承諾本合同簽訂之日起五日之內(nèi)解除查封,合同自解除查封之日起正式生效。

          5、合同簽訂并履行完畢之后,甲乙雙方就本案再無其他法律糾紛。

          6、合同一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,法院留存一份。

          甲方(簽字): 乙方(簽字蓋章):

          日期:日期:

        和解協(xié)議書 篇2

          甲方: 性別: 出生年月日 住址: 身份證號:

          乙方: 性別: 出生年月日 住址: 身份證號:

          XXXX年X月XX日(農(nóng)歷X月XX)事件起因······事后,乙方及其家屬誠心向甲方賠禮道歉,并自愿、積極賠償甲方的各項損失,甲方鑒于乙方的誠意和悔過表現(xiàn),對乙方的行為表示諒解,雙方在自愿、合法合理、友好協(xié)商的情況下達(dá)成如下和解協(xié)議:

          第一條乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費等各項損失共計萬元(大寫:),該賠償于本協(xié)議簽訂之時一次性支付給甲方。

          第二條除上述損失外,乙方自愿賠償甲方精神撫慰金萬元(大寫:),該賠償于甲方向公安機關(guān)撤銷控告后或法院判決后一次性支付給甲方。

          第三條日后,如甲方由于乙方本案的傷害所引發(fā)的病變或后遺癥等,經(jīng)鑒定確為該傷害所至的,該病變或后遺癥等所引發(fā)的費用或后果,繼續(xù)由甲方承擔(dān)。

          第四條鑒于乙方事后能夠及時賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失,屬于有悔過表現(xiàn),甲方對乙方的行為表示諒解,同意不再追究乙方的刑事責(zé)任,并向有關(guān)機關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的撤案申請書和書面諒解書。

          第五條乙方支付上述賠償款給甲方后,甲方亦不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任,雙方就此事一次性結(jié)清,再無其他任何經(jīng)濟糾紛。

          第六條本協(xié)議一式三份,甲乙各執(zhí)一份,一份交相關(guān)機關(guān)留存?zhèn)浒,自雙方簽字后生效。

          甲方: 乙方: 代理人:

          年 月 日 年 月 日 年 月 日

        和解協(xié)議書 篇3

          ____________公司(下稱甲方)

          ____________公司(下稱乙方)

          ____________公司訴____________公司建筑安裝工程合同糾紛一案,在______區(qū)人民法院主持下,雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案,調(diào)解書已于_______年_______月_______日送達(dá)。調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款________元,于_______年_______月_______日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任,F(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟方面有困難,提出分期付款。經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:

          (一)甲方同意變更______區(qū)人民法院(_______)___法經(jīng)字第______號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款_____元,于_______年_______月_______日前一次付清”的決定。

          (二)乙方于_______年_______月_______日前,付款______元 ;于_______年_______月_______日付款_____元。

          (三)甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議,每期拖欠的款額,每拖欠一日按30%計算滯納金。

          (四)本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份,交人民法院一份。

          甲方:______建筑工程公司(公章) 乙方:______百貨公司(公章)

          法定代表人:______________(章) 法定代表人:__________(章)

          __________年_______月________日

        和解協(xié)議書 篇4

          甲方:***,男,漢族,*年*月*日生,戶籍地及現(xiàn)住址***,居民身份證號碼******。

          乙方:***,男,漢族,*年*月*月生,戶籍地及現(xiàn)住址***,居民身份證號碼******。

          簡要案情:

          *年*月*日*時左右,在*地因瑣事甲方與乙方發(fā)生爭執(zhí)和廝打,乙方將甲方打傷,經(jīng)法醫(yī)鑒定甲方身上傷已構(gòu)成輕傷。

          因雙方當(dāng)事人請求和解,根據(jù)《刑事訴訟法》第二百七十八條規(guī)定,公安機關(guān)(或檢察院、法院)認(rèn)真聽取了甲、乙雙方的意見,對雙方和解的自愿性、合法性進(jìn)行審查,證明和解系雙方自愿并合法,公安機關(guān)(或檢察院、法院)依法主持了和解。

          甲、乙雙方在自愿、合法的前提下經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成和解協(xié)議如下:

          一、乙方深感歉意,向甲方賠禮道歉,請求甲方予以諒解。

          二、乙方于本協(xié)議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害賠償金等損失費用共計人民幣大寫***元整(小寫***元)。

          三、乙方向甲方切實履行本協(xié)議一次性支付上述全部賠償費用以后,甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任和民事責(zé)任,甲方希望公安機關(guān)或人民檢察院或人民法院對乙方從寬處理。

          四、本協(xié)議自甲乙雙方簽字并經(jīng)公安機關(guān)辦案部門蓋章后生效,一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,主持調(diào)解公安機關(guān)(或檢察院、法院)一份,三份具有同等法律效力。

          甲方: 乙方:

          年 月 日 年 月 日

          主持調(diào)解公安機關(guān)(或檢察院、法院)(。

          年 月 日

        和解協(xié)議書 篇5

          一: 民事和解協(xié)議書

          甲方:XX,性別XX,民族XXXXXXXX,身份證號:XXXXXXXXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXX

          乙方:XX,性別XX,民族XXXXXXXX,身份證號:XXXXXXXXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXX

          乙方于20xx年11月18日因工作時被機器損傷右手臂,甲方于當(dāng)日送乙方住馬龍縣人民醫(yī)院,后轉(zhuǎn)至曲靖市第一人民醫(yī)院進(jìn)行治療,乙方于20xx年12月12日出院,共計住院24天。雙方于XXXX年XX月XX日在XXX主持調(diào)解下,本著公平公正的原則,雙方自愿達(dá)成如下民事和解協(xié)議:

          一、在乙方住院期間,甲方已支付費用如下:

          馬龍縣人民醫(yī)院醫(yī)療費1500元,曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)療費22000元,護理費2400元,住院期間伙食補助費1000元,交通費300元,共計27200元。

          二、事后經(jīng)雙方自愿協(xié)商,達(dá)成一致:甲方再給付乙方務(wù)工費、醫(yī)療補助費、后期治療費、殘疾賠償金共計人民幣元(小寫:XX)。

          三、自甲乙雙方簽訂協(xié)議后,乙方收到甲方給付的款項之日起,此事便一次性解決,今后,乙方不得再向甲方提出任何要求,并且乙方不得再就此事提起任何方面的訴訟。此協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

          、該協(xié)議一共兩頁,一式四份,甲乙雙方各執(zhí)一份,保留一份,存檔保留一份。

          甲方:XX

          乙方:XX×

          調(diào)解委員會:XX

          XXXX年XX月XX日

          二:民事賠償和解協(xié)議書

          甲方(賠償義務(wù)人)XX

          地址:XXXXXX

          代表人:XX

          乙方(賠償權(quán)利人)XX

          地址:XXXXXX

          代表人:XX

          證明人:XX

          地址:XXXXXX

          鑒于:

          20xx年1月18日中午1:30分左右,甲方因放火燒殘渣,致使乙方杉木苗遭受損失,為了妥善解決相關(guān)事宜,彌補乙方遭受到的損失,現(xiàn)甲方拿出自己山林向乙方進(jìn)山林對換及補種賠償。經(jīng)過甲、乙雙方協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議,供雙方共同遵守:

          第一條、關(guān)于山林的對換和補種問題:

          1、造成乙方的杉木苗損失,分為大、小兩片林地,一切損失由甲方承擔(dān)責(zé)任,大杉木苗林地,由甲方拿出自己的山林向乙方進(jìn)行山林對換賠償。

          2、小杉木苗林地,由甲方在乙方原來的土地上補種新杉木苗,并且由甲方撫育三年保證新苗的存活后交給乙方撫育和使用。

          3、另外對換后甲方拿出乙方被燒壞的三顆大杉木苗給乙方任挑選一顆作為額外補償。

          第二條、關(guān)于山林對換后的土地使用權(quán)問題:

          1、甲、乙雙方對換的后的山林及土地使用權(quán),由原來村委分配的使用者,變更為現(xiàn)在對換后的使用者所有,也就是變更后的甲方和乙方。

          2、甲、乙雙方變更后的土地使用權(quán)是終生使用,不得任何一方反悔。

          第三條、關(guān)于山林對換后的位置所在地:

          1、甲方:a處:上抵乙方水田角方路、下抵引水溝、左抵乙方水田角站巖、右抵乙方水田角站巖,b處:上抵乙方田外坎站巖、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站巖、右抵乙方大路口站巖。

          2、乙方:東抵龐先林家山林斜坡交界、南抵龐先林家水田圍墻、西抵王發(fā)靜家山林盤路,北抵吳天學(xué)家山林方路。

          第三條、其他

          1、自簽訂協(xié)議書之日起,甲、乙雙方不得已任何借口為理由反悔。

          2、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

          甲方(簽字):XX

          XXXX年XX月XX日

          乙方(簽字):XX

          XXXX年XX月XX日

          三、民事和解協(xié)議書

          甲方:XX

          乙方:XX

          根據(jù)《刑事訴訟法》等法律的相關(guān)規(guī)定,現(xiàn)就甲方XXXXXX乙方的犯罪行為,達(dá)成如下和解協(xié)議,以供雙方共同信守。

          一、因甲方的XXXXXX行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦,給乙方生活上造成巨大的陰影,甲方答應(yīng)向乙方賠償人民幣x元(大寫:人民幣伍萬元整)。

          二、乙方在收到上述賠償款后,乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟,以及向甲方出具諒解書。

          三、甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉,甲方出獄后,不得對乙方及其家屬進(jìn)行打擊報復(fù),否則乙方將采取法律手段維護自身的權(quán)益。

          四、甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂時,即向乙方支付人民幣x萬元,逾期未支付的,此協(xié)議作廢,乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權(quán)益。

          甲方(簽字)XX

          XXXX年XX月XX日

          乙方(簽字)XX

          XXXX年XX月XX日

        和解協(xié)議書 篇6

          甲方:

          乙方:

          鑒于:

          甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,本著自愿、平等、合法、誠實信用的原則,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī),就上述醫(yī)療爭議達(dá)成如下協(xié)議,由雙方共同遵照執(zhí)行。

          第一條 甲方對乙方深表同情,愿一次性補償乙方包括但不限于醫(yī)療費、后續(xù)治療費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、交通費、精神撫慰金、傷殘賠償金、殘疾輔助器具費等費用。

          第二條 本協(xié)議簽訂生效后1日內(nèi),甲方向乙方支付本協(xié)議第一條規(guī)定的補償費人民幣 萬元(¥ 元整)。

          第三條 本協(xié)議為該事件一次性協(xié)商處理終結(jié)結(jié)果。雙方同意,在不通過司法鑒定程序明確爭議的情況下自行協(xié)商解決。

          第四條 甲、乙雙方確認(rèn),本協(xié)議系雙方進(jìn)行了充分的交涉、談判、協(xié)商的結(jié)果,協(xié)議沒有違法的內(nèi)容和事實。在此過程中,不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情況。

          第六條 雙方承諾,本協(xié)議簽訂生效后,任何一方不再以相對方為被申請人,向相關(guān)部門申請醫(yī)療過錯鑒定程序。若違反該內(nèi)容,違約方向相對方支付違約金 萬元。

          第七條 雙方因本協(xié)議或履行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭議,協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

          第八條 本協(xié)議一式三份,具有同等法律效力。

          第九條 本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字生效。甲乙雙方各執(zhí)一份、具有同等法律效力。

          甲方簽字: 乙方簽字:

          年 月 日 年 月 日

        和解協(xié)議書 篇7

         核心內(nèi)容:公司和解協(xié)議的執(zhí)行效果有哪些?和解協(xié)議的法律效果主要包括破產(chǎn)程序終結(jié)和債務(wù)人恢復(fù)財產(chǎn)管理、全體和解債權(quán)人受和解協(xié)議的約束、債務(wù)人受和解協(xié)議的約束等。法律快車編輯為您詳細(xì)介紹關(guān)于公司和解協(xié)議的執(zhí)行效果。

          公司和解協(xié)議的執(zhí)行效果:

          一、和解協(xié)議的法律效果。

          生效的和解協(xié)議,具有如下法律效果:

          1、破產(chǎn)程序終結(jié)和債務(wù)人恢復(fù)財產(chǎn)管理。

          自和解協(xié)議生效時起,破產(chǎn)程序終結(jié)。在這種情況下,破產(chǎn)程序?qū)鶆?wù)人財產(chǎn)的保全解除,管理人辦理財產(chǎn)和事務(wù)的移交,債務(wù)人恢復(fù)對財產(chǎn)和事務(wù)的自主管理。

          2、全體和解債權(quán)人受和解協(xié)議的約束。

          和解債權(quán)人是指人民法院受理破產(chǎn)申請時對債務(wù)人享有無財產(chǎn)擔(dān)保債權(quán)的人,無論其是否參加和解協(xié)議的表決。和解協(xié)議對全體和解債權(quán)人均有拘束力。這種約束力主要表現(xiàn)為:

          (1)債權(quán)人必須按照和解協(xié)議規(guī)定的數(shù)額、時間和方式請求和接受清償,不得超出和解協(xié)議規(guī)定的范圍進(jìn)行個別追索,也不得私下向債務(wù)人謀取和解協(xié)議以外的特別清償利益。

          (2)和解債權(quán)人未依照破產(chǎn)法規(guī)定申報債權(quán)的,在和解協(xié)議執(zhí)行期間不得行使權(quán)利;在和解協(xié)議執(zhí)行完畢后,可以按照和解協(xié)議規(guī)定的清償條件行使權(quán)利。但是,和解債權(quán)人對債務(wù)人的保證人和其他連帶債務(wù)人所享有的.權(quán)利,不受和解協(xié)議的影響。

          3、債務(wù)人受和解協(xié)議的約束。

          債務(wù)人作為和解協(xié)議的另一方當(dāng)事人,自應(yīng)受協(xié)議的約束。這種約束力主要表現(xiàn)為:

          (1)債務(wù)人應(yīng)當(dāng)按照和解協(xié)議規(guī)定的條件清償債務(wù),不得實施任何有損債權(quán)人利益的個別優(yōu)惠清償,也不得實施有損其清償能力的財產(chǎn)處分。

          (2)債務(wù)人不按和解協(xié)議規(guī)定的內(nèi)容對個別債權(quán)人清償債務(wù)的,該債權(quán)人可以申請人民法院強制執(zhí)行。

          (3)債務(wù)人不履行或者不能履行和解協(xié)議的,經(jīng)債權(quán)人申請,入民法院應(yīng)當(dāng)裁定恢復(fù)破產(chǎn)程序;和解協(xié)議系在破產(chǎn)宣告前達(dá)成的,人民法院應(yīng)當(dāng)在裁定恢復(fù)破產(chǎn)程序的同時裁定宣告?zhèn)鶆?wù)人破產(chǎn)。

          二、和解執(zhí)行完畢的法律效果。

          和解執(zhí)行完畢,以和解協(xié)議規(guī)定的清償義務(wù)完全履行為標(biāo)志。和解執(zhí)行完畢的法律效果就是剩余債務(wù)的自動免除。所以,破產(chǎn)法第106條規(guī)定,按照和解協(xié)議減免的債務(wù),自和解協(xié)議執(zhí)行完畢時起,債務(wù)人不再承擔(dān)清償責(zé)任。

          三、和解失敗的法律效果。

          按照破產(chǎn)法第九章的規(guī)定,和解實質(zhì)上是一個合同的成立、生效和履行的過程。在這一過程中,如果出現(xiàn)合同不成立、不生效、無效或者不履行的事實,則應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的法律效果。為此,破產(chǎn)法針對不同情形作出了以下規(guī)定:

          1、和解協(xié)議不成立、不生效。

          和解協(xié)議草案經(jīng)債權(quán)人會議表決未獲得通過,或者已經(jīng)債權(quán)人會議通過的和解協(xié)議未獲得人民法院認(rèn)可的,人民法院應(yīng)當(dāng)裁定終止和解程序,并宣告?zhèn)鶆?wù)人破產(chǎn)。

          2、和解協(xié)議無效。

          因債務(wù)人的欺詐或者其他違法行為而成立的和解協(xié)議,無論該違法事由是被發(fā)現(xiàn)于協(xié)議生效以前還是協(xié)議生效以后,人民法院都應(yīng)當(dāng)裁定其無效,并宣告?zhèn)鶆?wù)人破產(chǎn)。和解協(xié)議在生效以后因存在違法事由而被裁定無效的,和解債權(quán)人因執(zhí)行和解協(xié)議所受的清償,在其他債權(quán)人所受清償同等比例的范圍內(nèi),不予返還。例如,債權(quán)人甲、乙因執(zhí)行和解協(xié)議已分別接受15%和10%的清償,和解協(xié)議被裁定無效后,甲應(yīng)當(dāng)返還多出乙的5%的部分。

          3、和解協(xié)議執(zhí)行不能。

          債務(wù)人不能執(zhí)行或者不執(zhí)行和解協(xié)議的,人民法院經(jīng)和解債權(quán)人請求,應(yīng)當(dāng)裁定終止和解協(xié)議的執(zhí)行,并宣告?zhèn)鶆?wù)人破產(chǎn)。

          人民法院裁定終止和解協(xié)議執(zhí)行的,和解債權(quán)人在和解協(xié)議中作出的債權(quán)調(diào)整的承諾失去效力。和解債權(quán)人因執(zhí)行和解協(xié)議所受的清償仍然有效,和解債權(quán)未受清償?shù)牟糠肿鳛槠啤?/p>

        和解協(xié)議書 篇8

          本協(xié)議由以下雙方于 年 月 日簽訂于 市 區(qū)。

          甲方: 公民身份號碼:

          乙方: 公民身份號碼:

          鑒于:

          1、 年 月 日 時許,甲方于 附近用餐,因 ,因言語不和,甲方與乙方發(fā)生爭吵并于爭執(zhí)過程中造成乙方受傷;

          2、甲方的過錯行為,已經(jīng)給乙方造成了身體上的創(chuàng)傷及財產(chǎn)損失,對此,甲方深表歉意并決心悔改。

          有鑒于此,現(xiàn)甲方與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜,經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商,訂立如下協(xié)議,以茲雙方共同信守履行:

          1、甲方對自己的違法行為給乙方造成的損害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,請求乙方予以寬恕。

          2、甲方一次性賠償乙方財產(chǎn)損失(包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等)合計人民幣 萬元(大寫: 整)。

          3、甲方應(yīng)在本協(xié)議經(jīng)公證處公證并取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項后,甲方與乙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。乙方也不再追究甲方的任何民事責(zé)任。乙方在此之后發(fā)生的任何后果(包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、復(fù)查等)均與甲方無關(guān),由乙方自行負(fù)責(zé)。

          4、上述款項支付后,乙方不再要求 。

          5、乙方本著化解矛盾的態(tài)度,對甲方的行為給予諒解,并同意請求公安機關(guān)對本案作調(diào)解處理,不再請求公安機關(guān)追究甲方的刑事責(zé)任。

          6、若甲方支付上述款項后,乙方不履行本協(xié)議相關(guān)之規(guī)定(包括繼續(xù)要求對傷情進(jìn)行鑒定、以任何方式主動要求公安機關(guān)追究甲方的刑事責(zé)任等情況),乙方應(yīng)將上述款項退還甲方。

          7、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效。本協(xié)議一式四份具有同等法律效力,由雙方各執(zhí)一份,公證處留存一份、呈交 區(qū)公安局存檔一份。

          (以下無正文)

          甲方:

          乙方:

        和解協(xié)議書 篇9

          立協(xié)議人:____________建筑工程公司(下稱甲方)

          ____________百貨公司(下稱乙方)

          ____________建筑工程公司訴____________百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案,在______區(qū)人民法院主持下,雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案,調(diào)解書已于_______年_______月_______日送達(dá)。調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元,于_______年_______月_______日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任,F(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟方面有困難,提出分期付款。經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:

          (一)甲方同意變更______區(qū)人民法院(_______)___法經(jīng)字第190號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元,于_______年_______月_______日前一次付清”的決定。

          (二)乙方于_______年_______月_______日前,付款43209.26元;于_______年_______月_______日付款40000元。

          (三)甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議,每期拖欠的款額,每拖欠一日按30%計算滯納金。

          (四)本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份,交人民法院一份。

          甲方:______建筑工程,a公司(公章) 乙方:______百貨公司(公章)

          法定代表人:_________________(章) 法定代表人:__________(章)

          _______年_______月________日

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