關(guān)于還款協(xié)議書范文匯總10篇
在學習、工作生活中，很多地方都會使用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實生活中的糾紛。那么協(xié)議的格式，你掌握了嗎以下是小編為大家收集的還款協(xié)議書10篇，歡迎閱讀與收藏。
還款協(xié)議書 篇1
甲方（貸方）：_______________________
電話：_____________ 地址：_________________________
乙方（借方）：_______________________
身份證號碼：____________________
電話：_____________ 地址：_________________________
依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，甲乙雙方就乙方由于臨時資金困難向甲方借款一事達成如下協(xié)議：
一、借款金額：
乙方向甲方借款人民幣____拾____萬____仟____佰____拾元整（￥_______）
�。ń栀J關(guān)系為：甲方借款給乙方）
二、借款利率：
借款利率執(zhí)行日利率3.3%（萬分之三點三），利息按借款實際天數(shù)計算。
三、借款期限：
乙方于______年____月_____日前還清甲方本金及利息。
四、違約責任：
乙方未能按本合同第三條約定日期歸還借款本息，甲方有權(quán)按日向乙方收取未付本息千分之五的違約金。超過約定還款期限60日的，乙方須按日向甲方支付未付本息百分之二的違約金，同時甲方保留通過一切合法途徑追償乙方本息及違約金的權(quán)利。
五、本協(xié)議執(zhí)行過程中所產(chǎn)生的糾紛雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的可依法提起訴訟。
六、本協(xié)議一式二份，甲乙各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
還款協(xié)議書 篇2
甲方：
乙方：
一、甲乙雙方自友好合作以來，截至年 月 日，乙方尚欠甲方貨款￥元（大寫： ），現(xiàn)關(guān)于該貨款的清償問題雙方達成如下協(xié)議，同意采用第 種方案解決：
第一種：甲方同意乙方償還人民幣 元整（￥ 元）以解決上述欠款問題，但須：
1、一次性以銀行電匯的方式支付給甲方；
2、在 年月 日前將上述款項匯出。
第二種：乙方分期償付甲方欠款，具體還款時間及數(shù)額如下：
1、 年月 日前支付元；
2、 年月 日前支付元；
3、 年月 日前支付元；
二、乙方按照本協(xié)議第一條償還了欠款后，甲方放棄余款元的求償權(quán)，并自人民幣 整（ 元）到帳后雙方就此筆業(yè)務(wù)的債權(quán)債務(wù)關(guān)系就此消滅。
三、如乙方按約履行了本協(xié)議第一條的付款義務(wù)，在此付款日之前甲方將不以該協(xié)議作為全額收款的依據(jù)。
四、甲乙雙方達成協(xié)議后，乙方逾期支付的，從逾期之日起，乙方每日應(yīng)按逾期貨款的 向甲方支付滯納金。若乙方未按照本協(xié)議第一條的約定付款，甲方將保留向乙方追究全部欠款，即元（大寫 ）本金及利息的法律責任。
五、協(xié)議履行期間如有糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份；本協(xié)議自雙方簽字后生效。傳真件有效。
甲方：（蓋章） 乙方（蓋章）：
授權(quán)代表： 授權(quán)代表：
年月 日年 月 日
還款協(xié)議書 篇3
借款人（以下稱甲方）：
貸款人（以下稱乙方）：
擔保人（以下稱丙方）：
甲方因 原因，不能如期償還 年 字第 號借款合同的貸款，需向乙方申請延長借款期限。乙方經(jīng)審查，同意甲方延期還款，丙方同意繼續(xù)為甲方提供擔保。甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商一致，達成下列各項：
一、甲方根據(jù) 年 字第 號合同向乙方借用的 （幣種）資金貸款（大寫） 整，其中（大寫） 整應(yīng)于 年 月 日到期。截止到 年 月 日，上述貸款的余額為（大寫） 整，
現(xiàn)約定延期到 年 月 日償還。具體還款計劃如下：
年 月 日償還。具體還款計劃如下：
日 期 │ 金 額
年 月 日 │
年 月 日 │
年 月 日 │
二、甲方用下列資金歸還上條所列延期還款本息：
�。保�
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３．
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三、延期后的貸款利率，從延期之日起按該貸款實際期限的利率月息 ‰執(zhí)行。
四、延期后甲、乙、丙各方的其他權(quán)利、義務(wù)以及有關(guān)事項，仍按 年字第 號合同和 年 字第 號擔保合同約定的條款執(zhí)行。
五、當事人商定的其它事項：
六、本協(xié)議從甲、乙、丙各方法定代表人或法定代表人授權(quán)的代理人簽字并加蓋單位公章之日起生效。至本協(xié)議項下貸款全部清償時自動失效。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙各執(zhí)一份。
甲方：公章 乙方：公章 丙方：公章
法定代表人：簽字 法定代表人：簽字 法定代表人：簽字
（或授權(quán)代理人） （或授權(quán)代理人） （或授權(quán)代理人）
年 月 日 年 月 日 年 月 日
簽訂合同地點： �。ㄊ校� 市 縣（區(qū)）
還款協(xié)議書 篇4
債權(quán)人：
地址： 電話： 郵編：
債務(wù)人：
地址： 電話： 郵編：
經(jīng)過友好協(xié)商，雙方就有關(guān)事項協(xié)議如下：
第一條 還款內(nèi)容
1．還款金額：人民幣 。
2．還款期限：自簽訂此協(xié)議之日起債務(wù)人 至 年 月 日前還清。
3．利率：按照的利率執(zhí)行，具體為： 。
第二條 擔保
債務(wù)人將 作為還款的抵押。抵押期限：自本協(xié)議生效之日起至債務(wù)人還清債權(quán)人與本合同有關(guān)的全部款項及利率為止。
第三條 雙方義務(wù)
（一）債權(quán)人的義務(wù)：
1．對債權(quán)人交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
2．在債權(quán)人到期還清所有本協(xié)議規(guī)定的款項后，將抵押物的單證完整交給債權(quán)人。
�。ǘ﹤鶆�(wù)人的義務(wù)：
1．應(yīng)按照本協(xié)議規(guī)定時間主動償還對債權(quán)人的欠款及利率。
2．債務(wù)人在簽訂協(xié)議之日起交付抵押物的所有權(quán)證書。
第四條 違約責任
債務(wù)人如因本身責任不按合同規(guī)定支付給債權(quán)人欠款及利息的，債務(wù)人應(yīng)負責違約責任。
第五條 本合同經(jīng) 見證后生效。
本合同一式六份，甲、乙雙方各執(zhí)二份，見證單位留存二份。
債權(quán)人： （簽章）
代表人：
債務(wù)人： （簽章）
代表人：
簽約日期： 年 月 日
見證單位：（簽章）：
還款協(xié)議書 篇5
為了使___________，雙方經(jīng)過友好協(xié)商，就有關(guān)事項協(xié)議如下：
第一條還款內(nèi)容
1．還款金額：人民幣_____________________。
2．還款期限：自簽訂此協(xié)議之日起乙方_______至_______年_______月_______日前還清。
3．利率：按照____________的利率執(zhí)行，具體為：________________________________________。
第二條抵押物
乙方將作為還款的抵押。抵押期限：自本協(xié)議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關(guān)的全部款項及利率為止。
第三條甲乙雙方的義務(wù)
（一）甲方的義務(wù)：
1．對甲方交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
2．在甲方到期還清所有本協(xié)議規(guī)定的款項后，將抵押物的單證完整交給甲方。
�。ǘ┮曳降牧x務(wù)：
1．應(yīng)按照本協(xié)議規(guī)定時間主動償還對甲方的欠款及利率。
2．乙方在簽訂協(xié)議之日起交付抵押物的所有權(quán)證書。
第四條違約責任乙方如因本身責任不按合同規(guī)定支付給甲方欠款及利息的，乙方應(yīng)負責違約責任。
第五條本合同一式六份，甲、乙雙方各執(zhí)二份，見證單位留存二份。
甲方：（公章）______________
代表人：____________________
乙方：（公章）______________
代表人：____________________
簽約日期：_________________
還款協(xié)議書 篇6
甲方：姓名，住址，身份證號：
乙方：（要求乙方提供身份證復印件）
因乙方于20xx年至20xx年期間三次向甲方借款，共計壹佰貳拾萬元整（￥1200000元）�，F(xiàn)甲乙雙方就償還此借款本息的事宜，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議條款，以資雙方信守：
一、甲乙雙方共同確認：甲方于20xx年11月15日向乙方提供借款陸拾萬元，于20xx年5月31日向乙方提供借款叁拾萬元，于20xx年11月12日向乙方提供借款叁拾萬元（該筆借款借期約定為20天左右)，三次借款共計壹佰貳拾萬元整（￥1200000元），以上三次借款均有借條為證。乙方對以上借款事實予以認可，并承認已經(jīng)收到甲方支付的上述全部借款。
二、甲乙雙方共同確認：乙方曾向甲方提出借款時，向甲方承諾上述借款均按月息三分計算利息，現(xiàn)為避免口頭約定的不穩(wěn)定性，特以此書面形式確認。乙方承諾上述借款壹佰貳拾萬元整（￥1200000元）均按月息三分還本付息。上述借款至本協(xié)議簽訂之日止共產(chǎn)生利息共計 元，現(xiàn)乙方僅向甲方支付利息 元，未支付利息 元。
三、甲乙雙方共同確認：自本協(xié)議簽訂之日止，乙方共欠付甲方借款本息共計 元，為維護甲乙雙方之間的友好關(guān)系，乙方承諾按照以下還款方式向甲方還清上述借款：
1、于本協(xié)議簽訂之日起15日內(nèi)向甲方還款 元；
2、自第一筆還款支付之日起30日內(nèi)向甲方還款 元；
3、至 年 月 日，乙方承諾將還清全部借款。
四、違約責任：
1、如乙方未按本協(xié)議第三條約定還本付息，乙方自愿承擔按未還款部分借款本金的5%承擔違約責任，并繼續(xù)按照月息三分計算利息。
2、如乙方未按本協(xié)議第三條約定按期還款，只要乙方存有一次未按期還款，甲方有權(quán)宣布上述借款立即到期，并有權(quán)要求乙方立即償還上述借款本息，同時可以向甲方所在地人民法院提起訴訟。
五、自乙方還清上述全部借款之日，甲方須將乙方出具的相應(yīng)借條交還給乙方，并出具收條。
六、鑒于本協(xié)議項下的借款均系甲方從親朋好友籌集而來，而且上述借款均為乙方帶來了經(jīng)濟上的便利。
因此，為了保障甲方的債權(quán)，繼續(xù)維護甲乙雙方之間的長期友誼，乙方愿為上述借款的償還提供如下?lián)＃海ㄌ崾荆簱７绞桨ㄜ囕v、房產(chǎn)抵押、股權(quán)質(zhì)押，以及除乙方之外的個人提供連帶擔保），債務(wù)擔保是保證債權(quán)人較為有效的一種方式，建議盡量讓乙方提供上述形式的擔保。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。
甲方： 乙方： 簽訂日期：20xx年 月 日，簽訂地點：
還款協(xié)議書 篇7
甲方：XX投資公司
乙方：XX皮貨集團
丙方：XX實業(yè)公司
鑒于：
1、乙方于XX年X月X日向甲方借款人民幣X仟萬元，但未能于還款到期日將借款歸還甲方。
2、乙方在甲、乙雙方于XX年X月X日就乙方債務(wù)償還事宜簽訂的《還款協(xié)議》規(guī)定的期限內(nèi)仍未能償還上述債務(wù)（見附件1）。
3、丙方開發(fā)建設(shè)了位于XX市X區(qū)X路X號的“XX商場”房地產(chǎn)，并為該房地產(chǎn)實際所有人。
4、“XX商場”土地及房屋權(quán)屬情況如下（見附件2：房屋概況圖紙）：
�。�1）丙方于XX年X月X日以劃撥方式取得該地塊土地使用權(quán)，使用期限年，用途為商業(yè)；
�。�2）該幢房產(chǎn)為混合結(jié)構(gòu)建筑，建筑面積共計平方米；
�。�3）該幢房產(chǎn)中有XX平方米已取得X房權(quán)證X字X號房屋所有權(quán)證（見附件3），所有權(quán)人為丙方，并已部分設(shè)定抵押，其余部分房屋面積未取得房屋所有權(quán)證；
�。�4）丙方就該幢房產(chǎn)于XX年X月X日與XX超市簽訂《租賃合同》，租期截止至20xx年年底。
說明：保證責任可以不寫第5、6條
5、乙方為丙方的法人股東，持有丙方X股權(quán)（見附件4），且乙方、丙方法定代表人均為“XXX”。
6、丙方已就X仟萬元債務(wù)的償還方案召開了股東大會，并形成了股東大會決議（見附件5）。）
甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商就乙方向甲方償還人民幣X仟萬元債務(wù)并由丙方對該債務(wù)的償還提供擔保事宜，達成如下協(xié)議：
一、乙方同意于XX年X月X日前履行還款義務(wù)，以現(xiàn)金形式償還甲方人民幣X仟萬元。
二、丙方對乙方償還人民幣X仟萬元承擔連帶保證責任。
三、丙方承擔保證責任的期限為自本協(xié)議第一條規(guī)定期限開始起2年。
（關(guān)于第四條的說明：如丙方不能自動履行，通過訴訟程序可能因保證責任不能規(guī)定特定履行方式而不被支持。不寫，判決生效后在執(zhí)行階段仍然會采取如下方式辦理；但寫上，對乙、丙方有督促作用。
四、如乙方到期不能履行還款義務(wù)，丙方同意將“XX商場”整幢房產(chǎn)中未取得房屋所有權(quán)證部分作為還款的抵押擔保。具體操作方式如下：
1、擬作為抵押擔保的房地產(chǎn)范圍為：
位于XX市X區(qū)X路X號房屋所有權(quán)證載明建筑面積以外整幢房屋。
2、丙方應(yīng)在乙方還款到期日起20個工作日內(nèi)就擬抵押的房產(chǎn)交清法律法規(guī)規(guī)定的各項費用并辦理丙方為產(chǎn)權(quán)人的房產(chǎn)證。
3、丙方應(yīng)在取得房產(chǎn)證后3個工作日內(nèi)到房屋管理部門辦理甲方為抵押權(quán)人的'抵押登記手續(xù)。
4、抵押期限：至還清全部債務(wù)之日止。
5、抵押物處分：依法律規(guī)定，將抵押物進行拍賣，以取得的價款優(yōu)先受償。
五、丙方有關(guān)“XX商場”房地產(chǎn)權(quán)屬聲明：
1、丙方保證本協(xié)議“鑒于”部分第2條、第3條所述真實無誤。
2、丙方保證除“鑒于”部分第4條第3款外未就該房地產(chǎn)設(shè)定抵押。
3、丙方保證除“鑒于”部分第4條第4款外未簽訂其他租賃合同。
4、丙方保證不與XX超市變更租賃合同，形成對甲方不利的租賃條件，如降低租金、延長租期等。
5、丙方保證該房地產(chǎn)除未補交土地出讓金及申請辦理房屋所有權(quán)證的費用外，不存在任何權(quán)屬糾紛和債務(wù)。其作為該房地產(chǎn)唯一實際所有人就該房地產(chǎn)有權(quán)設(shè)定抵押。
6、如丙方保證內(nèi)容不實的，由丙方向甲方承擔違約責任。
六、如乙方、丙方違反本協(xié)議規(guī)定使甲方債權(quán)無法實現(xiàn)，甲方除仍有權(quán)要求乙方、丙方承擔連帶還款義務(wù)外，還有權(quán)要求乙方、丙方承擔由此給甲方造成的一切經(jīng)濟損失。
甲方：
乙方：
丙方：
法定代表人：
法定代表人：
法定代表人：
簽訂時間：
簽訂時間：
簽訂時間：
還款協(xié)議書 篇8
甲方（債權(quán)人）
身份證號碼：
乙方（債務(wù)人）
法定代表人：
地址：
營業(yè)執(zhí)照注冊號：
丙方（保證人）
法定代表人：
營業(yè)執(zhí)照注冊號：
委托代理人：
身份證號碼：
丁方（保證人）
法定代表人：
營業(yè)執(zhí)照注冊號：
委托代理人：
身份證號碼：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及《中華人民共和國擔保法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙、丙、丁四方經(jīng)協(xié)商一致，就乙方欠甲方借款相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：
第一條、甲、乙雙方經(jīng)對帳，確認截止 年 月 日乙方尚欠甲方借款人民幣 整（小計：____元）
第二條、由于乙方資金困難一直未履行該還款義務(wù)，為了保證甲方的債權(quán)能早日實現(xiàn)，乙方承諾按如下方式償還：
1、乙方承諾于 年 月 日前償還所欠借款人民幣 （小計：____元）
2、乙方承諾于 年 月 日前償還所欠借款人民幣壹佰萬元整（小計：____元）
3、乙方承諾于 年 月 日前償還所欠借款人民幣 （小計：____元）
4、乙方承諾于 年 月 日前還清所欠借款人民幣 （小計：____元）
5、如果乙方有一期未按上述時間足額給付，則甲方有權(quán)就剩余借款向 申請強制執(zhí)行。甲方因主張權(quán)利產(chǎn)生的各項費用（包括但不限于訴訟費、保全費、鑒定費、評估費、拍賣費、律師費、執(zhí)行費等）由乙方承擔，同時乙方還須向甲方支付所欠借款___%的違約金。
第三條、借款的擔保
1、丙方、丁方自愿為本合同項下甲方對乙方的債權(quán)承擔連帶責任保證。乙方如果未能按照本合同的約定向甲方清償債務(wù)，丙方、丁方保證在還款期限屆滿后三個工作日內(nèi)，將乙方所欠款項代為償付給甲方。
2、丙方、丁方代乙方償還甲方給乙方提供的借款后，即成為乙方新的債權(quán)人，甲方對乙方享有的一切權(quán)利隨即轉(zhuǎn)移給丙方、丁方。乙方應(yīng)在丙方、丁方代其償還借款后三日內(nèi)，將所欠借款本息、違約金、代償費償還給丙方、丁方。
第四條：爭議解決方式
本合同在履行中如發(fā)生爭議，可以四方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請洛陽市仲裁委員會裁決。
合同的生效
經(jīng)甲方簽字按指印，乙方、丙方和丁方簽字并蓋章后生效。
本合同壹式肆份。
聲明條款
1、甲、乙、丙、丁四方均已詳細閱讀本合同所有條款，四方對本合同條款的含義及相應(yīng)的法律后果已全部通曉并充分理解，認識一致，均無異議。
2、甲、乙、丙、丁有權(quán)簽署本合同。
甲方（債權(quán)人） 乙方（債務(wù)人）
xxxx年xx月xx日 xxx年xx月xx日
丙方（保證人） 丁方（保證人）
xxxx年xx月xx日 xxxx年xx月xx日
合同簽約地點：
還款協(xié)議書 篇9
甲方：
乙方：
一、截至月日，乙方尚欠甲方借款￥寫： ），現(xiàn)甲乙雙方達成協(xié)議，乙方在
年月 日前將上述款項匯出。到帳后雙方就此筆業(yè)務(wù)的債權(quán)債務(wù)關(guān)系就此消滅。
二、甲乙雙方達成協(xié)議后，乙方逾期支付的，從逾期之日起，乙方每日應(yīng)按逾期借款的1% 向甲方支付滯納金。
三、協(xié)議履行期間如有糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份；本協(xié)議自雙方簽字后生效。傳真件有效。
甲方：乙方 ：
還款協(xié)議書 篇10
甲方：
地址：________________電話：_____________
乙方：
地址：________________電話：_____________
鑒于乙方趙x先生擔保王x對甲方黃x先生的債務(wù)，目前尚欠本金（含利息）共人民幣伍拾柒萬伍仟元整，包含乙方本身尚欠甲方人民幣貳萬元，上述總欠款金額為人民幣人民幣伍拾玖萬伍仟元整。
經(jīng)雙方友好協(xié)商，由福建建達律師事務(wù)所鄭x律師見證下，雙方就有關(guān)事項訂立協(xié)議如下：
第一條 概述
1.調(diào)整還款總金額：人民幣伍拾伍萬元整（￥550,000），此調(diào)整總金額于20xx年xx月xx日前有效 。
2.還款期限：自簽訂此協(xié)議之日起，乙方需至20xx年xx月xx日前還清。
3.分3次歸還。
�。�1）20xx年xx月xx日之前歸還人民幣伍萬元整，如未按時歸還，每天按逾期金額的千分之五支付違約金；
�。�2）20xx年xx月xx日之前歸還人民幣萬貳拾元整，如未按時歸還，每天按逾期金額的千分之五支付違約金；
�。�3）20xx年xx月xx日之前歸還人民幣叁拾萬元整，如未按時歸還，每天按逾期金額的千分之五支付違約金；
4.利息：乙方在三個月的還款期內(nèi)，按第一條第三項逐次還清所規(guī)定的還款金額，則不計利息。
第二條 甲方的義務(wù)
1.本協(xié)議生效后，甲方與乙方間的債權(quán)債務(wù)關(guān)系，甲方負有保密義務(wù)，不得對外張揚；
但三個月的還款期內(nèi)，乙方不能如數(shù)還清第一條第一項所規(guī)定的還款總金額，則甲方不再負有保密義務(wù)。
2.乙方在三個月的還款期內(nèi)，按時還清第一條第三項所規(guī)定的還款金額時，自此與甲方在20xx年5月19日前的所有債務(wù)一筆勾銷，甲方應(yīng)將欠款書證原件完整交給乙方。
第三條 乙方的義務(wù)
1.本協(xié)議基于誠信為基礎(chǔ)，暫不要求乙方提供抵押，但乙方保證會按照本協(xié)議規(guī)定時間，主動償還對甲方的欠款；
2.三個月還款期間內(nèi)，乙方如不按本協(xié)議規(guī)定期限及時歸還欠款，乙方應(yīng)負責違約責任—
�。�1）協(xié)議總還款金額：人民幣伍拾伍萬元作廢，總欠款金額為原來之人民幣人民幣伍拾玖萬伍仟元；
20xx年xx月xx日—20xx年xx月xx日之間利息需另計。
�。�2）甲方起訴后，乙方承諾愿承擔一切法律后果及賠償甲方的所有經(jīng)濟損失（包括但不限于利息、違約金、訴訟費、律師費、差旅費、評估費、拍賣費等實現(xiàn)債權(quán)的費用）。
3.按第一條第三款規(guī)定，乙方每次還款，需將款項匯入見證律師鄭x
4.三個月還款期間內(nèi)，若乙方有出現(xiàn)還款困難，必需提前十天與見證律師溝通、協(xié)調(diào)。
5.三個月還款期間內(nèi)，若發(fā)現(xiàn)乙方有抽逃財產(chǎn)或隱匿行蹤之可能，甲方可要求本人提前清償?shù)谝粭l第一項所規(guī)定的還款總金額或直接起訴人民法院。
6.乙方需確定一名聯(lián)系人，使甲方能隨時與之取得聯(lián)系，并保證聯(lián)系人在聯(lián)系方式發(fā)生變更時，應(yīng)主動與甲方取得聯(lián)系，更改各種相關(guān)信息。
聯(lián)系人： 與乙方關(guān)系：
家庭地址（郵政編碼）：
工作單位地址（郵政編碼）：
固定電話： 移動電話：
Email：
第五條 本合同經(jīng)律師見證后生效
本合同一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人留存一份。
甲方：(簽章) 日期：_____年_____月_____日
乙方：(簽章) 日期：_____年_____月_____日
見證人：(簽章)：日期：_____年_____月_____日
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