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改名申請書(精選24篇)
隨著社會在進步,我們都會用到申請書,申請書不同于其他書信,是一種專用書信。什么樣的申請書才是合理的呢?下面是小編為大家收集的改名申請書,僅供參考,大家一起來看看吧。
改名申請書 篇1
xx市xx區(qū)公安局:
我兒xx,出生于20xx年10月13日下午,現(xiàn)已五歲多了,系學(xué)齡前兒童。家住xxxx,本人在xx鎮(zhèn)中學(xué)工作,妻子務(wù)工務(wù)農(nóng)。
兒子出生時本人給他取名xx,但在出生后至今的五年多時間里,帶來了諸多不便,因為很少在日常交際和書面語中出現(xiàn),為人們所不熟悉之生僻字,筆劃筆形多,書寫也不方便,屢次在就醫(yī)入托簽名銀行記帳等等,為人們所誤讀誤寫,不熟悉該字的人見到這個生僻難寫字時,總要打聽讀什么音、是什么意思。這些情形都帶來了極大的不便,引來諸多的煩惱。
正因為名難認難寫易誤讀,現(xiàn)決定將”xx”更名為”xx”,通俗易寫,一目了然,響亮動聽,涵意深刻,我和我的家人寄希望于兒子在健康成長的氛圍中,能有堅強的意志,堅定的信念入學(xué)即始就能一步一步打下堅實基礎(chǔ),成長為響當當?shù)男乱淮鷪詮妶远ㄐ湍凶訚h。
以上所訴,本人申請將”xx”更名為”xx”,以方便進入小學(xué)就讀后,為xx的入學(xué)第一步開個好頭。謝謝合作。
此致
敬禮
申請人:xxx
xxx年x月xx日
改名申請書 篇2
xx市xx區(qū)公安局:
本人現(xiàn)用名xxx,(性別)xx,(民族)xx,(身份證號碼)xxxxxxxx,(戶籍住址)xxxxxxxx。申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有任何違法、犯罪行為,也沒有任何不良的社會記錄。只因(在日常的生活、工作中,經(jīng)常遇到重名的情況,給正常的生活、工作帶來許多不便)←[這里填寫你更名的理由],根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規(guī)定,特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名(現(xiàn)在的名字)更改為(你想改的名字),望同意為切!
申請人:xxx
xxxx年x月xx日
改名申請書 篇3
xx市xx區(qū)公安局:
本 人現(xiàn)用名xxx,男,漢族,xxx年x月xx日生于xx市xxxx醫(yī)院。xxx是我原名,自出生時起一直沿用至今,申請人現(xiàn)在所有的身份證明文件、學(xué)歷 證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字,申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進行過任何違法、犯罪行為,也沒有任何不良的社會記錄。
只因在日常的生活、工 作中,經(jīng)常遇到重名的情況,給正常的生活、工作帶來許多不便,所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八 條的規(guī)定,特向貴局提請將我的現(xiàn)用名xxx更改為xxx,望同意為切!
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
改名申請書 篇4
XXX派出所:
本人女兒現(xiàn)用名xxx,女,漢族,20xx年5月6日出生于XX市婦幼保健院婦產(chǎn)科(附《出生證》XX婦幼產(chǎn)2892號影印件)。現(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為xxx的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定:未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關(guān)申請變更登記,所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。
改名理由:由于當時起名草率,用字簡單,沒有注意到與姑母的名字xxx讀音接近(“xx”與“xx”相同、“xx”與“xx”音接近),以至于在后來的生活中帶來了不便,特別是在親戚聚會時,大家紛紛指責我對長輩不尊敬,所以為了避免亂輩份而產(chǎn)生的誤解,今特此提出書面申請。我清楚地知道,這一個人行為會給貴所帶來額外的工作,甚至影響到其他公民更為急迫的需求,但望貴所應(yīng)該充分理解一個公民的意愿為感!此申請。
申請人:xxx
父親:xxx
母親:xxx
xxxx年xx月xx日
改名申請書 篇5
xx市xx區(qū)公安局:
您好!
本人現(xiàn)用名xxx,男,漢族,20xx年x月xx日生于xx市xxxx醫(yī)院。xxx是本人原名,自出生時起一直沿用至今,申請人現(xiàn)在所有的身份證明文件、學(xué)歷證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字,申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進行過任何違法、犯罪行為,也沒有任何不良的社會記錄。
只因在日常的生活、工作中,經(jīng)常遇到重名的情況,給正常的生活、工作帶來許多不便,所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規(guī)定,特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名xxx更改為xxx,望同意為切!
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇6
xx市公安局領(lǐng)導(dǎo):
本人現(xiàn)用名“xxx”,女,漢族,x年x月x日出生于,自出生一直使用至今,改名申請報告。本人現(xiàn)在所有的信息資料包括身份證明文件、學(xué)歷證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字。本人在使用現(xiàn)用名期間,沒有進行過任何違法、犯罪行為,也沒有任何不良的社會記錄。由于當時起名草率,沒有注意到現(xiàn)用名中,文字文義粗俗不雅,甚至帶有侮辱性質(zhì),經(jīng)常使人產(chǎn)生誤解。為此,我在日常的學(xué)習(xí)生活中長期承受巨大的壓力及精神折磨。此名不僅嚴重妨礙本人的社交活動,同時也給以后的生活帶來很大不便。特此,本人申請更換現(xiàn)用名。
根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第2條規(guī)定:十八周歲以上的人需要變更姓名的時候,由本人向戶口登記機關(guān)申請變更登記,特此向貴所提出書面申請:將本人現(xiàn)用名“xxx”改為“xxx”,希望貴所能夠體會本人的迫切心情,同意為盼!
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇7
x市x區(qū)公安局:
本人現(xiàn)用名xx,男,漢族,xx年x月x日生于x市xx醫(yī)院。xx是本人原名,自出生時起一直沿用至今,申請人現(xiàn)在所有的身份證明文件、學(xué)歷證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字,申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進行過任何違法、犯罪行為,也沒有任何不良的社會記錄。
只因在日常的生活、工作中,經(jīng)常遇到重名的情況,給正常的生活、工作帶來許多不便,所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規(guī)定,特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名xx更改為xx,望同意為切!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇8
尊敬的xxx領(lǐng)導(dǎo):
您好!
本人xx(男,x年x月x日出生,身份證號碼:xxxxx)于xx年就讀xx學(xué)院,并改名為xx,此刻已是大三的學(xué)生,正面臨著畢業(yè)與就業(yè)。
經(jīng)學(xué)院安排所有的用人單位將在本學(xué)期內(nèi)來校招聘,由于本人在學(xué)院的注冊信息、成績信息、就業(yè)信息等都是以“xxx”的名字出現(xiàn),所以身份證信息與學(xué)院信息不一致,將導(dǎo)致本人無法參加招聘會,這也關(guān)系到本人的前途。所以不得不申請改名為xxx,望各級領(lǐng)導(dǎo)批準。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年x月xx日
改名申請書 篇9
xxxx公安局:
本人現(xiàn)用名,男,漢族,xxxx年x月xx日出生,身份證號xxxxxxxxxxxx。申請人現(xiàn)在所用的身份證明文件、銀行賬號、房產(chǎn)登記證明等均使用這一名字。申請人在使用現(xiàn)用名期間,沒有進行過任何違法犯罪活動,也沒有任何不良的社會記錄。
但是由于入學(xué)建檔時校方誤將“x”錄入為“x”,致使本人大專學(xué)歷證書名字與現(xiàn)用名不統(tǒng)一,依照現(xiàn)用名在國家學(xué)歷查詢網(wǎng)站上無法查詢到本人的學(xué)籍學(xué)歷信息。這給本人生活、就業(yè)、繼續(xù)深造及參加各類考試都帶來諸多不便。
所以,根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條規(guī)定,特向貴局提請將本人現(xiàn)用名xxxx更改為xxxx。本人承諾改名所引起的民事和法律責任均由自己承擔,望同意為切!
本人知道這樣會給貴局帶來額外工作,對此本人深表歉意。但是由于事關(guān)本人學(xué)歷是否被認可的問題,這直接關(guān)系到本人的生活、就業(yè)甚至人生歷程的好壞,所以不得不麻煩貴局,望貴局理解,謝謝!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇10
xxxx派出所:
本人女兒居民戶口簿上的名字是xxx,20xx年xx月xx日生。由于當時起名草率,沒有考慮到重名現(xiàn)象,給生活帶來很多不便。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定:未滿18周歲的人需要變更姓名的時候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關(guān)申請變更登記,F(xiàn)在,我正式以文本形式向貴所提交更改我女兒姓名為X的申請。
請貴所給予辦理,以此為盼!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇11
xx派出所:
本人現(xiàn)居住于xx,我兒子出生證明上的名字是x,男,漢族,xxxx生,身份證號:xxxxxxxx現(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改我兒子姓名為x的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定:未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關(guān)申請變更登記,所以我現(xiàn)為兒子提出書面申請。改名理由:由于當時起名草率,重名率太高,為方便以后的升學(xué)和就業(yè),現(xiàn)特提出書面改名申請。我知道,這樣會給貴所帶來額外的工作,但還是肯請貴所予以批準我為兒子的改名申請為謝!
特此申請
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇12
xx派出所:
根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條第1條規(guī)定:未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關(guān)申請變更登記。
現(xiàn)有我兒黃xx,男,漢族,20xx年7月5日出生于xxxx市婦幼保健院(附《出生醫(yī)學(xué)證明》,編號:M復(fù)印件)。由于當時起名草率,遇到附近有重名的情況,容易引起混淆,給正常的生活、入學(xué)帶來許多不便,現(xiàn)正式以書面形式提出更改我兒子姓名為黃xx,望予變更登記。特此申請。
申請人:
父親:(身份證號:xxxxxxxxxxx)
母親:(身份證號:xxxxxxxxxxx)
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇13
xx派出所:
您好!
本人的女兒現(xiàn)用名xx,女,漢族,20xx年5月6日出生于xx市婦幼保健院婦產(chǎn)科,F(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為xx的申請。
根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》中的第十八條的第1條規(guī)定:未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關(guān)申請變更登記,所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。
改名理由:由于當時起名草率,用字簡單,沒有注意到與姑母的名字讀音接近(“純”與“春”相同、“玲”與“婷”音接近),以至于在后來的生活中帶來了不便,特別是在親戚聚會時,大家紛紛指責我對長輩不尊敬,所以為了避免亂輩份而產(chǎn)生的誤解,今特此提出書面申請。
我清楚地知道,我一個人行為會給貴所帶來額外的工作,甚至影響到其他公民更為急迫的需求,但望貴所應(yīng)該充分理解一個公民的意愿為感!
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇14
公安局分局、派出所戶籍科:
本人兒子戶籍地址xxx區(qū)號,現(xiàn)用名,男,族,20xx年xx月xx日出生于xx市醫(yī)院婦產(chǎn)科(附《出生證》復(fù)印件)。由于出生時剖腹產(chǎn),大人和孩子在生產(chǎn)后身體一直出現(xiàn)問題,根本沒時間去考慮孩子的名字問題,臨近申報姓名的最后階段匆匆去辦理了登記,沒有慎重考慮,我們做家長的和家中老人都覺得十分不妥。思前想后,最終決定為孩子提出改名申請。
現(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改后的姓名為的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》相關(guān)規(guī)定:未滿十八周歲需要變更姓名的時候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關(guān)申請變更登記。我兒子今年2周歲,無法自行申請,所以我作為孩子的監(jiān)護人,現(xiàn)提出書面申請,望同意為切!
謝謝!
申請人:xxx
父親:xxx
母親:xxx
日期:20xx年xx月xx日
改名申請書 篇15
xxx派出所:
本人女兒居民戶口簿上的名字是xxx,女,漢族,20xx年1月19日生,身份證號xxxxx。
現(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為xxx的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定:未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關(guān)申請變更登記,所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。改名理由:由于當時起名草率,沒有考慮到重名現(xiàn)象。
辦理戶口登記時用的是xxx,到現(xiàn)在一直沒有在任何場合使用過,現(xiàn)在上幼兒園了,考慮到將來要上小學(xué)辦學(xué)籍,如果還使用xxx這個名字會出現(xiàn)重名現(xiàn)象,現(xiàn)特向貴所提出書面改名申請。
請貴所給予辦理,在此感謝!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇16
XXX派出所:
我叫xxx,男,出生于xxxx年04月07日,住址:xx省xx市x區(qū)xxx 16號,身份證號:xxxxxxxxxxxxxxx,本人兒子居民戶口薄上的名字叫xxx,出生于xxxx年03月08日,身份證號61xxxxxxxxxxxxxxxx,現(xiàn)在正式已文字形式向貴所提出將我兒子xxx改名為xxx的書面申請,改名理由:由于當時起名草率,用字簡單,辦理戶口登記用名一直沒有使用,現(xiàn)特提出書面改名申請。我知道這樣會給貴所帶來額外的工作,但還是肯請貴所予以批準我兒子的改名申請為謝!
特此申請!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇17
xxx派出所:
本人現(xiàn)居住于xx,女兒居民戶口簿上的名字是xx,女,漢族,xxxxx生,身份證號:xxxxxxxxxxxx現(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為xxxx的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》中第十八條的第1條規(guī)定未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關(guān)申請變更登記,所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。
改名理由:由于當時起名草率,導(dǎo)致重名率太高,為方便以后孩子日后的升學(xué)和就業(yè),現(xiàn)特提出書面改名申請。我知道,這樣會給貴所帶來一些額外的工作,但還是肯請貴所予以批準我為女兒的改名申請為謝!
特此申請!
申請人:
父親xxx
母親xxx
女兒xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇18
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):
您好!本人現(xiàn)用名xx,女,漢族,年月日出生,身份證號碼:,申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進行過任何違法、犯罪行為,也沒有任何不良的社會記錄,我清楚地知道,這申請會給貴所帶來額外的工作,甚至影響到其他公民更為急迫的需求,對此我表示歉意。改名陳述理由如下:因在日常的生活、工作中,現(xiàn)用名太過于庸俗,以至于我都不愿告訴別人我的真名。現(xiàn)在,因長期錯誤使用,原有名字反而遺忘者,身邊的朋友也都是習(xí)慣叫我xx。原用名也經(jīng)常會遇到重名的情況,給正常的生活、工作帶來許多不便,為了在今后的人生旅途中減少不必要的麻煩,所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規(guī)定,特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名董xx更改為董xx,且依姓名條例第七條第一項第六款命名文字字義粗俗不雅或有特殊原因申請改名以二次為限!現(xiàn)二代身份證已經(jīng)丟失,特借此補辦身份證的機會改名,申請改名為xx,望重新開始新的人生。本人承諾改名后引起的民事和法律責任均由自己承擔。但愿貴所應(yīng)該充分理解一個公民的改名意愿!謹請領(lǐng)導(dǎo)批準為盼,本人深表感謝!
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇19
市區(qū)公安局:
本人現(xiàn)用名xxx,男,漢族,20xx年xx月xx日生于市醫(yī)院。是本人原名,自出生時起一直沿用至今,申請人現(xiàn)在所有的身份證明文件、學(xué)歷證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字,申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進行過什么違法、犯罪行為,也沒有什么不良的社會記錄。
工作中,經(jīng)常遇到重名的情況,給正常的生活、工作帶來許多不便,所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規(guī)定,特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名更改為,望同意為切!
申請人:xxx
法定監(jiān)護人:xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇20
xxx派出所:
本人現(xiàn)用名xxx,女,漢族,XX年02月05日出生,出生于xxxx,身份證號:XXXXXX。xxx是本人原名,自出生時起一直沿用至今,申請人現(xiàn)在所有的身份證明文件、學(xué)歷證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字,申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進行過什么違法、犯罪行為,也沒有什么不良的'社會記錄。只因在日常的生活、工作中,經(jīng)常遇到重名的情況,給正常的生活、工作帶來許多不便。
根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條,由需要更改名字的本人向戶口所在地派出所提出申請,并把需要改名的理由寫充分,到當?shù)嘏沙鏊鶓艏肄k理,戶口登記機關(guān)認為有必要的時候,可以向申請人索取有關(guān)變更或者更正的證明。十八周歲以下的人需要變更姓名的時候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關(guān)申請變更登記;如果是十八周歲以上,由本人向戶口登記機關(guān)申請變更登記!睹穹ㄍ▌t》第99條規(guī)定,公民享有姓名權(quán),有權(quán)決定、使用和依照規(guī)定改變自己的姓名,禁止他人干涉、盜用、假冒。
《戶口登記條例》第18條,公民變更姓名,依照下列規(guī)定辦理:18周歲以上公民需要變更姓名時,由本人向戶口登記機關(guān)申請變更登記。公民的姓名權(quán)受到侵害了,有權(quán)要求停止侵害,恢復(fù)名譽,消除影響,賠禮道歉。在認真學(xué)習(xí)和研究了姓名權(quán)的有關(guān)法律規(guī)定后,所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、,現(xiàn)特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名xxx更改為:xxx,請予以更改望同意為!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇21
xx市xx區(qū)公安局:
本 人現(xiàn)用名xxx,男,漢族,xxx年x月xx日生于xx市xxxx醫(yī)院。xxx是我原名,自出生時起一直沿用至今,申請人現(xiàn)在所有的身份證明文件、學(xué)歷 證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字,申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進行過任何違法、犯罪行為,也沒有任何不良的社會記錄。
只因在日常的生活、工 作中,經(jīng)常遇到重名的情況,給正常的生活、工作帶來許多不便,所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八 條的規(guī)定,特向貴局提請將我的現(xiàn)用名xxx更改為xxx,望同意為切!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇22
尊敬的xx鎮(zhèn)派出所領(lǐng)導(dǎo):
本人女兒現(xiàn)用名xx,女,苗族,xx年xx月xx日出生,住xx省xx縣xx鎮(zhèn)派出所xx居委xx路xx號,F(xiàn)在,我正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為xx的申請。改名理由:由于當時起名草率,用字簡單,為便于孩子今后的學(xué)習(xí)﹑生活與工作,今特此提出書面申請改名。我清楚地知道,這樣會給貴所帶來額外的工作和負擔,甚至影響到其他公民更為急迫的需求,但望貴所充分理解幫助為謝!
此致!
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇23
尊敬的xx派出所各位領(lǐng)導(dǎo):
我的名字叫做xxx,由于老戶口本換新戶口本,我的名字就被誤寫為xxx,與我的學(xué)籍等資料不符,現(xiàn)給我的生活和學(xué)習(xí)帶來了許多不便。為了在今后的人生旅途中減少不必要的麻煩,特申請將原誤名xxx改為xxx。謹請領(lǐng)導(dǎo)批準,本人深表感謝!
申請人:xxx
20xx年xx月xx
改名申請書 篇24
xxx公安局:
本人兒子居民戶口簿上的名字是xxx,男,漢族,20xx年6月6日生,身份證號:xxx,F(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改我兒子姓名為xxx的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定:未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關(guān)申請變更登記,所以我現(xiàn)為兒子提出書面申請。
改名理由:由于當時起名草率,辦理戶口登記用名一直沒有使用。從上幼兒園到現(xiàn)在馬上要上小學(xué)三年級了,一直使用的是祝義淼這個名字,為保證我兒子學(xué)籍的延續(xù)性,方便以后的升學(xué)和就業(yè),現(xiàn)特提出書面改名申請。我知道,這樣會給貴所帶來額外的工作,但還是肯請貴所予以批準我為兒子的改名申請為謝!特此申請
此致
敬禮!
申請人:XXX
20XX年XX月XX日
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