【精華】勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書集合8篇
我們眼下的社會(huì)，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書，申請(qǐng)書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。我們?cè)撛趺磳懮暾?qǐng)書呢？下面是小編精心整理的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書8篇，歡迎閱讀與收藏。
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇1
申請(qǐng)人：(單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)
被申請(qǐng)人：(單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、……(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)
2、……
事實(shí)和理由：
……(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
xxxx仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇2
申請(qǐng)人：張三，女，1986年7月日出生，住xx省合肥市包河區(qū)，電話。
被申訴人：xxxx文化傳播有限公司，地址，合肥市長(zhǎng)江中路X幢X室。
法定代表人：李四，電話。
就原申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，現(xiàn)申請(qǐng)人依法提出如下請(qǐng)求：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求準(zhǔn)許申請(qǐng)人撤訴。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，申請(qǐng)人于二0xx年九月十四日向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁并受理后(案號(hào)：(20xx)蜀勞仲案字第236號(hào))，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請(qǐng)人依據(jù)相關(guān)規(guī)定，依法申請(qǐng)撤訴，請(qǐng)予準(zhǔn)許。
此致
xx市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
二0xx年十一月十七日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇3
尊敬的_____勞動(dòng)部門領(lǐng)導(dǎo)：
我原是________，姓名：___，男，__歲，__族，電話：______。
我于20xx年8月份被xx市“xxx物業(yè)服務(wù)有限責(zé)任公司”（以下簡(jiǎn)稱用人單位）招聘為保安，并連續(xù)工作至今已有7年的工齡。但期間用人單位既不與我依法訂立書面勞動(dòng)合同，也不依法幫我繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)；7年來國(guó)家規(guī)定的節(jié)假日和法定休息日照常上班無一休息，但用人單位從未依法發(fā)過一分一厘的加班工資；而且用人單位每月要我們上班15天，而每班長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，每月上班時(shí)間合計(jì)高達(dá)360小時(shí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了《勞動(dòng)法》第三十六條規(guī)定的上班工作時(shí)間，對(duì)此用人單位也從未發(fā)過一份一厘的延時(shí)加班費(fèi)。但事至今年6月3日，用人單位的辦公室人員到我上班地點(diǎn)（白馬苑）值班室，口頭對(duì)我：我們正式告知你，公司要減員，你年紀(jì)大了，這個(gè)月上完30號(hào)或者上到10號(hào)發(fā)工資就不要來上班了，你被減員了。為此，根據(jù)我與用人單位已存續(xù)了7年勞動(dòng)關(guān)系的事實(shí)，通過學(xué)習(xí)相關(guān)法律并咨詢了律師，我認(rèn)為用人單位已屬于違法用工和違法裁減勞動(dòng)者，所以，
依照《勞動(dòng)合同法》第七十七條之規(guī)定，特向勞動(dòng)部門領(lǐng)導(dǎo)提起勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)。
首先，依照《勞動(dòng)合同法》第十條“建立勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)當(dāng)訂立書面勞動(dòng)合同”。但作為主動(dòng)方的用人單位不與我（勞動(dòng)者）訂立書面勞動(dòng)合同，7年來致使我諸多合法權(quán)益受到了嚴(yán)重?fù)p害，所以，再依照《勞動(dòng)合同法》第十四條最后一款“用人單位自用工之日起，滿一年不與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，視為用人單位與勞動(dòng)者已訂立無固定期限勞動(dòng)合同”。據(jù)此我具體訴求如下：
一、請(qǐng)求勞動(dòng)部門責(zé)令用人單位賠償我已補(bǔ)繳的從20xx年至20xx年共六年的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。此以20xx年4月16日《春城晚報(bào)》載有的“云南省人力資源和社會(huì)保障廳明確：個(gè)人補(bǔ)繳的社保費(fèi)，用人單位應(yīng)予賠償”來作為賠償?shù)恼咭罁?jù)；而且，再根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第十四條最后一款中的“視為用人單位與勞動(dòng)者已訂立無固定期限勞動(dòng)合同”的法律規(guī)定，用人單位也理應(yīng)按“已訂立無固定期限勞動(dòng)合同”而嚴(yán)格依照《勞動(dòng)合同法》第十七條中的第（七）項(xiàng)法律規(guī)定為勞動(dòng)者購(gòu)買“社會(huì)保險(xiǎn)”。所以，無論根據(jù)現(xiàn)行政策或法律，用人單位都應(yīng)當(dāng)對(duì)我給予賠償，因而請(qǐng)求勞動(dòng)部門對(duì)我的主張給予支持，并幫助按比例計(jì)算后責(zé)令用人單位賠償給我應(yīng)由單位繳納的6年的份額。特提交我補(bǔ)繳社保的6張證據(jù)。
二、由于用人單位違反《勞動(dòng)合同法》第十條“建立勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)當(dāng)訂立書面勞動(dòng)合同”的規(guī)定，且無視《勞動(dòng)合同法》第十四條最后一款中的“視為用人單位與勞動(dòng)者已訂立無固定期限勞動(dòng)合同”的規(guī)定，從而也違反了《勞動(dòng)合同法》第四十一條中有關(guān)裁減人員的法規(guī)并單方將我解除、裁員，終止存續(xù)了7年的事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。所以依照《勞動(dòng)合同法》第八十七條之規(guī)定，請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法裁定用人單位補(bǔ)償我工作了7年但只作6年計(jì)算的每年1個(gè)月的工資，即：6×1870×2=22440元。此項(xiàng)賠付以我上班工作數(shù)月后才于20xx年11月5日簽字的《協(xié)議書》及20xx年7月1日的《證明》和20xx年1月1日簽字的《物業(yè)員工崗位責(zé)任書》中的第五條第8項(xiàng)、及20xx年11月至20xx年5月份用人單位的工資表來證實(shí)我的工齡年限并再以其中的“應(yīng)發(fā)工資”之?dāng)?shù)據(jù)來作為計(jì)算證據(jù)。
三、依照《勞動(dòng)合同法》第八十二條的法律規(guī)定，請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法裁定用人單位賠付我11個(gè)月的工資。月工資收入按我提供的工資表中的“應(yīng)發(fā)工資”計(jì)算，即11×1870=20570元。此項(xiàng)以《勞動(dòng)合同法》第八十二條第二款的
“用人單位違反本法規(guī)定不與勞動(dòng)者訂立無固定期限勞動(dòng)合同的，自應(yīng)當(dāng)訂立無固定期限勞動(dòng)合同之日起向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資”作為用人單位應(yīng)當(dāng)賠付給我的法律根據(jù)。
四、《勞動(dòng)法》第三十六條規(guī)定“國(guó)家實(shí)行勞動(dòng)者每日工作時(shí)間不得超過8小時(shí)，平均每周工作時(shí)間不超過44小時(shí)的工時(shí)制度”。但我所在的用人單位每月要我們上班360小時(shí)，卻從未發(fā)過一分一厘的延時(shí)加班費(fèi)。按照每月4.5周、每周工作44小時(shí)計(jì)算，則合法的工作時(shí)間每月約為4.5×44=198小時(shí)，如此我們每月被延時(shí)上班的時(shí)間高達(dá)：360-198=162小時(shí)，每年則為：12×162=1944小時(shí)。我近7年的工齡僅按6年計(jì)算，則6×1944=11664小時(shí)。對(duì)此被延時(shí)且我已付出了上班勞動(dòng)時(shí)間及汗水的事實(shí)，請(qǐng)求勞動(dòng)部門依照《勞動(dòng)法》第四十四條第（一）項(xiàng)和《勞動(dòng)合同法》第八十五條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)令用人單位對(duì)我給予合理賠付。此項(xiàng)上班24小時(shí)又輪空24小時(shí)的延時(shí)上班工作時(shí)間，以“20xx年11月（白馬苑）值班考勤表（8：30——8：30）”和20xx年4月22日用人單位的《通知》及20xx年6月9日、10日的《白馬苑小區(qū)秩序維護(hù)員工作記錄》作為證據(jù)。而且沒有休息天、沒有節(jié)假日和不能請(qǐng)假的該用人單位的上班制度，自始至今都是如此。請(qǐng)求向一線保安人員調(diào)查核實(shí)。
五、《勞動(dòng)法》第三十八條規(guī)定：“用人單位應(yīng)當(dāng)保證勞動(dòng)者每周至少休息1日”。但是在實(shí)際的上班工作中，自起始以來用人單位不僅不給我們休息，就連請(qǐng)假都不準(zhǔn)，所以，依據(jù)20xx年9月9日《春城晚報(bào)》刊載的工資計(jì)算方法：〈一〉日工資=月工資收入÷21.75；〈二〉休息日加班工資=月工資收入÷21.75×200%；〈三〉法定假日加班工資=月工資收入÷21.75×300%。如此，按每年有52個(gè)周、每周依法休息1天、且我近7年工齡只按6年計(jì)算。即6×52=312天，而我的日工資按計(jì)算方法每日=85.97元。為此，請(qǐng)求勞動(dòng)部門依照《勞動(dòng)法》第四十四條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)令用人單位對(duì)我應(yīng)該依法得到休息但又沒有安排休息并照常上班的累計(jì)312天的休息日給予合理賠付。
六、依照《勞動(dòng)法》第四十條的規(guī)定，再結(jié)合我近7年來從沒有被用人單位安排休息、休假過一天的事實(shí)。而現(xiàn)行的國(guó)家法定休假日每年為11天，且也只按6年工齡和日工資85.97元計(jì)算，即6×11=66天。這66天的法定休假日，無一不被用人單位安排為照常上班，但又不發(fā)一分一厘的假日加班工資，故請(qǐng)求勞動(dòng)部門依據(jù)《勞動(dòng)法》第四十四條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)令用人單位對(duì)我給予合理賠付。關(guān)于節(jié)
假日照常上班的情況，我再提供兩份證據(jù)。即20xx年10月31日和20xx年5月10日用人單位的兩份《通知》，因其中的某一“時(shí)間”恰恰記載了五一節(jié)和國(guó)慶節(jié)依然上班的事實(shí)。而五一節(jié)當(dāng)天我也同該得獎(jiǎng)的兩人一同上班，請(qǐng)求查實(shí)。
最后，中國(guó)社會(huì)正趨向老齡化，各級(jí)政府都在關(guān)注和關(guān)心老年人。然而當(dāng)我步入老齡階段且離退休尚有5年之際，用人單位卻以我年紀(jì)大了而借口“減員”一句話就將我辭退，使我再次失業(yè)。過去失業(yè)我尚年輕，還可另謀職業(yè)維持生活，而此次失業(yè)不同以往，再謀職業(yè)希望渺茫生計(jì)難求。思來想去，唯有以法律來維護(hù)自己的合法權(quán)利，故特寫此《勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書》，懇請(qǐng)勞動(dòng)部門及領(lǐng)導(dǎo)給予據(jù)實(shí)依法的公證仲裁，維護(hù)我的合法權(quán)益。謝謝！
勞動(dòng)部門
申請(qǐng)人：
20xx年X月X日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇4
申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，19xxx年xx月xx日生，身份證號(hào)碼：3xxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxxx，電話：xxxxxx。
被申請(qǐng)人：xxxxxx，住址：xxxxxx，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：xxxxxx。法定代表人：xxx。組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxx。電話：xxxxxx
仲裁請(qǐng)求
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人20xx年10、11、12月，年1、2、3月的雙倍工資30702.28元。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班工資11371.5元。月平均工資5850.13元，日工資為5850.13/21.75=268.97元。
20xx年11月加班6天，268.97*1.5*6=2420.73元。
年1月加班6.5天，268.97*1.5*6.5=2622.46元。
年2月加班6.5天，其中5.5天為春節(jié)假日，按三倍計(jì)算，為268.97*3*5.5=4438.01。1天為普通休息日，268.97*1.5*1=403.46，計(jì)4841.47元。
20xx年12月，年3月按加班6天計(jì)算，268.97*1.5*6*2=4841.46元。
加班費(fèi)總計(jì)為14726.12元。
3、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5850.13元。以上總計(jì)：51278.53元。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人自20xx年10月16日起在被申請(qǐng)人處工作，后迫于單位領(lǐng)導(dǎo)的壓力，申請(qǐng)人被迫于年3月底從被申請(qǐng)人處離職。
被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，沒有繳納社會(huì)保險(xiǎn)，且拖欠申請(qǐng)人的加班費(fèi)，每月只休1-2天，過春節(jié)只休了1.5天。從沒支付過加班費(fèi)。因此應(yīng)當(dāng)支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作了5.5個(gè)月，應(yīng)當(dāng)計(jì)1個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5850.13元。
為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)求仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。
此致
申請(qǐng)人：
年xx月xx日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇5
勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為________年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)賠償金，合計(jì)人民幣元。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付因未簽訂書面勞動(dòng)合同的.雙倍工資差額合計(jì)人民幣元。
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付________年____月____日至________年____月____日的加班費(fèi)合計(jì)人民幣元。事實(shí)與理由：________年____月____日申請(qǐng)人應(yīng)聘到________有限公司，職位為_____，月基本工資為_______元，入職后被申請(qǐng)人以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為申請(qǐng)人購(gòu)買職工基本社保。________年____月____日被申請(qǐng)人以申請(qǐng)人不能勝任工作崗位為由，在未經(jīng)培訓(xùn)也未經(jīng)調(diào)崗的情況下直接通知申請(qǐng)人被辭退了，并要求次日不用來上班了。
1、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資表準(zhǔn)版倍的工資，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)獲得________元的雙倍工資差額賠償。
2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規(guī)定，被申請(qǐng)人違法解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)當(dāng)支付經(jīng)濟(jì)賠償金________元。
3、自________年____月____日至________年____月____日，申請(qǐng)人一直每周工作6天，每天工作達(dá)10小時(shí)，被申請(qǐng)人均未支付加班費(fèi)，實(shí)際延長(zhǎng)加班時(shí)長(zhǎng)合計(jì)________小時(shí)，休息日加班合計(jì)________天，因此應(yīng)支付加班費(fèi)合計(jì)________元。為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申請(qǐng)人的主張。此致__________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_____________
________年____月____日風(fēng)險(xiǎn)提示：
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇6
申請(qǐng)人：張xx，男，19xx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號(hào)，身份證號(hào)碼：xxx。
代理人：姚xx 北京xx（xx）律師事務(wù)所律師
被申請(qǐng)人：xxxx機(jī)械有限公司，住所地：xx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)XX號(hào)，電話：xxxxxxxxxxxxx
聯(lián)系人：劉xx聯(lián)系電話：1370731xxx
法定代表人：羅xx 職務(wù)：總經(jīng)理
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資 30234元（自20xx年9月至20xx年3月止）。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3xxx 元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)9826元。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自20xx年9月至20xx年3月的社會(huì)保險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
20xx年9月，申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請(qǐng)人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人的負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請(qǐng)人工作期間，被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn)，20xx年2月，申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位，此后，被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù)，被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人拖欠工資。
綜上，被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)予支持！
此致
xx縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張XX
二0xx年三月十九日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇7
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)：
我與勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，經(jīng)北京市區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解，雙方就勞動(dòng)爭(zhēng)議已達(dá)成調(diào)解協(xié)議（或已達(dá)成和解協(xié)議）�，F(xiàn)本人向貴委員會(huì)提出撤訴申請(qǐng)，請(qǐng)貴委員會(huì)依法予以準(zhǔn)許�！�
申請(qǐng)人：XXX
20xx年X月X日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇8
事實(shí)和理由：（寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù) 情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議）
申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）
被申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）
請(qǐng)求事項(xiàng)：（寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的）
事實(shí)和理由：（寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議）
此致
XXXX仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）
XXXX年XX月XX日
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