工傷賠償仲裁申請書實(shí)例

工傷賠償仲裁申請書實(shí)例

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　　工傷賠償仲裁申請書實(shí)例1

　　申請人***，男，***年***月***日出生，漢族，戶籍所在地：***。

　　被申請人***公司，住所: ***村，聯(lián)系電話：***。

　　法定代表人：***，職務(wù)：經(jīng)理。

　　仲裁請求

　　一、請求依法解除申請人與被申請人間的'勞動關(guān)系。

　　二、請求被申請人依法賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷待遇***元。

　　事實(shí)與理由

　　***年***月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經(jīng)貴委***號裁定書確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。***年***月***日***點(diǎn)左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在***住院***天，花費(fèi)醫(yī)療***元，全部由申請人自己支付，經(jīng)***號認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定為工傷。***委員會***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書確認(rèn)申請人勞動功能障礙程度為***級。請求依法支持申請人的申請，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。

　　此致

　　***仲裁委員會

　　申請人：***

　　***年***月***日

　　工傷賠償仲裁申請書實(shí)例2

　　申請人：李XX，男，漢族，年月日生，住址：XXX，聯(lián)系電話：XXX。

　　被申請人：四川XXX機(jī)械設(shè)備租賃有限公司，法定代表人：XXXX，地址：XXX，聯(lián)系電話：XXX。

　　申請事項(xiàng)：

　　一、裁決被申請人支付申請人工傷賠償款95564元(醫(yī)療費(fèi)5356元、傷者住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)210元、生活護(hù)理費(fèi)560元、工傷期間的工資19113元、交通食宿費(fèi)1515元、鑒定費(fèi)1000元、一次性傷殘補(bǔ)助金24850元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43070元);

　　二、裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7100元;

　　三、裁決被申請人支付申請人年終獎1200元;

　　四、裁決被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人從xxx年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。xxx年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請人的'合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵犯。

　　綜上，申請人為維護(hù)自身的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關(guān)規(guī)定，特訴至貴委，請依法裁決。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

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